盧振群 綜述 李 明，徐 紅 審校

隨著社會的進(jìn)步及醫(yī)學(xué)知識的普及，尤其是在乳腺癌發(fā)病率逐年上升的今天，現(xiàn)代女性維護(hù)乳房健康的意識越來越強(qiáng)烈。乳腺腫物是女性乳房疾病中最常見的表現(xiàn)之一。同時(shí)，乳腺彩超是診查乳腺疾病的最常用的技術(shù)之一，隨著超聲高頻探頭的應(yīng)用及儀器分辨率的提高，乳腺腫物的檢出率明顯提高［1］，同時(shí)也增加了女性患者對已發(fā)現(xiàn)乳腺病灶早期診斷、早期治療的要求。

現(xiàn)代微創(chuàng)外科提倡微創(chuàng)手術(shù)的理念，即以最小的侵襲或損傷達(dá)到最佳療效。真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)在國外最初是應(yīng)用于可疑惡性的乳腺病灶活檢，較其他微創(chuàng)活檢方式(針吸細(xì)胞學(xué)及空芯針活檢)具有取材組織量大，診斷準(zhǔn)確率高的優(yōu)勢，因其能完全切除部分乳腺病灶，又能同時(shí)達(dá)到多數(shù)女性患者的美容需求，已在臨床廣泛應(yīng)用于乳腺良性腫物的微創(chuàng)切除［2］，兼具診斷和治療的功用，同時(shí)在一定程度上提高了早期乳腺癌的檢出率，在一定意義上提高了乳腺腫瘤的診療水平，已被廣大醫(yī)師所接受［3］。

真空微創(chuàng)系統(tǒng)可在不同影像技術(shù)引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位，醫(yī)生可根據(jù)患者乳腺的特征及病變類型來選擇最適宜方式引導(dǎo)，鑒于中國人乳腺癌發(fā)病年齡早，絕經(jīng)前患者比例高，乳腺相對致密［4］，超聲作為一種簡單、經(jīng)濟(jì)、無輻射的檢查手段在致密型乳腺占位性病變的早期發(fā)現(xiàn)及診斷方面具有一定優(yōu)勢。尤其是僅在超聲下可見但臨床觸診陰性的小腫塊，首選微創(chuàng)旋切術(shù)［5-7］。

1 真空微創(chuàng)旋切系統(tǒng)工作原理及相關(guān)介紹

真空微創(chuàng)旋切系統(tǒng)是Burbank等［8］在空芯針活檢術(shù)基礎(chǔ)上研制，主要由旋切刀、手柄、控制主機(jī)和真空抽吸泵等組成，其基本原理是在持續(xù)負(fù)壓抽吸的同時(shí)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)切割，由特殊的傳送裝置，在不退出外套針的情況下，通過內(nèi)套針的運(yùn)動(dòng)將切取的標(biāo)本運(yùn)出體外［9］，以獲得乳腺病灶的大量組織學(xué)樣本，是一種簡單、快捷、可靠的活檢方式。

臨床常見的真空微創(chuàng)旋切系統(tǒng)主要有3種:麥默通(Mammotome，MMT)［8］、萬可(Vacora)［10］和安珂(EnCor)［4］。其基本原理相同，MMT生產(chǎn)于1994年(美國強(qiáng)生公司)，為第一代微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，具有一次穿刺、重復(fù)切割、切除組織量大及可切取多個(gè)標(biāo)本的特點(diǎn)。Vacora于2001年生產(chǎn)(美國BARD公司)，較 MMT 更輕便［8］，損傷更小(活檢針較細(xì))，但同MMT一樣需要手動(dòng)操作取標(biāo)本，手術(shù)時(shí)間延長［11］。EnCor于2008年在我國應(yīng)用于臨床，為第二代微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，其主要特點(diǎn)在于:采用雙腔負(fù)壓，組織標(biāo)本經(jīng)負(fù)壓抽吸自動(dòng)輸送到收集盒內(nèi);可全自動(dòng)、全封閉、連續(xù)快速切割取樣;特有“半刀模式”，可根據(jù)病灶大小調(diào)整一次切割范圍，因此在使用上更加簡單、方便、高效［12］。國內(nèi)有學(xué)者對比研究了3種微創(chuàng)旋切術(shù)切除983處乳腺良性病灶的療效，結(jié)果顯示3種設(shè)備治療乳腺良性病變均可取得滿意的療效;EnCor系統(tǒng)和MMT系統(tǒng)完全切除率高，手術(shù)時(shí)間短，但出現(xiàn)血腫的概率較高;Vacora系統(tǒng)完全切除率相對較低，手術(shù)時(shí)間相對較長，但出現(xiàn)血腫的概率較低［11］。

2 超聲引導(dǎo)下乳腺腫物微創(chuàng)旋切術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢

目前對于乳腺病灶的活檢方式主要有:切除活檢及微創(chuàng)活檢(包括針吸細(xì)胞學(xué)、空芯針活檢、真空微創(chuàng)旋切活檢)?；顧z的可靠性取決于能否準(zhǔn)確獲得病變樣本，以及樣本是否有足夠的代表性供病理醫(yī)師做出正確的診斷。切除活檢的優(yōu)勢在于能夠獲取完整的病灶進(jìn)行病理診斷，而局限性在于對于觸診陰性的病灶，有時(shí)定位困難，造成正常組織的破壞，創(chuàng)傷大，同時(shí)造成刀痕，影響美觀［13］。2009年第三屆影像發(fā)現(xiàn)的乳腺癌國際共識會指出，乳腺微創(chuàng)活檢術(shù)是影像發(fā)現(xiàn)乳腺異常診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，乳腺切開活檢的應(yīng)用率應(yīng)控制在5～10%。

在眾多微創(chuàng)活檢技術(shù)手段中，真空輔助微創(chuàng)活檢具有無可比擬的優(yōu)勢［14］，主要?dú)w納為以下幾點(diǎn):(1)超聲引導(dǎo)下操作定位準(zhǔn)確，活檢成功率高，診斷的準(zhǔn)確性、特異性高［15］，尤其處理觸診陰性的乳腺病灶具有顯著優(yōu)勢［16］;(2)能完全切除超聲下所檢出的病灶，獲取充足可靠組織標(biāo)本(組織量為粗針穿刺的8～10倍)，除完成組織病理的分型及分級診斷外，對ER、PR、Her-2等免疫組織化學(xué)診斷的靈敏度和特異度也較高［17］，與常規(guī)切除活檢相比診斷準(zhǔn)確率無統(tǒng)計(jì)差異［15］;(3)極大地降低了針道種植幾率及組織學(xué)低估［18］，將切取的標(biāo)本在不接觸穿刺針道的安全前提下送出切口，減少了針道種植［5，19］，真空微創(chuàng)活檢與空芯針活檢相比，兩種取材方法的組織低估率分別為23.5%和34.2%，真空微創(chuàng)活檢占優(yōu)勢，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［14］;(4)簡單高效，一個(gè)切口處理多個(gè)象限多個(gè)病灶，手術(shù)用時(shí)短，痛苦?。?0］;(5)對乳腺組織的損傷小，無縫扎止血，恢復(fù)快，降低局部瘢痕增生及術(shù)后感染的幾率，對之后的體檢及影像檢查結(jié)果影響?。?1］;(6)切口小而隱蔽，多選擇乳暈邊緣或乳房邊緣皺襞處(對可疑惡性的病灶，切口選擇當(dāng)優(yōu)先考慮照顧二次手術(shù)切口)，術(shù)后無需縫合，瘢痕小且美觀，符合患者追求美觀的心理需求;(7)診斷、治療作用兼?zhèn)洌瑢τ诳梢蓯盒缘牟≡罨顧z能及時(shí)明確診斷，同時(shí)在一定程度上提高早期微小乳腺癌的檢出率，對于良性病灶可完全切除病灶，達(dá)到治療目的［22-24］，避免不必要的傳統(tǒng)手術(shù)。

3 超聲引導(dǎo)下乳腺腫物微創(chuàng)旋切術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證

2013年中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范中指出超聲影像引導(dǎo)下的乳腺活檢的適應(yīng)證:(1)超聲發(fā)現(xiàn)未捫及的可疑乳腺占位性病變，BIRADS≥4級;(2)部分3級病灶，如果患者要求或臨床其他考慮，也可考慮活檢;(3)可捫及乳腺腫塊且超聲提示相應(yīng)部分有乳腺內(nèi)占位性病變，需要行微創(chuàng)活檢或微創(chuàng)切除以明確診斷［25］。

隨著該項(xiàng)技術(shù)的逐漸發(fā)展和普及臨床逐漸廣泛應(yīng)用于良性病灶的切除，經(jīng)長期臨床隨訪，效果滿意［20-22］。對于考慮良性的可捫及的乳腺病灶，微創(chuàng)旋切的腫塊最大徑不超過3cm，因?yàn)槟[塊越大，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率越高;雖然也有文獻(xiàn)報(bào)道對于2.5～6.0 cm乳腺腫塊也可應(yīng)用真空微創(chuàng)旋切術(shù)切除［23］，但是對于較大腫塊，可能傳統(tǒng)手術(shù)仍然是最佳的治療方式，當(dāng)然這不是絕對的，臨床上可綜合考慮病人的需求、病變部位(包括與乳頭距離及深淺層次)、乳房大小等因素而決定較大腫物是否可采用微創(chuàng)旋切術(shù)。

真空微創(chuàng)旋切術(shù)的禁忌證:(1)有出血傾向、凝血機(jī)制障礙等造血系統(tǒng)疾病者;(2)月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期等;(3)有感染性疾病者;(4)合并心腦血管、肝臟、腎臟等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;(5)精神病患者;(6)疑為乳房血管瘤者;(7)乳房內(nèi)有假體者;(8)腫塊位于乳暈下方且患者將來有哺乳需求者［26］。對于臨床考慮良性的單發(fā)病灶及乳房內(nèi)假體與病灶相距較遠(yuǎn)的患者，微創(chuàng)旋切術(shù)屬于相對禁忌。

4 乳腺腫物微創(chuàng)旋切術(shù)在應(yīng)用中存在的問題

4.1 病灶殘留問題 限于特定的切割方式，真空微創(chuàng)旋切術(shù)與傳統(tǒng)切除手術(shù)相比最大的質(zhì)疑就是病灶殘留的問題。臨床觀察確實(shí)存在術(shù)區(qū)再發(fā)占位病變的現(xiàn)象［11］，雖不能完全排除腫瘤復(fù)發(fā)，但病灶殘留問題確實(shí)存在。理論上腫物越小，完全切除率越高，Carder等［27］觀察到，小于5 mm的病變局部完全切除率最高可以達(dá)到93%。而超聲影像病灶的完全切除并不代表病理病變的完全切除，李順榮等［28］對1578例接受微創(chuàng)治療且病理提示良性病灶患者的隨訪研究，指出術(shù)后的原位復(fù)發(fā)可能與病灶較大造成病理水平的存留有關(guān)。March等［29］研究表明，影像學(xué)證據(jù)均提示完全切除的手術(shù)標(biāo)本中，仍有60%存在病理殘留。陳宏亮等［30］對666例微創(chuàng)術(shù)后患者隨訪12個(gè)月，經(jīng)Logistic回歸分析得出腫塊直徑較大、術(shù)中活動(dòng)性出血以及腫塊靠近乳暈等因素與腫塊殘留或復(fù)發(fā)呈正相關(guān)。由此推測術(shù)后殘留的原因可能有:(1)術(shù)中活動(dòng)性出血形成局部血腫，會影響超聲的觀察，較大腫塊、多發(fā)性腫塊更容易造成術(shù)中活動(dòng)性出血;(2)較大病灶容易切割分散造成邊緣病灶殘留;(3)乳暈區(qū)域血供較豐富，且乳暈下方彩超顯示為暗區(qū)，不利于觀察。

目前應(yīng)對措施即在超聲明確腫物完全切除后，再額外切除腫塊周圍少部分腺體組織［31，32］，尤其對于直徑大于2 cm的腫塊［33］，確保腫塊完整切除，最大程度上避免殘留復(fù)發(fā)。國內(nèi)多家機(jī)構(gòu)對于微創(chuàng)旋切術(shù)治療乳腺良性腫物的報(bào)道中，腫物直徑0.5 cm～3.6 cm不等，術(shù)后隨訪時(shí)間3～34月，未見明顯局部復(fù)發(fā)，療效滿意［20，34，35］。因此只要掌握好適應(yīng)證，術(shù)中精細(xì)操作，對于乳腺良性病灶的完全切除是完全可行的。但如果活檢發(fā)現(xiàn)是惡性病變，隨后進(jìn)行的切除手術(shù)是目前認(rèn)為仍是必要的［36］。

4.2 假陰性和組織學(xué)低估 假陰性和組織學(xué)低估的主要原因?yàn)槿橄倌[瘤存在異質(zhì)性、取樣偏差、樣本量相對較少等，是各種微創(chuàng)活檢的共性問題。由于真空微創(chuàng)旋切術(shù)為超聲引導(dǎo)下操作定位準(zhǔn)確，可切除足量組織標(biāo)本用于病理診斷，極大地降低了發(fā)生以上問題的幾率。

4.3 癌細(xì)胞的針道播散及血行轉(zhuǎn)移 目前研究顯示，針道種植轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象確實(shí)存在，Hoorntje等［37］發(fā)現(xiàn)50%的病例中發(fā)現(xiàn)針道中有散播的腫瘤細(xì)胞;Diza等［38］曾報(bào)道352例空芯針或微創(chuàng)旋切活檢的乳腺癌病例術(shù)后標(biāo)本的病理檢查結(jié)果，32%的病例中發(fā)現(xiàn)針道中存在異位的腫瘤細(xì)胞。但保乳術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率、總生存率無明顯提高。其原因可能為:(1)機(jī)體的免疫防御功能作用;(2)手術(shù)常規(guī)切除針道;(3)保乳術(shù)后的局部放療等綜合治療作用。總之，經(jīng)真空微創(chuàng)旋切術(shù)確診乳腺惡性病灶擬行保乳手術(shù)者，常規(guī)切除針道，經(jīng)綜合治療，并不增加局部復(fù)發(fā)的幾率。

真空微創(chuàng)活檢的一個(gè)特點(diǎn)是病灶非完整切除，由于病灶是分割取出，理論上腫瘤細(xì)胞可存在于術(shù)區(qū)，但是否增加腫瘤血行播散的幾率尚存在爭議，目前研究認(rèn)為，該術(shù)式與常規(guī)手術(shù)類似，可能增加腫瘤細(xì)胞入血的可能性，但尚無增加血行轉(zhuǎn)移的報(bào)道。

4.4 多發(fā)腫物處理 真空微創(chuàng)旋切術(shù)在處理乳腺多發(fā)病灶方面要優(yōu)于切除活檢，但在臨床應(yīng)用方面仍存在以下問題:(1)多發(fā)病灶手術(shù)適應(yīng)證的界定多發(fā)病灶具有易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)［28］，是否超聲所檢出的病灶均需切除，一般建議有選擇的針對可疑腫瘤的病灶的逐個(gè)切除，避免廣泛地切除，破壞腺體，增加手術(shù)并發(fā)癥，尤其是對于乳暈區(qū)多發(fā)且有哺乳要求的年輕女性患者，應(yīng)尤為慎重，必要時(shí)可選擇手術(shù)聯(lián)合真空微創(chuàng)旋切術(shù)的術(shù)式［39］;(2)切口的選擇，一個(gè)穿刺點(diǎn)應(yīng)盡可能兼顧多個(gè)腫塊，同時(shí)考慮安全性、可操作性及美觀性;盡量避免貫穿乳暈下方的進(jìn)針操作，需要時(shí)可于同側(cè)乳房取兩個(gè)切口;(3)切除的順序，首先處理影像分級低者，盡可能的避免腫瘤細(xì)胞種植;若位于同一平面上，首先切除進(jìn)針口遠(yuǎn)端的腫物，避免近端出血影響超聲觀察，同時(shí)方便助手于對側(cè)壓迫;若在不同平面，當(dāng)先選擇直徑較小腫塊，方便及時(shí)壓迫止血，同時(shí)以免切除較大腫塊后，因局部組織破壞及出血的原因?qū)⑵溥z漏;(4)旋切刀的處理，由于早期乳腺癌的惡性征不明顯，無法完全避免針道轉(zhuǎn)移的問題，理論上講每處病灶應(yīng)單獨(dú)使用一把旋切刀，但旋切刀價(jià)格昂貴，會增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以一般建議切取一處標(biāo)本后使用大量蒸餾水沖洗刀身，盡可能減少脫落的腫瘤細(xì)胞，降低針道種植的風(fēng)險(xiǎn)。

4.5 手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的處理 真空微創(chuàng)旋切術(shù)的常見并發(fā)癥術(shù)后出血、局部血腫、皮下瘀斑、皮膚損傷、氣胸、切口感染等。隨著技術(shù)的成熟及經(jīng)驗(yàn)的累積，仔細(xì)操作一般可避免皮膚損傷、氣胸等并發(fā)癥;該手術(shù)切口屬Ⅰ類切口，僅3～5 mm，術(shù)后感染的幾率極小。不同于開放手術(shù)，真空微創(chuàng)旋切術(shù)的缺陷是無法直視下止血。術(shù)中出血和術(shù)后出血是該手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，國內(nèi)學(xué)者報(bào)道出血率可達(dá)54.9%［40，41］。雖然大多數(shù)出血，無需處置，可自行吸收，但個(gè)別患者可能需要進(jìn)行開放性手術(shù)止血，給患者造成較大的痛苦。避免出血的措施主要有:(1)超聲檢查較大血管位置，操作時(shí)盡量避開;(2)局部麻藥中加入腎上腺素及止血藥的應(yīng)用;(3)術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控，有活動(dòng)性出血，及時(shí)有效壓迫，術(shù)畢，吸凈殘腔積血;(4)持續(xù)可靠的壓迫大于24 h，視情況決定繼續(xù)加壓時(shí)間。

5 結(jié)語與展望

綜上所述，真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)帶來了乳腺微創(chuàng)外科的進(jìn)步，其配合高頻彩超提高了乳腺腫物的臨床診療水平，對于可疑惡性病灶的活檢具有其他活檢方式無可比擬的優(yōu)勢。在乳腺良性腫瘤的治療方面，既達(dá)到了微創(chuàng)美觀的目的，又獲得了不亞于切除活檢臨床療效，降低了切除活檢率，而且在一定程度增加了早期乳腺癌的檢出率［42，43］。對于多發(fā)病灶及常見并發(fā)癥的處理水平已逐漸提高，雖然在病灶殘留及針道轉(zhuǎn)移等問題上尚有爭議，遠(yuǎn)期結(jié)果需進(jìn)一步觀察研究，但目前取得成果及未來發(fā)展前景是值得肯定的。

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