● 陳春雷

構(gòu)建四個統(tǒng)一深化基本醫(yī)療保障體制機(jī)制改革探索

● 陳春雷

不斷提高基本醫(yī)療保障水平，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展成果為全民共享，是推動政府職能向提供優(yōu)質(zhì)公共服務(wù)轉(zhuǎn)變，推進(jìn)服務(wù)型政府建設(shè)的重要內(nèi)容。杭州市從2008年開始在深化基本醫(yī)療保障體制機(jī)制改革中先行先試，已初步構(gòu)建起統(tǒng)一的管理體制、統(tǒng)一的服務(wù)機(jī)制、統(tǒng)一的監(jiān)管模式和統(tǒng)一的政策體系，從體制機(jī)制上為民生的持續(xù)改善和城市可持續(xù)發(fā)展提供了基礎(chǔ)。

一、構(gòu)建統(tǒng)一的管理體制

杭州的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策是從2001年4月1日開始實(shí)施的。2007年底，印發(fā)《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》，明確提出建立“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全民覆蓋”的基本醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)保政策體系。為適應(yīng)構(gòu)建“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全民覆蓋”的多層次社會醫(yī)療保障體系需要，2007年下半年，杭州首先對基本醫(yī)療保障管理職能和體制進(jìn)行了調(diào)整。

改革之前，基本醫(yī)療保障管理職能由多個職能部門分別承擔(dān)，衛(wèi)生部門承擔(dān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理，民政部門承擔(dān)城鎮(zhèn)困難人員醫(yī)療救助管理，勞動保障部門承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理。改革后，市勞動保障部門作為主管部門，負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保障工作，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療困難救助管理，即“3+1”醫(yī)療保障體系。各級醫(yī)保（社保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體實(shí)施工作。為此，明確將衛(wèi)生部門、民政部門承擔(dān)的相關(guān)醫(yī)療保障職責(zé)統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)交由勞動保障部門承擔(dān)。同時(shí)，參照市級基本醫(yī)療保障管理職責(zé)調(diào)整的做法，區(qū)、縣（市）也進(jìn)行了相應(yīng)的調(diào)整劃轉(zhuǎn)工作。

體制調(diào)整后，杭州對各級醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也進(jìn)行了調(diào)整完善。市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心更名為市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)局；區(qū)、縣（市）明確基本醫(yī)療保障管理職能統(tǒng)一由勞動保障部門承擔(dān)，并加強(qiáng)了醫(yī)保（社保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)。

二、構(gòu)建統(tǒng)一的服務(wù)機(jī)制

基本醫(yī)療保障管理職能整合、體制統(tǒng)一后，杭州實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，為延伸經(jīng)辦服務(wù)提供了條件。借助體制優(yōu)勢，把加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦能力建設(shè)與完善醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，以及醫(yī)療保障基層服務(wù)平臺建設(shè)緊密結(jié)合起來。

在市民中心、城南和城北相繼開設(shè)了多個醫(yī)保服務(wù)大廳。其中市民中心醫(yī)保大廳開設(shè)了8個醫(yī)保窗口辦理43項(xiàng)業(yè)務(wù)，市、區(qū)兩級經(jīng)辦項(xiàng)目均可辦理。2013年又在6個城區(qū)和杭州經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)，方便群眾就近辦理、即時(shí)辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。到2013年6月底，已全部完成各城區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦窗口建設(shè)工作。各城區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口均可為參保人員提供參保登記、基金收繳、證卡管理、醫(yī)療管理、費(fèi)用審核等5大類44項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了經(jīng)辦服務(wù)便捷、統(tǒng)一。

此外，還制定出臺了《杭州市主城區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦窗口建設(shè)與服務(wù)規(guī)范》、《杭州市主城區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦窗口建設(shè)檢查考核辦法》等文件，對醫(yī)保經(jīng)辦場地、經(jīng)辦服務(wù)、經(jīng)辦內(nèi)容、人員配備等4大類、22個方面的內(nèi)容作出明確要求，對區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的隊(duì)伍建設(shè)、經(jīng)費(fèi)保障、基礎(chǔ)建設(shè)、宣傳引導(dǎo)等方面提出了要求，并細(xì)化了各區(qū)窗口建設(shè)的考評標(biāo)準(zhǔn)，努力把經(jīng)辦窗口打造成設(shè)施完備、制度健全、職責(zé)明確、服務(wù)到位的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)平臺。

三、構(gòu)建統(tǒng)一的監(jiān)管模式

在統(tǒng)一管理體制后，杭州強(qiáng)化部門職責(zé)履行，通過創(chuàng)新機(jī)制手段，實(shí)施智能監(jiān)管，推進(jìn)陽光醫(yī)保，建立了風(fēng)險(xiǎn)可調(diào)控、管理更高效的醫(yī)保監(jiān)管模式。

根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步修訂完善市醫(yī)保局“三定”規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)控內(nèi)審職責(zé)，審計(jì)調(diào)研處更名為內(nèi)控審計(jì)處，主要承擔(dān)本單位內(nèi)控管理制度建設(shè)，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和基（資）金內(nèi)部審計(jì)工作，以及醫(yī)療保險(xiǎn)政策、業(yè)務(wù)流程和基（資）金管理等執(zhí)行及運(yùn)行情況的監(jiān)控、分析和預(yù)警工作。同時(shí)，還設(shè)置了稽查處，承擔(dān)對參保單位和參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店及其工作人員各類違規(guī)行為的稽查工作。建立舉報(bào)受理、網(wǎng)上稽查和日常稽查等制度，完善義務(wù)監(jiān)督員等社會監(jiān)督網(wǎng)；引入第三方中介審計(jì)、加強(qiáng)協(xié)作稽查、配合杭州市糾風(fēng)辦開展全市“兩定”單位醫(yī)療服務(wù)行為大檢查活動等。

為加強(qiáng)醫(yī)保日常監(jiān)管，規(guī)范“兩定”單位的醫(yī)療服務(wù)行為和參保人員的就醫(yī)行為，拓展審核的廣度和深度，2012年3月，杭州專門研發(fā)了醫(yī)保智能監(jiān)管信息系統(tǒng)。該系統(tǒng)自今2013年試運(yùn)行以來，每個月對500萬條左右的就醫(yī)結(jié)算信息進(jìn)行智能篩查。這使醫(yī)保監(jiān)管從單純的醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目監(jiān)管，延伸至對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為、參保人員就醫(yī)購藥行為的監(jiān)控，從源頭上加強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的精細(xì)化管理。

四、構(gòu)建統(tǒng)一的政策體系

基本醫(yī)療保障制度涵蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療困難救助制度。2011年，杭州將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)一了全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。其中，統(tǒng)一職工醫(yī)保政策，包括職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)、職工醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率范圍、職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限、職工醫(yī)保個人賬戶劃賬基數(shù)、職工醫(yī)保待遇水平；統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，包括城鄉(xiāng)居民個人繳費(fèi)比例、城鄉(xiāng)居民大病住院和規(guī)定病種門診保障待遇、建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度。 同時(shí)，建立了市級風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，初步實(shí)現(xiàn)了全市醫(yī)療保障制度框架和醫(yī)療保險(xiǎn)主要政策的基本統(tǒng)一。

杭州市的醫(yī)保待遇政策具有較鮮明的特色，主要體現(xiàn)在：一是打破制度壁壘。根據(jù)“制度貫通、自愿選擇”的原則，在醫(yī)保制度中規(guī)定了“符合參保條件的人員可以按規(guī)定選擇和轉(zhuǎn)換不同的醫(yī)療保險(xiǎn)”。如勞動年齡段內(nèi)的農(nóng)村居民可以參加職工醫(yī)保、暫時(shí)未固定就業(yè)的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員也可以參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，且參保人員可以在險(xiǎn)種間轉(zhuǎn)換等。二是提高醫(yī)保待遇。比如，住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行分段補(bǔ)償，其中職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院和門診醫(yī)療報(bào)銷比例達(dá)80%以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例達(dá)70%以上。住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額分別提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY、居民可支配收入的6倍以上。全市所有區(qū)、縣（市）實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌，并實(shí)行“通道式”、“上不封頂”的管理。三是增加政府補(bǔ)貼。除職工醫(yī)保每年按參保人員繳費(fèi)基數(shù)總額的0.5%補(bǔ)助外，還提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的補(bǔ)貼額度，每年每人補(bǔ)貼達(dá)到人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的60%以上。

目前，杭州市醫(yī)保政策覆蓋范圍和受益人群不斷擴(kuò)大，逐步將各類用人單位及其職工、退休人員和靈活就業(yè)人員、協(xié)繳人員納入職工醫(yī)保覆蓋范圍；先后出臺了針對城鎮(zhèn)老年居民、少年兒童、大學(xué)生等特殊群體的醫(yī)保政策，將未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民納入?yún)⒈７秶?；將外地戶籍在杭個體工商戶、從異地遷入杭州市區(qū)的老年居民、外來務(wù)工人員的子女等“新杭州人”納入到醫(yī)保范圍，基本做到了應(yīng)保盡保，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障全覆蓋。

（作者系杭州市編辦主任）