劉桂林

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南250001）

《診斷學(xué)》是研究診斷疾病的基本理論、基本技能和臨床思維方法的課程［1］，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，是臨床各科的基礎(chǔ)。診斷學(xué)授課質(zhì)量的高低直接影響診斷技能的培養(yǎng)，從而影響臨床能力的培養(yǎng)。檢體診斷是診斷學(xué)臨床技能培養(yǎng)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，全面、系統(tǒng)、規(guī)范的體格檢查對疾病的診斷有不可替代的作用，本文就檢體診斷的教學(xué)方法進(jìn)行一些探討。

1 讓學(xué)生充分認(rèn)識檢體診斷的重要性

檢體診斷是通過體格檢查收集資料、認(rèn)識疾病的方法。目前，由于科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對疾病的檢查手段及檢查項(xiàng)目日漸增多，以致臨床醫(yī)師對體格檢查越來越不重視，但是體格檢查所獲得的資料往往是第一手的資料，對疾病的臨床診斷具有重要的價值。因此，檢體診斷是每一位臨床醫(yī)師必須熟練掌握的最常用、最基本的診斷方法。在教學(xué)中，筆者以臨床經(jīng)歷的實(shí)例講述檢體診斷的重要性。比如某一次體校學(xué)生招生查體中，筆者在心肺聽診時發(fā)現(xiàn)了一考生的心臟雜音，考生沒有任何不適癥狀，筆者建議其行超聲心動圖檢查，結(jié)果是一名先天性心臟病患者。又如筆者一次夜班接班時交班醫(yī)師訴一昏迷患者少尿，用利尿劑效果不好。筆者對患者進(jìn)行體檢時，發(fā)現(xiàn)其下腹部隆起，叩診為濁音，患者一直導(dǎo)尿，考慮尿管阻塞，筆者囑更換尿管后成功導(dǎo)出尿液。上述病例如果不進(jìn)行查體，就不會發(fā)現(xiàn)患者的陽性體征，從而會延誤診治，甚至可能會導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。通過這樣的講述，學(xué)生會比較充分地認(rèn)識到檢體診斷的重要性，從而提高其學(xué)習(xí)檢體診斷的興趣及積極性。

2 認(rèn)真?zhèn)湔n 規(guī)范教學(xué)內(nèi)容

中醫(yī)院校的學(xué)生課程設(shè)置以中醫(yī)相關(guān)知識為主，西醫(yī)基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)學(xué)時較少，因此學(xué)生對西醫(yī)基礎(chǔ)理論掌握不夠全面扎實(shí)，這導(dǎo)致學(xué)生在學(xué)習(xí) 《診斷學(xué)》時感到一定的困難。筆者體會除了按照大綱要求進(jìn)行備課、寫好教案外，還要充分準(zhǔn)備相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識如解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)和病理生理學(xué)等方面的知識，幫助學(xué)生回顧以前所學(xué)的內(nèi)容，更好地理解臟器異常變化時所出現(xiàn)的體征，用理論解釋其產(chǎn)生的機(jī)理，讓學(xué)生在理解的基礎(chǔ)上加強(qiáng)記憶，即不僅知其然，還要知其所以然。在檢體方法的講述上，一定要規(guī)范仔細(xì)，一絲不茍，一個動作專靠講述，學(xué)生有時難以體會，如果以姿勢或手勢說明，學(xué)生就易于理解和接受：一個規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的手勢或姿勢，可以給學(xué)生留下深刻的印象，學(xué)生當(dāng)場效仿老師的手勢手法，既活躍了課堂氣氛，又增加了學(xué)生的實(shí)踐機(jī)會。重要體征的產(chǎn)生機(jī)理要闡述清晰，幫助學(xué)生加深理解。

3 在教學(xué)中恰當(dāng)選用臨床病例 加深學(xué)生印象 提高教學(xué)效果

筆者體會檢體診斷課堂教學(xué)中，簡潔易懂的臨床病例會吸引學(xué)生的注意力，使學(xué)生深入其中。例如，在講解肺部聽診、心臟雜音等抽象、重點(diǎn)難點(diǎn)內(nèi)容時，均穿插講解一些實(shí)際病例，大大增加學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、加深學(xué)生的記憶。筆者講述心臟查體曾以一個開始誤診急性心梗的右位心病人為例，該患者因暈厥被送到醫(yī)院，行常規(guī)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)前壁QS波，由于該患者有其他疾病，心肌酶也有異常升高，因此被診為心肌梗死。后在體檢時，細(xì)心的醫(yī)生注意到該患者的心尖搏動在右胸，結(jié)合心音聽診，及心濁音界檢查，敏銳的醫(yī)生考慮到了右位心的可能，詢問了患者家屬，家屬訴該患者自幼被發(fā)現(xiàn)心臟長在右邊。通過這樣的病例引用，使學(xué)生對心尖搏動、心濁音界及心臟聽診有比較直觀、感性的認(rèn)識，也提高了他們的學(xué)習(xí)興趣，同時使學(xué)生認(rèn)識到體格檢查的重要性，提高了教學(xué)效果?，F(xiàn)在已經(jīng)有收集了大量臨床病變陽性體征的多媒體軟件，不僅有文字的表述，更以聲音、動態(tài)圖象、動畫等方式模擬臨床活動。充分地運(yùn)用這些軟件，可大大地解決由于季節(jié)、病源少、學(xué)生量大所導(dǎo)致的見習(xí)質(zhì)量不高的問題，也有助于整體教學(xué)水平的提高［2］。

4 充分運(yùn)用現(xiàn)代化手段提高實(shí)驗(yàn)課教學(xué)質(zhì)量

近年來，現(xiàn)代化教學(xué)設(shè)備如多媒體教室、實(shí)驗(yàn)室，心肺腹電子化模擬人在高校教學(xué)中普遍應(yīng)用，在教學(xué)中，多媒體的運(yùn)用可以讓學(xué)生更直觀地感受比如呼吸音、啰音、心音、雜音等抽象的內(nèi)容，許多異常體征可以不需要進(jìn)入病房就可以聽到、看到，而且一些是臨床上都難以遇到的體征在實(shí)驗(yàn)室的電子模擬人身上也可以聽到和觸到，學(xué)生可以在多媒體及模型上反復(fù)體會，直到掌握［3］。需要注意的是一定要告訴學(xué)生電子化模擬人的聽診、觸診和活生生的病人畢竟有一定差異，學(xué)生運(yùn)用起來需靈活，體征還是需要去臨床以后多練習(xí)，多體會。此外，臨床技能實(shí)驗(yàn)課的帶教方面，我體會學(xué)生對實(shí)驗(yàn)課的興趣都比較高。但臨床技能實(shí)驗(yàn)課都是小班制，一個班由不同的老師帶教、示范。所以教研室應(yīng)參照教學(xué)大綱，組織教師集體備課。教研室還可以組織老師觀摩標(biāo)準(zhǔn)的查體錄像，統(tǒng)一授課內(nèi)容、手法、順序，以達(dá)到授課人員雖不同，但授課內(nèi)容、要求一致的目的，以保證高質(zhì)量的授課。學(xué)校也應(yīng)定期選派教師進(jìn)修學(xué)習(xí)，參加技能培訓(xùn)班，更新知識，提高學(xué)術(shù)水平。

綜上所述，檢體診斷的教學(xué)內(nèi)容雖然抽象繁雜，難以記憶，但只要教師采用綜合的教學(xué)方法、靈活多樣的教學(xué)手段，借助多媒體和互動教學(xué)模式、病案舉例、實(shí)踐操作等，可大大激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，優(yōu)化課堂效果，提高學(xué)生檢體診斷的教學(xué)質(zhì)量。

［1］戴萬亨，張永濤.診斷學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：1.

［2］張霞.檢體診斷學(xué)教學(xué)方法探討［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2003，16（4）：478－479.

［3］張新霞.中醫(yī)院?！对\斷學(xué)基礎(chǔ)》檢體診斷實(shí)驗(yàn)課教學(xué)探索與體會［J］.中外醫(yī)療，2010（2）：111－112.