陳海天，肖 力，王子蓮*

(1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080；2.中山大學(xué)工學(xué)院，廣東 廣州 510006)

衛(wèi)生部?？漆t(yī)師培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)總則中明確指出:為適應(yīng)衛(wèi)生改革與發(fā)展需要,完善我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系,提高醫(yī)師隊伍整體素質(zhì),應(yīng)逐步建立?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度[1]。近幾年來,我們充分依托并發(fā)揮我院雄厚的畢業(yè)后臨床教學(xué)優(yōu)勢,我科經(jīng)過多年的組織培訓(xùn),應(yīng)用情景模擬教學(xué)培訓(xùn)方式,有效地提高了產(chǎn)科?？漆t(yī)師培訓(xùn)的質(zhì)量與效率。實踐證明了該培訓(xùn)方式的可行性與重要性,并積累了可貴的經(jīng)驗。

情景模擬是通過設(shè)置一種逼真的工作場景，由被訓(xùn)練者按照一定的工作要求完成一個或一系列任務(wù)，從中鍛煉或考察其某方面的工作能力和水平。具有直觀、形象、生動的特點。醫(yī)學(xué)的情景模擬教學(xué)讓“病人”與“醫(yī)生”進(jìn)行面對面的接觸，而且通過情景設(shè)計可達(dá)到逼真的效果，特別是在產(chǎn)科急重癥搶救的培訓(xùn)當(dāng)中?？此坪唵蔚摹耙怀鰬颉保粌H要求?？漆t(yī)生有一定的表演技能，更要求雙方對疾病的臨床表現(xiàn)和診療思路有系統(tǒng)的認(rèn)識，通過這種角色的互換，?？漆t(yī)生會對患者的疾苦有更為深刻的感性認(rèn)識，在處理病患時更會換位思考，更好的幫助患者解決疾患，同時鍛煉了處理問題、解決問題的能力[2]。

一、情景模擬教學(xué)的內(nèi)容

(一)步驟。

1.教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)確定。教學(xué)內(nèi)容確定為產(chǎn)科急重癥的搶救，因為這些情景在平常臨床工作中較少遇到，但一旦發(fā)生處理是否及時尤為重要。我科設(shè)計的情景包括肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血等。希望通過情景模擬教學(xué)，能使年輕產(chǎn)科?？漆t(yī)師強化對搶救配合的概念、熟悉并理順了搶救配合操作的各個步驟、加深對知識的理解和對問題的感悟,達(dá)到理論與實踐更好地結(jié)合。

此外，由于部分?？漆t(yī)師工作年限較短，但這部分醫(yī)生在科室內(nèi)承擔(dān)一線任務(wù)，晚夜班數(shù)量多、搶救任務(wù)重。因此，通過新老醫(yī)生搭配及分工合作,能夠充分發(fā)揮高年資醫(yī)生搶救經(jīng)驗豐富、應(yīng)變能力強、指揮協(xié)調(diào)好的優(yōu)點,對低年資?？漆t(yī)師起到傳幫帶的作用。

2.物品及人員準(zhǔn)備。演練前需要充分準(zhǔn)備，包括一些特殊物品如肩難產(chǎn)的模型、自制的收縮乏力的子宮、胎盤道具等以及其他普通物品包括手術(shù)衣、治療單、治療車、婦產(chǎn)科檢查專用儀器、清宮包等。根據(jù)不同的實訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行充分準(zhǔn)備，使參加者有身臨其境的感覺。

人員配備一般如下：每組由3名產(chǎn)科?？漆t(yī)師(其中1人扮演產(chǎn)婦、2人扮演當(dāng)值一線醫(yī)生)、1名住院總醫(yī)生、1名主治醫(yī)師(扮演當(dāng)班二值)、1名副主任醫(yī)師(扮演當(dāng)班三值)、2名護(hù)士。

扮演產(chǎn)婦者需根據(jù)演練場景配合相關(guān)動作、表情、言辭等；其他人員扮演本職工作即可。

(二)流程。

急危重癥救治情景處理一般流程如下：“一線醫(yī)生初步處理—呼叫幫助—住院總醫(yī)生處理—呼叫幫助—二值醫(yī)生處理—呼叫幫助—三值醫(yī)生指導(dǎo)”等。

將相關(guān)的實訓(xùn)項目設(shè)計到同一病案中，安排合適的演練場地如產(chǎn)房。通過設(shè)想演練過程中可能遇到的問題設(shè)計情景，必要時編寫劇本。如產(chǎn)后出血其中一個情景設(shè)計為護(hù)士發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦出血較多，當(dāng)值的一線醫(yī)生和護(hù)士如何通過有效的溝通取得患者的配合，減輕患者的緊張和不適，呼叫幫助；并通過相應(yīng)的基本處理措施如按摩子宮、加強宮縮等改善患者病情，爭取搶救時機。

(三)教學(xué)效果的評價指標(biāo)。

成立情景模擬教學(xué)的專業(yè)輔導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)演練和作出評估，由產(chǎn)科主任、副主任以及高級職稱的醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師等組成。

評價指標(biāo)包括三方面：(1)評價處理流程：處理是否及時、合理、流暢，分工是否明確；(2)評價臨床操作：診療是否正確、熟練、有效；(3)評價團(tuán)隊合作：參演者的團(tuán)隊精神和配合默契度等。

(四)參加人員的討論。

演練結(jié)束后，參加人員就演練過程進(jìn)行討論如自評和他評；可對所扮演的角色談一談感受及體會，加深感受。通過總結(jié)，使?？漆t(yī)師對模擬活動所牽涉到的知識網(wǎng)有一個清晰的認(rèn)識。

演練程度較熟練后還可進(jìn)行全程錄像，供日后更多?？漆t(yī)師學(xué)習(xí)。

二、討 論

(一)情景模擬教學(xué)的優(yōu)越性。

實踐教學(xué)內(nèi)容遵循認(rèn)知發(fā)展規(guī)律，融入與職業(yè)活動緊密相關(guān)的典型病例，由淺入深，由簡單到復(fù)雜，由單一再到綜合，循序漸進(jìn)，有效地解決了理論與實踐脫節(jié)、教學(xué)與臨床脫節(jié)的問題。開拓了?？漆t(yī)師培訓(xùn)的新途徑。

情景模擬教學(xué)在傳授技能的同時，更加突出以病例為中心，以人為中心的整體教學(xué)，重視對醫(yī)生職業(yè)情感、臨床思維能力、團(tuán)隊合作精神的培養(yǎng)，重視實踐教學(xué)質(zhì)量的多元化評價標(biāo)準(zhǔn)，使產(chǎn)科醫(yī)生不但掌握產(chǎn)科急重癥的基本理論、基本知識和基本技能，且有較強的急救意識和處理急重癥患者的能力，能較快適應(yīng)產(chǎn)科病房的工作。

在反復(fù)的操作訓(xùn)練中，提高專科醫(yī)師的動手能力和處理問題的能力，并且在仿真的模擬環(huán)境中要求醫(yī)生儀表端正、舉止得體、處處體現(xiàn)尊重、關(guān)愛患者，將所學(xué)知識與臨床實踐結(jié)合，可以提高醫(yī)生們的交流溝通的能力、應(yīng)急應(yīng)變的能力，同時有助于醫(yī)生們樹立信心，沉著應(yīng)對，從而形成良好的職業(yè)心理素質(zhì)。綜合能力得到大幅度提高[3]。

產(chǎn)科?？漆t(yī)生承擔(dān)的晚夜班數(shù)量多、搶救任務(wù)重。因此,通過新老醫(yī)生搭配及分工合作,能夠充分發(fā)揮高年資醫(yī)師搶救經(jīng)驗豐富、應(yīng)變能力強、指揮協(xié)調(diào)好的優(yōu)點,對低年資?？漆t(yī)師起到傳幫帶的作用[4]。通過培訓(xùn)，使年輕醫(yī)生強化了對搶救配合的概念、熟悉并理順了搶救配合操作的各個步驟、加深了對知識的理解和對問題的感悟，達(dá)到理論與實踐更好地結(jié)合。而情景模擬教學(xué)法增加了搶救的真實感，營造了搶救氣氛,加深了年輕?？漆t(yī)生的印象,提高了低年資產(chǎn)科醫(yī)生的搶救配合能力[5]。情景模擬教學(xué)中,通過設(shè)置不同的突發(fā)狀況和真實場景，以培養(yǎng)專科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題、處理問題、解決問題的能力。同時,也可通過現(xiàn)場演練發(fā)現(xiàn)自身存在的不足，如動作過慢、應(yīng)變能力差、操作流程不熟悉等。最后，通過操作結(jié)束后的自評和點評,幫助?？漆t(yī)師發(fā)現(xiàn)自身存在的問題，有事半功倍的效果[6]。

此外，為了適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的需要，除了臨床能力的提高，產(chǎn)科醫(yī)師還要具有良好的人文社會學(xué)知識，才能適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要和社會的需求。在運用情景模擬培訓(xùn)過程中,強化了醫(yī)生與患者溝通交流的意識，增強了醫(yī)生的倫理道德意識。同時，醫(yī)生之間互相學(xué)習(xí)、互相合作,共同完成搶救配合，培養(yǎng)和提高了團(tuán)結(jié)協(xié)作精神。

(二)情景模擬教學(xué)的應(yīng)用前景。

首先，該教學(xué)方法要求指導(dǎo)者有綜合的教學(xué)能力。主任們由過去單一的知識的傳遞者變?yōu)橹R的引導(dǎo)者、激勵者和促進(jìn)者，由單一的知識的講解者變?yōu)橹R的設(shè)計者、流程的維護(hù)者、危機處理者和反饋總結(jié)者[7]。情景模擬教學(xué)的開展，對產(chǎn)科醫(yī)師的專業(yè)水平和整體素質(zhì)提出了更高的要求，物品準(zhǔn)備方面也是精益求精?？剖覂?nèi)需要有先進(jìn)的教學(xué)理念，全面的專業(yè)知識，熟練的操作技能和團(tuán)隊合作精神。

其次，對?？漆t(yī)生的整體要求較高。情景模擬教學(xué)涉及的知識面廣，要求?？漆t(yī)師具有一定的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗，初步掌握對常見疾病的評估、診斷、治療的基本方法和內(nèi)容，具有一定的知識技能和人文關(guān)懷知識[8]。為了提高實訓(xùn)的成功率，要求?？漆t(yī)生在演練前以所給病例為依據(jù)，復(fù)習(xí)相關(guān)理論知識，熟悉相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)、演變規(guī)律，明確各自扮演的角色，做好充分的實訓(xùn)準(zhǔn)備。實訓(xùn)過程中或結(jié)束后輔導(dǎo)小組及時進(jìn)行指導(dǎo)和點評。

再次，情景模擬是一種通過設(shè)置的逼真的工作場景，不是真正的臨床現(xiàn)場，其功能不可能和臨床患者完全吻合[9]。有些患者的癥狀體征只能通過場外的聲音和語言描述達(dá)到場景模擬的效果，這無形中也給?？漆t(yī)生對病情的判斷增加難度，不利于實訓(xùn)的成功。?？漆t(yī)師互扮角色，情景模擬不能對患者采取有較大創(chuàng)傷的操作，也影響了各種技能的熟練掌握。

總的來說，情景模擬教學(xué)方法是為針對產(chǎn)科團(tuán)隊協(xié)同合作、提高產(chǎn)科急危重癥救治的臨床水平而設(shè)計的，在產(chǎn)科專科醫(yī)師培訓(xùn)中起到了非常重要的作用，值得發(fā)展和推廣。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展?？漆t(yī)師培訓(xùn)試點的通知．衛(wèi)辦科教發(fā)〔2006〕27號．

[2]王新霞,王國美.角色扮演法在臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(10):823-824.

[3]劉冬瑩,沈 彬,金惠民.?？漆t(yī)師培訓(xùn)工作重點問題探討[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2009,10(8):1196-1198.

[4]肖 源,徐鋼,汪 楊.專科醫(yī)師培訓(xùn)的實踐與探索[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志,2012,27(3):148-149.

[5]虞海平,張前德.我國?？漆t(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志,2009,29(2):135-137.

[6]費素定,王小麗,徐金梅.急重癥護(hù)理實踐課情景模擬教學(xué)的設(shè)計與實施[J].中華護(hù)理雜志,2011,6(6):589-591.

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[9]路陶生,劉明哲,崔琳林.情境模擬教學(xué)法在全科醫(yī)學(xué)實訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2012,8:130,134.