張國(guó)海 劉 輝

（1 河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院內(nèi)科，鄭州 450008；2 河南省安陽市脈管炎醫(yī)院，安陽 455000）

以李發(fā)枝教授從醫(yī)之路探討中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才培養(yǎng)※

張國(guó)海1劉 輝2

（1 河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院內(nèi)科，鄭州 450008；2 河南省安陽市脈管炎醫(yī)院，安陽 455000）

李發(fā)枝；人才培養(yǎng)；傳承

李發(fā)枝教授系河南中醫(yī)學(xué)院原金匱教研室主任，第四批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導(dǎo)師，河南省中醫(yī)管理局中醫(yī)藥治療艾滋病專家組組長(zhǎng)。李老業(yè)醫(yī)50余載，諳熟四大經(jīng)典，學(xué)宗仲景，法崇東垣，旁及諸家。倡方證相應(yīng)、辨證辨病結(jié)合。重視飲食調(diào)護(hù)及宜忌。李老年逾七旬，臨證幾無暇日，系業(yè)內(nèi)公認(rèn)之臨床大家。筆者作為國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才學(xué)員、忝為全國(guó)名老中醫(yī)藥專家李發(fā)枝傳承工作室負(fù)責(zé)人，有幸侍診師側(cè)近五載，親聆教誨，每多獲益。李老自幼習(xí)醫(yī)，窮究經(jīng)典,曾先后隨楊詒方、馬建齋、郭子謙、謝長(zhǎng)懷、王昆山、李修武等臨證研習(xí)；業(yè)醫(yī)五十余載，臨證一日不輟。究思李老業(yè)醫(yī)經(jīng)歷，更加認(rèn)識(shí)到“讀經(jīng)典、拜名師、做臨床”確為中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才培養(yǎng)之不二途徑。茲就李老成就臨床大家引發(fā)中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才之培養(yǎng)所思分述于此。

1 讀經(jīng)典

李發(fā)枝教授1943年出生于河南省偃師市，13歲離家拜當(dāng)?shù)孛嗅t(yī)楊詒方先生為師學(xué)習(xí)中醫(yī)。楊老先生伯父為晚清拔貢，即清代每十二年由各省學(xué)政考選本省生員擇優(yōu)保送中央?yún)⒓映己细竦呢暽?。楊詒方授學(xué)于伯父，亦儒亦醫(yī)，亦確為飽學(xué)之士，當(dāng)?shù)毓ХQ其為“楊四先”。楊老先生要求年幼的李老師學(xué)中醫(yī)從四大經(jīng)典起始，如私塾之習(xí)誦四書五經(jīng)。李發(fā)枝老師寒暑不輟，除完成嚴(yán)師要求每日必誦讀的中醫(yī)經(jīng)典外，尚須誦讀三千百（即三字經(jīng)、千字文、百家姓）、四子書（《大學(xué)》、《中庸》、《論語》、《孟子》）、《古文觀止》等。李老回憶，苦讀數(shù)年，感受較深的是，《時(shí)方歌括》、《藥性賦》如同三千百、《笠翁對(duì)韻》易誦易記；《傷寒論》文體似《論語》，篇章似無關(guān)聯(lián)；《黃帝內(nèi)經(jīng)》則類《孟子》。李老回憶，誦讀三年，雖難以理解，然迫于嚴(yán)師要求，不管懂與不懂、理解與不理解，當(dāng)時(shí)記誦也的確能做到背誦如行云流水，在當(dāng)時(shí)未曾想到這一苦讀歷程竟能使自己受用終生。李老常說，中醫(yī)經(jīng)典著作乃是在歷史長(zhǎng)河中經(jīng)大浪淘沙留下的，是人類與疾病斗爭(zhēng)過程中總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)和智慧的結(jié)晶。學(xué)習(xí)中醫(yī)應(yīng)該自經(jīng)典開始，如仲師之方，如若經(jīng)典不熟，臨證時(shí)亦就不能貫通于心，臨床上也不能靈活運(yùn)用。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒雜病論》、《神農(nóng)本草經(jīng)》是中醫(yī)四大經(jīng)典，乃中醫(yī)學(xué)之根基?？v觀中醫(yī)發(fā)展史，凡成就臨床大家者，無不諳熟經(jīng)典。李老認(rèn)為，欲于臨床有所建樹，除熟練掌握中醫(yī)四大經(jīng)典外，還需對(duì)清代以前中醫(yī)學(xué)著作廣泛涉獵。

1979年李老參加全國(guó)統(tǒng)一選拔考試，以優(yōu)異成績(jī)被河南中醫(yī)學(xué)院錄用，并于此任教，之后又受教于國(guó)家在成都舉辦的《金匱要略》師資培訓(xùn)班。其后十余年間，亦有條件利用河南中醫(yī)學(xué)院圖書館資料對(duì)中醫(yī)經(jīng)典進(jìn)行系統(tǒng)研習(xí)。李老亦倡經(jīng)典常讀常新之說，李老常告誡弟子我等，若欲臨床取得滿意療效，清代以前的醫(yī)著有重點(diǎn)地研讀，如《證治準(zhǔn)繩》、《醫(yī)宗金鑒》等可謂中醫(yī)臨證之百科全書，幾可囊括臨證各科；葉天士、吳鞠通、曹穎甫的醫(yī)案也是醫(yī)案中的經(jīng)典，有取之不盡的零金碎玉。李老對(duì)中醫(yī)經(jīng)典熟稔之至，令筆者及李老諸弟子皆難以望其項(xiàng)背。跟師臨證時(shí)，李老常以點(diǎn)睛之筆、極簡(jiǎn)之語啟發(fā)弟子。嘗遇舌下腺囊腫術(shù)后、抽動(dòng)癥二患者，李老書脈案中醫(yī)診斷“重舌”、“目剳”后，見筆者在跟師筆記上記錄二病名并圈點(diǎn)時(shí)，誨以“重舌”出自《靈樞·終始》篇，又名曰子舌，其癥見舌下血脈腫脹，狀似舌下又生小舌，多由心脾濕熱，復(fù)感風(fēng)邪，邪氣相搏，循經(jīng)上結(jié)于舌而成；“目剳”出自《審視要函》。并將二者證治條分縷析講授予等。2013年4月在第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目第三期“《金匱要略》解讀及其臨床應(yīng)用”（鄭州）培訓(xùn)班上，李老講述《金匱要略》方的臨床應(yīng)用，憑其研讀經(jīng)典的深邃功底，結(jié)合50余年的臨證體會(huì)，對(duì)方證的解讀與詮釋受到三批優(yōu)秀臨床人才學(xué)員的歡迎。李老親疏之脈案，不虛一言，亦不可增益一字，常以經(jīng)典原文書記，如“數(shù)欠伸”之甘麥大棗湯、“唇口干燥”之溫經(jīng)湯，足見其經(jīng)典運(yùn)用之匠心。嘗遇黃芪建中湯證者，筆者疏方五付證減后，患者鼻衄而不知所措，詢師，得知建中劑本即治“悸、衄、腹中痛”，筆者頓時(shí)猶如醍醐灌頂，茅塞頓開，悟己讀此對(duì)“衄”則囫圇帶過。李老認(rèn)為，要做中醫(yī)臨床大家，必須熟讀中醫(yī)經(jīng)典。

古人云：“學(xué)而不思則罔”。李老認(rèn)為，“學(xué)中醫(yī)須用心思考，學(xué)中醫(yī)經(jīng)典著作尤其如此。如《金匱要略》之學(xué)習(xí)，仲景所述，言簡(jiǎn)意賅，尤其對(duì)方證之表述，多為典型脈證，而對(duì)次要癥狀則多略而不論。因此應(yīng)在熟讀條文基礎(chǔ)上，重點(diǎn)探尋方證病機(jī)，而后始可據(jù)證選方；經(jīng)典之作注家繁多，所注多為注家對(duì)經(jīng)典的個(gè)人感悟，讀注能擴(kuò)充自己對(duì)經(jīng)典的領(lǐng)悟”。感悟經(jīng)典，與誦讀、熟讀中醫(yī)經(jīng)典形影相隨。誦讀、熟讀是前提、是基礎(chǔ)，熟能生巧，如對(duì)經(jīng)典著作能做到熟記于心，臨證中則會(huì)自有感悟。筆者跟師李老之初，對(duì)其嫻熟運(yùn)用甘草瀉心湯治療“冷證”不解，李老明示，甘草瀉心湯治療狐惑病狀如傷寒，仲師明訓(xùn)傷寒“或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒”， 惡寒非冷證歟？又如以此方治療發(fā)作性嗜睡，李老則不憤不啟，令吾諸弟子感悟甘草瀉心湯治療“默默欲眠”。李老認(rèn)為，把握甘草瀉心湯證，重點(diǎn)應(yīng)理解濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)之病機(jī)［1］。李老以甘草瀉心湯有效治療白塞病、干燥綜合癥、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍諸病癥［2］，皆以《素問·藏氣法時(shí)論》“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，開腠理，致津液，通氣也”為指導(dǎo)，筆者以為此實(shí)乃李老感悟經(jīng)典、思求經(jīng)旨、演己所知之穎悟所得。承古拓新，感悟經(jīng)典才能創(chuàng)新。李老擅用防己黃芪湯，仲師謂“風(fēng)水（濕），脈浮身重，汗出惡風(fēng)”，其風(fēng)水、風(fēng)濕于《金匱要略》篇內(nèi)即有明訓(xùn)，所謂風(fēng)水，即“脈自浮，外證骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)”；風(fēng)濕“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇”。因此，對(duì)經(jīng)典的學(xué)習(xí)，只有在熟讀之基礎(chǔ)上，并結(jié)合臨床病例，反復(fù)體味，日久才能在運(yùn)用時(shí)左右逢源。所謂“溫故而知新”，“學(xué)而時(shí)習(xí)之”，是之謂也。背離中醫(yī)經(jīng)典著作之學(xué)習(xí)，不可能造就中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才，更談不上成就臨床大家。

2 拜名師

李老稱善葉天士多拜名師之舉。謂“葉年十二至十八，凡更十七師。聞某人善治某證，即往執(zhí)弟子禮甚恭，既得其術(shù)輒棄去，故能集眾美以成名。善哉！轉(zhuǎn)益多師是我?guī)煛薄＠罾舷群蟀輲煾鷰熓嗳?，且謙稱尚能博采諸家之長(zhǎng)。李老十三歲所拜之師、同邑楊詒方先生，為李老習(xí)醫(yī)之啟蒙之師。楊師儒醫(yī)皆通，學(xué)驗(yàn)俱豐，身為拔貢家族，藏書甚豐。寄宿師宅學(xué)習(xí)三年，李老并非僅憑穎悟之資，還要名師指點(diǎn)迷津、答疑解惑以及自己篤志好學(xué)。李師除熟讀成誦四大、四小中醫(yī)經(jīng)典外，猶且泛讀《時(shí)方歌括》、《本草備要》、《陳修園醫(yī)書七十二種》等著作。跟師學(xué)習(xí)三年期滿，李師即于所在之石硤村衛(wèi)生所獨(dú)自應(yīng)診；啟蒙老師“楊四先”憐才是舉，攜李師拜鄰近新城村郭子謙、馬建齋為師（郭子謙父為清末秀才）。郭、馬二老亦均為學(xué)富五車之士。年幼的李發(fā)枝老師既要擔(dān)承所在衛(wèi)生所醫(yī)務(wù)，又每周不定時(shí)聆取郭、馬二師教義；臨證中每遇頑苛痼疾，輒問道諸師。如是數(shù)年，焚膏繼晷，日就月將，李老打下深厚的臨證功底。馬建齋先師為開明紳士，曾謂“治病宜隨國(guó)運(yùn)走”，即是社會(huì)環(huán)境影響疾病譜的變化。其治雜病善用逍遙散、治痔疾習(xí)用王清任黃芪赤風(fēng)湯（李老今謂黃芪赤風(fēng)湯應(yīng)對(duì)會(huì)陰帶疾病有較好的親和力），醫(yī)小兒肺炎病期較長(zhǎng)仍發(fā)熱者擅用補(bǔ)中益氣湯加地骨皮、桑白皮、神曲，筆者親見李老運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療成人Steel病取得滿意療效。如是六年，李老對(duì)豫西農(nóng)村常見病、多發(fā)病的診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。跟師臨證期間，李發(fā)枝老師從飲片采購(gòu)、修治（如炮、炙、燔、煅、細(xì)切）、調(diào)劑等工作一絲不茍，因此也從諸位老師處學(xué)習(xí)到豐富的中藥知識(shí)。

上世紀(jì)七十年代初，河南中醫(yī)學(xué)院在河南省禹縣西街設(shè)立中醫(yī)門診部。時(shí)年三十一歲的李師赴此處學(xué)習(xí)，先后跟師謝長(zhǎng)懷、王昆山、李修武等。由于有一定的臨證基礎(chǔ)，且學(xué)習(xí)認(rèn)真，不辭勞苦，李老深得諸位老師愛憐。臨證中每遇有意義病例，諸位老師輒聯(lián)系臨證，追本溯源、從理論到臨床傳道授業(yè)解惑于李師。李老回憶，自己非常珍惜此寶貴的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，晝?nèi)崭鷰熍R證，夜晚整理跟師筆記，可謂勤求博采，因此學(xué)業(yè)竿頭日上，對(duì)諸位老師醫(yī)術(shù)的獨(dú)到之處多能心領(lǐng)神會(huì)。如謝長(zhǎng)懷老師臨證擅長(zhǎng)使用谷精草合劑治療上焦風(fēng)熱、或膽移熱于腦之鼻淵等證經(jīng)驗(yàn)，李老運(yùn)用臨床至今，且多有發(fā)揮，用于治療鼻痔多獲良效［3］。

羅天益在《上東垣先生啟》中言到“射不師于后羿，豈能成彃日之功；匠非習(xí)于公輸，未易聳連云之構(gòu)”，因“醫(yī)藥之大，關(guān)乎性命”，習(xí)醫(yī)尤應(yīng)“擇善以從”；王永炎院士在中醫(yī)臨床必讀叢書序文中論及讀經(jīng)典、拜名師、做臨床的重要性時(shí)強(qiáng)調(diào)“首先是參師襄診”。筆者侍診師側(cè)五年，對(duì)此確有切身感悟，體會(huì)到自學(xué)與跟師絕不同：自學(xué)中醫(yī)經(jīng)典著作，讀熟有時(shí)也難以猜測(cè)經(jīng)典的原始意義。正如瑞士語言學(xué)家費(fèi)爾迪南·德·索緒爾曾言，“如果說‘言語’是對(duì)主體意識(shí)模仿的話，那么‘書面文字’就是模仿的模仿了”；學(xué)術(shù)講座上聆聽專家教授直接面授所獲得的知識(shí)，雖然借助多媒體亦較為形象逼真，但遠(yuǎn)不如指導(dǎo)老師與患者一對(duì)一診治過程中的口授心傳。因此，中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才的培養(yǎng)更離不開拜名師。

3 做臨床

中醫(yī)優(yōu)勢(shì)在臨床。李老自1958年懸壺鄉(xiāng)里至今，從未曾脫離臨床。尤其于其卸任河南中醫(yī)學(xué)院《金匱要略》教研室主任以后至今的10余年中，本可頤養(yǎng)天年的他應(yīng)河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院特聘每周在該院國(guó)醫(yī)館出診四天，每天診治患者多則上百、少則七十余人次。1994年，李老義無反顧地?fù)?dān)任了河南省中醫(yī)管理局中醫(yī)藥治療艾滋病專家組組長(zhǎng)；緣于地主之邀，李老每周末必赴原籍偃師市中醫(yī)院應(yīng)診。李老除每周在河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院國(guó)醫(yī)館出診四天外，每星期二下午必親赴河南省上蔡縣、尉氏縣診治艾滋病患者。李老常說，熟讀王叔和，不如臨證多，讀書結(jié)合臨證，可謂學(xué)以致用。多臨床、多接觸患者，面對(duì)臨床上逐漸不時(shí)出現(xiàn)的疑難病例，通過反復(fù)思考、與同道交流，或檢閱典籍，不僅能使醫(yī)者自己在理論水平上有所提高，對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的疑難病癥處理起來得心應(yīng)手，而且會(huì)取得較好的臨床療效。

國(guó)醫(yī)大師顏德馨教授諄諄告誡參加2013年9月在上海舉辦的全國(guó)三批優(yōu)才培訓(xùn)班學(xué)員：中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)在臨床，學(xué)中醫(yī)不做臨床就等于沒有學(xué)習(xí)中醫(yī)，等于把自己置身于中醫(yī)之外。讀經(jīng)典、跟名師、做臨床是培養(yǎng)中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才的良好途徑，名師多諳熟經(jīng)典、臨證時(shí)多運(yùn)用經(jīng)典指導(dǎo)臨床施治。所學(xué)也只有運(yùn)用于臨床，通過臨床驗(yàn)證經(jīng)典理論，才能更好地掌握經(jīng)典，也才能使經(jīng)典成為自己的。筆者赴上海參加全國(guó)三批優(yōu)才培訓(xùn)班前夕，曾診治一自己的“粉絲級(jí)”患者：咳吐白痰，淸涕噴嚏，遇寒加重，伴汗出，大便偏干，2～3日1行，無發(fā)熱、咽痛，舌淡、苔薄白，脈浮。診為氣虛風(fēng)寒，以有汗不得用麻黃劑，給于恩師李發(fā)枝習(xí)用之御寒湯5劑。處方時(shí)自認(rèn)為應(yīng)1劑即應(yīng)效，盡服則會(huì)痊愈。學(xué)習(xí)歸來，患者咳嗽諸癥如故，此極令筆者汗顏，請(qǐng)教李師，囑改予小青龍湯，一付諸癥即減，二付痊愈。爾后筆者即不再囿于有汗不得用麻黃之戒。

醫(yī)貴乎精，學(xué)貴乎博，識(shí)貴乎卓，心貴乎虛，業(yè)貴乎專，言貴乎顯，法貴乎活，方貴乎純，治貴乎巧，效貴乎捷。知乎此，則醫(yī)之能事畢矣。縱觀名醫(yī)賢者，凡中醫(yī)之大家，無不諳熟中醫(yī)經(jīng)典，并經(jīng)歷諸多臨床實(shí)踐而創(chuàng)新說，或?qū)W宗前賢之長(zhǎng)，闡發(fā)新思新知；或發(fā)遑古義，新知舊識(shí)融會(huì)貫通，中醫(yī)經(jīng)典是中醫(yī)理論之核心源泉，是經(jīng)過先祖古代人們臨床實(shí)踐檢驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶?！皩W(xué)不博無以通其變，思不精無以燭其微”，因此，讀經(jīng)典、拜名師、做臨床是培養(yǎng)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才的重要途徑。

[1]何遠(yuǎn)征.李發(fā)枝教授應(yīng)用甘草瀉心湯經(jīng)驗(yàn)［J］.河南中醫(yī)，2009,29（8）：740-741.

[2]李學(xué)慧.李發(fā)枝老中醫(yī)甘草瀉心湯臨床治驗(yàn)［J］.河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008,23（5）：73-74.

[3]郭會(huì)軍.李發(fā)枝運(yùn)用谷精草合劑治療艾滋病頭痛經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志2013，54（12）.1002-1003.

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.12.012

1672-2779（2014）-12-0020-03

蘇 玲 本文校對(duì)：劉 輝

2014-02-10）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目