郭秋蘭

（河南省漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，漯河462002）

老年人如何合理安全用藥探討

郭秋蘭

（河南省漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，漯河462002）

老年人是一個(gè)特殊群體，機(jī)體的各個(gè)器官功能都處于衰老與退化狀態(tài)，免疫功能下降，是疾病的易感人群，用藥機(jī)會(huì)多，用藥的種類多，依從性差，用藥的風(fēng)險(xiǎn)更高。針對(duì)老年人這個(gè)特殊群體，用藥時(shí)應(yīng)認(rèn)識(shí)到其特殊的生理、病理狀況、用藥特點(diǎn)、藥動(dòng)學(xué)及藥效學(xué)變化等，遵循老年人用藥原則，合理安全用藥，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量。

合理用藥；老年人；用藥原則

由于社會(huì)的進(jìn)步，人的壽命也隨之增加，老年人人口的比例也大幅度升高，中國(guó)是世界老年人口最多的發(fā)展中國(guó)家，更為突出的是，中國(guó)80歲以上高齡老年以年均5.4%的速度增長(zhǎng)[1]，據(jù)2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)目前人口總數(shù)為13.7億，其中60歲以上人口為1.78億，占總?cè)丝诘?3.26%，我國(guó)已經(jīng)步入老齡化社會(huì)[2]。由于老年人占總?cè)丝诘谋壤粩嘣黾?，人口老齡化問(wèn)題也更加突出，尤其是對(duì)老年性疾病的治療，如何能做到合理安全用藥，更加需要社會(huì)及醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注。

老年人是一個(gè)特殊的群體，有其特殊的心理、生理、病理狀況，機(jī)體的各個(gè)方面都處于衰老與退化狀態(tài)，免疫功能下降，是疾病的易感人群，且患病情況更加復(fù)雜，因而藥物的長(zhǎng)期使用則不可避免，同時(shí)老年人用藥種類多，依從性差，加之沒(méi)有針對(duì)老年人合理用藥的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，導(dǎo)致老年人用藥的風(fēng)險(xiǎn)更高，故對(duì)老年人用藥要慎之又慎。

1 老年人生理、病理心理變化特點(diǎn)

1.1 生理特點(diǎn) 老年人機(jī)體的生理功能減退，這種衰退是老年積累的必然結(jié)果，是不可逆的。也正是因?yàn)闄C(jī)體各器官功能的衰退，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增高。

1.2 病理特點(diǎn) 由于老年人機(jī)體生理功能的減退，導(dǎo)致了生理儲(chǔ)備、生化功能及組織學(xué)上病理變化，自身穩(wěn)定機(jī)制下降，臨床疾病的癥狀不典型，反應(yīng)不敏感，病情常會(huì)突然變化，同時(shí)對(duì)藥物不良反應(yīng)表現(xiàn)不明顯，不能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.3 心理特點(diǎn) 隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體各系統(tǒng)組織器官的逐漸衰退，老年人的心理狀態(tài)也會(huì)隨之發(fā)生變化，如記憶力的減退、感情脆弱、易怒、焦慮等，易導(dǎo)致用藥的依從性降低。

2 老年人用藥特點(diǎn)

2.1 用藥機(jī)會(huì)多、品種多 老年性疾病的突出特點(diǎn)是多病并發(fā)、急慢性疾病并存，病情較為復(fù)雜，因此，在治療過(guò)程中，用藥的種類較多，合并用藥的機(jī)會(huì)增加，療程也較長(zhǎng)。由于多種原因，老年人在用藥時(shí)發(fā)生藥物相互作用可能性大大增加。

2.2 自主選藥愿望強(qiáng)烈 老年病人大多患病時(shí)間比較長(zhǎng)，有一定的用藥經(jīng)驗(yàn)，對(duì)用藥有自主選擇的強(qiáng)烈愿望，一味追求廣告新藥，認(rèn)為藥物越新越好，價(jià)格越貴的藥治療效果越好。

2.3 依從性較差 依從性是指患者能否按醫(yī)生處方規(guī)定用藥。許多調(diào)查資料顯示[5]，老年人用藥的依從性是低的，如調(diào)查60例新近出院的老年患者，出院6周后48%的人服藥量比醫(yī)生處方規(guī)定的量減少了一半，而26%的人多服了規(guī)定量的一倍。因此，老年人用藥的依從性是值得注意的問(wèn)題。

2.4 個(gè)體差異較大 由于老年人群健康狀況各不相同，導(dǎo)致了老年人用藥的個(gè)體差異較其他年齡組為大。因此，老年人用藥時(shí)應(yīng)根據(jù)老年人的生理、病理、心理、藥理等方面的情況進(jìn)行個(gè)體化考慮。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率較高 老年人藥物不良反應(yīng)的發(fā)生隨年齡而增多，有報(bào)道認(rèn)為老年人的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為年輕人的2～7倍[6]。

3 老年人的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)

3.1 藥物的吸收 隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人胃黏膜逐漸萎縮，細(xì)胞功能減退，且胃血流量減少，直接影響口服藥物的吸收及藥物的治療效果。

3.2 藥物的分布 由于老年人器官的血流量、機(jī)體組成成分、體液的PH 值、血漿蛋白結(jié)合率、組織器官與藥物的結(jié)合力等都有不同程度的變化。此外，隨著年齡的增長(zhǎng)，在結(jié)構(gòu)成分上[3]，水及肌肉成分減少，而脂肪成分增加，會(huì)影響脂溶性藥物的分布。而老年人藥物與血漿蛋白結(jié)合的變化較為復(fù)雜，主要取決于正常時(shí)藥物蛋白結(jié)合率的高低，對(duì)高結(jié)合率的藥物影響較大，對(duì)結(jié)合率低的藥物影響較小。老年人在使用與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物時(shí)，由于老年人血漿中白蛋白量相對(duì)較少，致使血漿游離藥物濃度增高，導(dǎo)致藥效增強(qiáng)，易致毒性反應(yīng)。

3.3 藥物的代謝 隨著年齡的增長(zhǎng)，肝臟的解毒功能逐漸減退，肝血流量減少，在65歲時(shí)減少達(dá)到40%，肝細(xì)胞數(shù)減少，肝臟重量和體積亦隨之減少。因?yàn)槔夏耆烁窝髁亢凸δ苄愿渭?xì)胞的逐漸減少，對(duì)某些經(jīng)肝代謝的藥物產(chǎn)生一定的影響。老年人藥物肝代謝較為復(fù)雜，受很多因素的影響，如營(yíng)養(yǎng)狀況、病理狀態(tài)、聯(lián)合用藥等，有些藥物在肝內(nèi)受多種酶系統(tǒng)的代謝而產(chǎn)生不同的影響，使一些藥物的代謝比年輕人緩慢，藥物半衰期延長(zhǎng)，如保泰松半衰期在青年人為81小時(shí)，老年人為105小時(shí)[4]；異戊巴比妥成年人22.8小時(shí)，老年人為86.6小時(shí)[1]，容易發(fā)生毒性反應(yīng)，因此老年人用藥方案必須個(gè)體化，避免毒性反應(yīng)的發(fā)生。

3.4 藥物的排泄 老年人腎血流量減少，40歲以后每年減少1.5%～1.9%，65歲老年人腎血流量?jī)H為年輕人的40～50%[1]；腎小球?yàn)V過(guò)率下降，80歲老年人較年輕者下降46%，肌酐清除率也降低。老年人隨著年齡的增加， 即使無(wú)腎臟疾病，主要經(jīng)腎臟排泄的藥物排除也逐漸減少，腎清除率降低，半衰期延長(zhǎng)，易引起藥物的不良反應(yīng)。因此，老年人使用主要經(jīng)腎臟排泄的藥物時(shí)，可根據(jù)腎肌酐清除率調(diào)整用藥劑量及給藥次數(shù)

4 老年人的藥效學(xué)特點(diǎn)

由于老年人機(jī)體生理生化功能減退，導(dǎo)致藥效學(xué)也發(fā)生了改變。一方面因老年人的血藥濃度隨著年齡的增加而增高，另方面靶細(xì)胞或靶器官對(duì)藥物的敏感性增加，導(dǎo)致正常劑量下的不良反應(yīng)增加，故老年人對(duì)藥物的反應(yīng)比年輕人強(qiáng)，易發(fā)生不良反應(yīng)甚至中毒。對(duì)老年人藥效學(xué)的研究與藥動(dòng)學(xué)研究相比相對(duì)較少，臨床用藥時(shí)更應(yīng)引起關(guān)注，確保老年人用藥合理安全。

5 老年人用藥原則

由于老年人機(jī)體生理特點(diǎn)與年輕人存在差異，藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)的改變，使老年人用藥與年輕人相比有許多不同之處，所以，對(duì)老年人用藥時(shí)應(yīng)做到個(gè)體化。

5.1 合理選藥 選擇藥物時(shí)要明確用藥目的，權(quán)衡利弊，即應(yīng)首先考慮藥物對(duì)老年人的危害是否小于治療所帶來(lái)的益處，做出正確選擇。盡量做到能不用藥盡量避免，能少用藥就不多用。

5.2 制定個(gè)體化治療方案 應(yīng)根據(jù)老年人個(gè)體的情況及藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的特點(diǎn)，制定合理的治療方案，由于許多藥物在老年人半衰期延長(zhǎng)，老年人用藥劑量要減小，給藥間隔時(shí)間也要相應(yīng)延長(zhǎng)，一般用成人劑量的半量或三分之一量作為起始量，同時(shí)也要注意個(gè)體之間的差異，同齡老人的劑量可相差數(shù)十倍之多，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)。

5.3 選擇恰當(dāng)?shù)膭┝?由于老年人肝腎功能減退，藥物代謝能力降低，腎臟藥物排泄緩慢使半衰期延長(zhǎng)，故老年人用藥應(yīng)遵循小劑量原則。老年人除維生素、微量元素和消化酶等藥物可用成人劑量外，其他所有藥物都應(yīng)低于成人劑量[5]。特別是高齡老年人用藥量，一般規(guī)定為78～80歲為成人量的4/5；80歲以上為成人量的1/2[6]。

5.4 安全的給藥途徑 老年人患慢性疾病常需要長(zhǎng)期用藥，主要以安全、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的口服給藥為主，一般不主張注射給藥，但在老年人有吞咽困難或患急性疾病時(shí)可考慮注射給藥，可以采取靜脈給藥，應(yīng)避免肌肉注射，因老年人的肌肉對(duì)藥物的吸收能力較差，且易致疼痛或形成硬結(jié)[6]。

5.5 恰當(dāng)聯(lián)合用藥 藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率隨用藥種類增加而增加，應(yīng)避免不必要的多藥聯(lián)合，以減少或避免藥物相互作用產(chǎn)生的不良反應(yīng)，如抗生素在聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，一般應(yīng)控制在2～3種為宜，同時(shí)應(yīng)高度警惕不良反應(yīng)的發(fā)生。

5.6 療程不宜過(guò)長(zhǎng) 當(dāng)病情好轉(zhuǎn)或達(dá)到療程時(shí)，應(yīng)及時(shí)停藥或減量，在治療無(wú)效時(shí)應(yīng)及時(shí)更換其他藥物。如果需要長(zhǎng)期應(yīng)用的藥物也需要定期停藥1～2 日，以便發(fā)現(xiàn)或減少藥物的不良反應(yīng)。對(duì)需要長(zhǎng)期用藥的老年患者，尤其在使用對(duì)骨髓、肝、腎等有損害的藥物時(shí)，應(yīng)進(jìn)行定期隨訪、定期檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

6 關(guān)懷老年人

老年人大多患有慢性疾病，如高血壓、糖尿病、心血管疾病等，社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員和患者的家人，應(yīng)高度重視對(duì)老年人的關(guān)懷，在精神上給予鼓勵(lì)，在生活上給予關(guān)心和幫助，提高老年人用藥的依從性，定時(shí)定量服藥，杜絕漏服或重復(fù)用藥現(xiàn)象，對(duì)保證藥物的治療效果有重要的作用。

7 積極開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)

開(kāi)展多種形式的藥學(xué)咨詢服務(wù)，充分利用各種宣傳，加強(qiáng)用藥知識(shí)教育，宣傳老年人用藥原則、安全用藥知識(shí)等，提高老年人自我安全用藥意識(shí)，避免老年人盲目迷信廣告、新藥、進(jìn)口藥、偏方、保健品等，杜絕或減少不良反應(yīng)的發(fā)生，確保老年人合理安全用藥。

總之，老年人作為用藥最頻、最多的一個(gè)群體，合理安全用藥的問(wèn)題應(yīng)受到醫(yī)藥界及全社會(huì)的關(guān)注，使老年人用藥的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

[1]喬海靈,祝曉光,劉巨源.臨床藥理學(xué)[M].鄭州：鄭州大學(xué)出版社, 2004.

[2]劉琛,王育琴.老年人合理用藥研究進(jìn)展[J].中國(guó)會(huì)議,2012：06-21.

[3]趙敏.淺談老年人合理用藥[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2011,15(1)：48.

[4]陳曉純.老年人合理用藥及用藥安全的探討[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2012,24(10)：1270.

[5]徐冬珠.老年人合理用藥分析[J].臨床合理用藥,2011,4(3B)：2.

[6]殷明,許萍.老年人合理用藥分析[J].臨床合理用藥,2012,5(8C)：26.

弦脈

弦脈為具有獨(dú)立意義之單因素脈象。

弦脈的指感是脈管繃直、挺然指下、按之不移、端直以長(zhǎng)。

弦脈的客觀形象描述是很重要的，如“狀如弓弦”“琴瑟弦”“箏弦”“絲弦”等。

弦脈是綱領(lǐng)脈之一，在弦脈的基礎(chǔ)上，再加上相關(guān)因素，可以構(gòu)成各種弦脈類派生衍化脈象。弦脈的兼脈有浮弦、沉弦、弦伏、弦數(shù)、弦遲、弦小緊、弦細(xì)、弦緊、弦緊微細(xì)等。弦脈可以與其他脈象或因素（如實(shí)、牢、革等脈）組合成某些脈搏有力的復(fù)合性質(zhì)的脈象。

弦脈可以出現(xiàn)于平脈、肝膽病、瘧疾、少陽(yáng)證、疼痛、痙病、水飲水氣、中虛、疝瘕癥積。概括起來(lái)，春木升發(fā)、少陽(yáng)失和、脈氣不暢等均可導(dǎo)致弦脈緊張度的變化。

——摘自北京科學(xué)技術(shù)出版社楊杰主編《中醫(yī)脈學(xué)》

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.12.069

1672-2779（2014）-12-0105-02

張文娟 本文校對(duì)：張文娟

2014-02-10）