王玲琳

西安醫(yī)學院教務(wù)處，西安 710021

醫(yī)學人才質(zhì)量的高低與人民群眾生命健康息息相關(guān)，而決定醫(yī)學人才質(zhì)量的核心是臨床實踐技能的強弱。在我國深化衛(wèi)生體制改革的艱巨任務(wù)中，培養(yǎng)具有高尚職業(yè)素質(zhì)和精湛臨床技能的優(yōu)秀醫(yī)療衛(wèi)生人才尤為重要。教育部部長袁貴仁指出:我國醫(yī)學教育人才培養(yǎng)質(zhì)量有待提高，尤其是醫(yī)學生職業(yè)素質(zhì)及實踐能力亟待提高。為適應(yīng)我國高等醫(yī)學教育改革與發(fā)展的需要，培養(yǎng)具有創(chuàng)新思維、創(chuàng)新能力和社會適應(yīng)能力強、醫(yī)德高尚的醫(yī)學人才，在臨床教學中，實踐技能的培養(yǎng)是關(guān)鍵。

近年來，隨著高校持續(xù)擴招，學生人數(shù)不斷增加，受就業(yè)難、考研沖擊實習等問題的影響，醫(yī)學生中普遍存在動手能力差，臨床操作能力及臨床思維能力不強等問題。臨床醫(yī)學是一門應(yīng)用型學科，臨床醫(yī)學專業(yè)所培養(yǎng)的是能夠從事臨床診療工作的臨床醫(yī)師，學生的臨床實踐能力主要通過臨床實踐技能的培訓來實現(xiàn)［1］。為此，西安醫(yī)學院對臨床實踐教學進行了有益改革和探索。

1 建立臨床技能實訓中心

為培養(yǎng)強能力、高素質(zhì)的人才，西安醫(yī)學院將技能訓練、能力培養(yǎng)貫穿于臨床專業(yè)課的全過程，在原有臨床實驗室的基礎(chǔ)上，組建了臨床技能綜合培訓中心。建立了臨床各科實訓室、醫(yī)學基本技能操作訓練室、外科手術(shù)室、動物手術(shù)操作訓練室、初級及高級心肺復(fù)蘇系統(tǒng)訓練室、急救綜合能力訓練室、心肺聽診及腹部觸診電子模型模擬實驗室、計算機模擬病人臨床思維訓練室等實驗室和模擬病房、模擬診療室。學校高度重視，加大資金投入，使臨床技能綜合培訓中心的建設(shè)起點高、標準高、功能全，使學生能充分利用一切實訓室資源進行臨床技能和臨床思維訓練，有效地緩解了學校長期存在的臨床專業(yè)課見習難、臨床技能訓練少的窘?jīng)r，解決了臨床教學資源不足和學生動手機會少等問題。同時，利用臨床技能實訓中心可以有效加強醫(yī)學實習生的崗前培訓，幫助其順利實現(xiàn)由醫(yī)學生到實習生的角色轉(zhuǎn)變過程［2］。

2 開展實踐教學改革

2.1 開設(shè)臨床技能學課程，優(yōu)化臨床實踐教學體系

學校從修改人才培養(yǎng)方案著手，根據(jù)臨床醫(yī)學專業(yè)本科教學大綱及國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的要求，開設(shè)了《臨床技能學》課程;成立了臨床技能學教研室，組織相關(guān)專業(yè)的專家和教師共同編寫了《臨床技能學》教材和各科實訓大綱，規(guī)范了教學內(nèi)容和要求。

根據(jù)“全球醫(yī)學教育最低標準(GMER)”、“本科醫(yī)學教育標準—臨床醫(yī)學專業(yè)”、“臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱”、“全國醫(yī)學生臨床技能操作競賽”等文件對臨床執(zhí)業(yè)能力的要求，進一步優(yōu)化臨床實踐教學體系，針對不同的實踐教學內(nèi)容采用臨床實訓(包括典型病例示教、床邊教學、教學查房、病例討論等方式)、模擬訓練(標準化病人、臨床模擬教學系統(tǒng)、學生角色扮演，等)及虛擬教學設(shè)備等手段組織臨床實踐教學，培養(yǎng)學生臨床技能。

2.2 加強實踐教學教師隊伍建設(shè)

為保證實踐教學質(zhì)量，使實踐教學科學化、規(guī)范化，我們重視對實踐教學教師的遴選，在原有教師及附屬醫(yī)院教師中選擇臨床經(jīng)驗豐富、動手能力強的教師組建實踐教學教師團隊。通過高年資教師輔導、自身訓練、技能大賽等形式，對教師進行規(guī)范化培訓，提高教師的實踐教學能力和水平。

2.3 改革教學模式，提高實踐教學質(zhì)量

在臨床實踐教學中，改革傳統(tǒng)的臨床實踐教學模式，形成早期接觸臨床、早期臨床技能教學、臨床模擬教學及實習構(gòu)成的全程臨床實踐教學體系。重點是強化實踐教學，提高學生的綜合素質(zhì)、創(chuàng)新思維、實踐能力和臨床適應(yīng)能力。

臨床技能學教學中采用PBL教學法和CBL教學法。臨床資料用文字、圖片、動畫、聲音、視頻等全新媒介展示教學內(nèi)容，通過實例、設(shè)問、分析以及學生的共同參與，引導學生進行臨床思維。同時，運用模擬技術(shù)、虛擬技術(shù)、計算機模擬病人、多媒體、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等進行臨床技能訓練。通過先進的臨床技能教學手段和方式，給學生以具體、形象的感官刺激，使他們能從視覺、聽覺、觸覺等多方面感知臨床實踐的流程和場景，強化學生的記憶和認知能力。將病例放在仿真的環(huán)境中進行教學，使理論與實踐教學相結(jié)合，培養(yǎng)學生的職業(yè)能力和素質(zhì)［3］。

臨床技能訓練主要分為臨床基本技能訓練和臨床崗位技能訓練兩個階段。

第一階段為臨床基本技能訓練。主要以診斷學、外科學總論的實踐技能訓練為重點，并增加了各種臨床基本技能操作等臨床實用性技術(shù)的訓練，為提高學生的基本技能和臨床診治能力打下基礎(chǔ)。

按照學習計劃的要求，購買了各種模擬人具，開設(shè)了相應(yīng)的訓練項目，內(nèi)容涵蓋內(nèi)、外、婦產(chǎn)、急救等多科的基礎(chǔ)技能操作。我們將基礎(chǔ)技能訓練整合成70項，包括體格檢查28項，外科基本技能10項，婦產(chǎn)科基本技能4項，兒科基本技能4項及臨床診療技術(shù)操作技能24項，并制定了規(guī)范的操作流程及臨床技能操作評分標準。訓練結(jié)束后進行嚴格考核，同時定期舉行技能大賽，鞏固學生的操作技能。

第二階段為臨床崗位技能訓練。主要在臨床主干課程學習階段、臨床實習期間及實習后進行，包括臨床基本技能強化訓練和臨床思維訓練兩個部分。

臨床基本技能強化訓練主要在臨床主干課程學習階段和臨床實習期間進行。以系統(tǒng)的病史采集及書寫病歷的能力、實施系統(tǒng)體格檢查的能力、運用各種檢查手段的能力、對常見病及多發(fā)病初步診斷和處理能力為主。通過教學儀器、模型、醫(yī)學模擬系統(tǒng)、多媒體設(shè)備、教具、圖書資料，形成一個覆蓋臨床各科、護理及急救醫(yī)學等臨床基本技能的教學培訓體系。同時，通過每年參加全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽的選拔，再次進行強化訓練。

臨床思維訓練是培養(yǎng)醫(yī)學生十分重要的環(huán)節(jié)，通過臨床思維訓練，能培養(yǎng)學生的綜合分析能力和臨床思維能力，實訓中心主要進行常見癥狀的思維訓練和臨床綜合思維訓練兩項內(nèi)容。①對常見癥狀的思維訓練，采取以問題為導向的診療思路多媒體教學，使學生對所學過的理論知識進行橫向聯(lián)系;②臨床綜合思維訓練主要是進行計算機模擬訓練，分兩步進行。第一步將教師在臨床工作中收集積累的病例、臨床資料分類整理，編寫成病史采集、臨床基本技能操作、實驗室檢查結(jié)果判讀、心電圖及影像學資料判讀、病案分析等各種分析題及答案，分別輸入計算機。學生通過計算機進行閱讀、判斷，訓練其綜合分析能力。在此基礎(chǔ)上再進行第二步訓練，通過購置的天壇臨床思維綜合訓練系統(tǒng)，開展計算機模擬病案討論，對學生進行臨床思維訓練。通過病例分析，使學生對各種常見病和多發(fā)病的病因、易感因素、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、治療原則等知識進一步強化鞏固，并通過病史采集、體格檢查及輔助檢查資料閱讀，提高學生綜合思辨能力。這種聲形并茂，條理清晰的討論方式，既灌輸了臨床診治知識，又使學生養(yǎng)成了良好的思維程序，給學生畢業(yè)后進入臨床工作奠定了扎實的基礎(chǔ)。

3 改革實踐技能考核方式

主要是改革實踐技能考試的內(nèi)容和方法，進行與職業(yè)醫(yī)師技能考試銜接的臨床技能多站式考核和畢業(yè)綜合考試。臨床技能考核分為6站:包括病史采集、體格檢查、臨床技能操作、急救技術(shù)、輔助檢查的判讀、病案分析等內(nèi)容。其中，病史采集、輔助檢查判斷和病案分析通過計算機考核。畢業(yè)考試采取理論綜合考試和實踐綜合考試兩部分進行。理論綜合考試將臨床各科融合，題型與國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試相同，內(nèi)容涵蓋臨床各科教學大綱和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試要求的內(nèi)容。實踐考試仍采用多站式考核。通過理論和實踐考核，對學生所學過的基本理論、基本知識和基本技能進行全面評價和綜合分析。

通過對臨床實踐教學的改革，我們深深體會到必須樹立早臨床、多臨床、重復(fù)臨床的理念，把臨床技能訓練貫穿到臨床教學的全過程。經(jīng)過系統(tǒng)的培訓，西安醫(yī)學院學生動手能力、綜合思維能力有了顯著提高，得到了用人單位的肯定，在幾屆全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽中取得了較好成績。但學校臨床技能實踐教學改革僅僅剛起步，今后我們將不斷探索、總結(jié)、深化、完善這方面的工作，建立完整科學的評價體系，使學生實踐技能與臨床工作能力得到進一步提高，為培養(yǎng)服務(wù)區(qū)域經(jīng)濟和社會發(fā)展需要，基礎(chǔ)扎實、實踐動手能力強的高質(zhì)量應(yīng)用型臨床醫(yī)學人才而不懈努力。

［1］馬丹，羅仁峰，袁慧，等.臨床技能實踐教學體系的研究與實踐［J］.中國高等醫(yī)學教育，2013，(7):70

［2］劉理，鄭維揚.以臨床技能中心建設(shè)為契機 加強臨床實踐教學改革［J］.醫(yī)學教育探索，2009，8(8):972

［3］蔣建平，朱寧，朱佩瓊，等.基于崗位需求的臨床醫(yī)學專業(yè)臨床技能教學改革探索與實踐［J］.浙江醫(yī)學教育，2013，12(2):2