李黎明，付贊梅，樊麗華（.湖北省宜都市第一人民醫(yī)院檢驗科 443300；.華中科技大學附屬協(xié)和醫(yī)院血液科，武漢 43003）

瘧疾（malaria）是因瘧原蟲寄生人體組織而引起的寄生原蟲病。臨床上以發(fā)冷、發(fā)熱、肝脾大為主要特征[1]。主要包括間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧。在我國主要存在于云南、海南、廣西、貴州的局部地區(qū)，其他地區(qū)的病例基本上是輸入性的病例[2]?，F(xiàn)就本院發(fā)現(xiàn)1例輸入性間日瘧報道如下。

1 臨床資料

患者高某，男，46歲，宜都人。于2012年4月中旬開始出現(xiàn)不間斷發(fā)熱、畏寒，時間無明顯規(guī)律，最高體溫可至39℃，在居住地附近診所行輸液抗感染治療后稍有改善，自述之后反復發(fā)作，于2012年6月赴宜都市第一人民醫(yī)院內(nèi)科進行治療。查體淺表淋巴結(jié)無腫大，B超示肝膽脾正常；實驗室檢查：血生化肝腎功能正常，血常規(guī)計數(shù)及分類正常，自身免疫抗體全套陰性，傷寒抗體陰性，尿常規(guī)陰性，血培養(yǎng)陰性，紅細胞沉降率正常；臨床診斷：發(fā)熱待查。給予抗炎加抗病毒治療，效果不明顯，患者仍時有發(fā)熱、畏寒現(xiàn)象。治療3d后，再次復查血象，血小板偏低為79×109／L，其余正常，加查外周血細胞形態(tài)學時發(fā)現(xiàn)極個別紅細胞中含有疑似瘧原蟲環(huán)狀體（圖1）。

圖1 第1次外周血涂片發(fā)現(xiàn)極個別環(huán)狀體

檢驗者再次重新仔細復片，于整張血片中只看到3個可疑含有瘧原蟲環(huán)狀體的紅細胞。遂到床邊詢問患者，得知其2011年曾赴緬甸務工1年，于5個月前回國。于是高度懷疑此人為瘧原蟲感染，待該患者再次發(fā)熱達峰值時，重新采血推制厚片和薄片分別鏡檢，發(fā)現(xiàn)厚片中可見多個瘧原蟲環(huán)狀體和滋養(yǎng)體（圖2），薄片平均在50個油鏡視野下能見到一個包含于紅細胞中的環(huán)狀體。檢驗者迅速報告臨床醫(yī)師和市疾控部門，后經(jīng)省疾控中心配發(fā)的瘧原蟲抗原快速檢測試劑盒檢測為間日瘧，遂確診為輸入性間日瘧。臨床給予抗瘧加對癥支持治療半月后康復出院，隨訪至今無復發(fā)。

圖2 第2次厚血膜見大量環(huán)狀和滋養(yǎng)體

2 討 論

該患者初診和復診時均未提曾有出國史，醫(yī)師也因為疏忽而未問及。加之入院后癥狀不典型：（1）發(fā)熱不規(guī)律；（2）肝脾不大；（3）血常規(guī)初始正常，后來僅血小板計數(shù)偏低，其他輔檢結(jié)果均陰性。這些都給臨床醫(yī)師的診斷思路帶來了困難。瘧疾雖在本市及周邊范圍內(nèi)已多年未見報道，但現(xiàn)如今由于改革對外開放程度的加大，人員流動性增加，瘧疾等輸入性病例應該引起廣大臨床醫(yī)師的足夠重視。臨床醫(yī)師必須詳細詢問發(fā)熱患者有無出國或去國內(nèi)瘧疾高發(fā)區(qū)的經(jīng)歷[3]，檢驗科對于懷疑而經(jīng)外周血細胞形態(tài)一次檢查陰性者不能排除其可能性，而應多次復查特別是要注意在發(fā)熱峰值時采血以提高檢出率[4]；厚、薄血膜顯微鏡檢查仍是瘧疾實驗室診斷中最為經(jīng)濟、簡便的金標準[5]。

[1]趙春惠.住院醫(yī)師傳染性疾病防治規(guī)范化培訓教材[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：242－247.

[2]魯亮，吳海霞，劉起勇.流動人口對我國惡性瘧流行的影響[J].國際醫(yī)學寄生蟲病雜志，2006，33（5）：228－231.

[3]周促華，吳明生，王慶節(jié).輸入性惡性瘧1例報告[J].臨床檢驗雜志，2011，29（3）：204.

[4]王霄霞.外周血細胞形態(tài)學檢查技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：140－141.

[5]Gilles HM，Warrell DA.Bruce－Chwatts essential malariology[M].3rd ed.London：Edward Arnold，1993：78－95.