邸 平 李 健 徐 菡 樂家新 王成彬*

遺傳性抗凝血酶缺陷癥凝血指標(biāo)篩查在疾病早期快速診斷的分析研究*

邸 平①李 ?、傩?菡①樂家新①王成彬①*

目的：探討檢測血漿抗凝血酶(AT)活性(A)、血漿抗凝血酶(AT)抗原(Ag)、蛋白S(PS)、血漿蛋白C(PC)以及D-二聚體等凝血易栓指標(biāo)對診斷遺傳性抗凝血酶缺陷癥的臨床價值。方法：選擇42例抗凝血酶缺陷癥患者作為疾病組，再根據(jù)PS、PC水平將疾病組進(jìn)一步分為單純AT缺乏組、AT聯(lián)合PS缺乏組、AT聯(lián)合PC缺乏組和AT、PS、PC全缺乏組；同時選擇60名健康查體人員作為健康對照組。用發(fā)色底物法檢測兩組AT∶A、PC及PS活性；用免疫比濁法檢測兩組AT∶Ag及血漿D-二聚體濃度水平。采用獨立樣本的t檢驗比較各組間差異。結(jié)果：AT缺陷癥組AT∶A和AT∶Ag水平明顯減低，與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-11.68，t=-6.118；P＜0.01)；AT聯(lián)合PS、PC缺乏患者的PS、PC水平明顯減低，與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-9.397, t=-3.065；P＜0.01)；AT缺陷癥組患者血漿D-二聚體水平明顯增高，與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.358，P＜0.01)。結(jié)論：AT缺陷是靜脈血栓栓塞性疾病的主要遺傳性危險因素，檢測其相關(guān)凝血指標(biāo)有助于疾病的早期診斷，為臨床提供診療依據(jù)，對預(yù)防靜脈血栓栓塞癥(VTE)的發(fā)生起到預(yù)警作用。

抗凝血酶缺陷癥；下肢靜脈血栓；肺栓塞；抗凝血酶

邸平，女，(1981- )，碩士研究生，檢驗技師。解放軍總醫(yī)院臨床檢驗科，從事血栓與止血檢驗等相關(guān)研究。

遺傳性抗凝血酶(antithrombin，AT)缺陷癥是由于編碼AT蛋白的基因突變導(dǎo)致AT合成減少或結(jié)構(gòu)異常的一種常染色體遺傳病，是靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的主要遺傳性危險因素之一。遺傳性AT缺陷癥在人群中的發(fā)生率約為20/104～50/104，在VTE患者中的發(fā)生率高達(dá)1%～8%，AT缺陷者患靜脈血栓的危險性比正常人高5～8倍[1-2]。遺傳性AT缺陷患者首次發(fā)病多在青壯年(年齡大多＜35歲)，伴有家族史，且男女均可發(fā)病[3]。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生靜脈血栓，常見部位為下肢深靜脈和髂靜脈，常伴發(fā)肺栓塞和腦梗塞，病死率很高[4]。

研究顯示，各種原因?qū)е碌膭?chuàng)傷、長期制動和臥床可能是其發(fā)生VTE的重要誘發(fā)因素[5]；也有少部分患者(多見于青少年)無血栓形成等臨床表現(xiàn)，可能屬于雜合型患者。在臨床中發(fā)現(xiàn)無獲得性VTE風(fēng)險因素存在的情況下，青壯年發(fā)生反復(fù)靜脈血栓，且AT水平低下者可高度懷疑遺傳性AT缺陷癥，故及早發(fā)現(xiàn)并預(yù)防治療可大大降低由AT缺陷引起血栓栓塞性疾病患者的病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月至2014年2月解放軍總醫(yī)院住院及門診確診的遺傳性AT缺陷癥患者42例，其中男性31例、女性11例，平均年齡48歲。根據(jù)蛋白S(PS)、蛋白C(PC)水平將其分為單純AT缺乏組、AT聯(lián)合PS缺乏組、AT聯(lián)合PC缺乏組和AT、PS、PC全缺乏組；同時選擇健康查體人員60名，作為健康對照組，其中男性41名、女性19名，平均年齡47歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：AT活性(AT∶A)減低，經(jīng)超聲診斷有靜脈血栓形成；排除標(biāo)準(zhǔn)：獲得性VTE風(fēng)險因素，包括患有急慢性肝病、腎病、術(shù)后、彌漫性血管內(nèi)凝血以及惡性腫瘤等。

1.2 試劑與方法

采集患者枸櫞酸鈉抗凝血，3000 r/min離心10 min，分離血漿。AT∶A采用發(fā)色底物，D-二聚體濃度采用免疫比濁法于法國斯塔高公司生產(chǎn)STAGOEVERLUSION全自動凝血分析儀上檢測；AT抗原(AT∶Ag)采用免疫比濁法于西門子公司生產(chǎn)BNII特種蛋白分析儀上檢測；PS、PC采用發(fā)色底物法于沃芬公司生產(chǎn)TOP 700全自動凝血分析儀上檢測，所有試劑均采用儀器廠家原裝試劑。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本的t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

42例遺傳性AT缺陷癥患者靜脈血栓形成部位：單純下肢靜脈血栓21例，下肢靜脈血栓合并肺栓塞7例，腸系膜靜脈血栓合并門靜脈血栓5例，肺栓塞3例，腦梗塞3例，單純腸系膜靜脈血栓2例，門靜脈血栓合并脾靜脈血栓1例，其分布情況如圖1所示。

圖1 42例遺傳性AT缺陷癥患者靜脈血栓形成部位分布圖

AT缺陷癥患者分別與健康對照組進(jìn)行比較。AT缺陷癥組患者AT∶A和AT∶Ag水平明顯減低，AT聯(lián)合PS、PC缺乏患者的PS、PC水平也明顯減低；AT缺陷癥組患者血漿D-二聚體水平明顯增高。統(tǒng)計顯示，AT缺陷組AT∶A結(jié)果與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-11.68，P＜0.01)；AT缺陷組AT∶Ag與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-6.118，P＜0.01)；AT、PS聯(lián)合缺乏組PS結(jié)果與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-9.397，P＜0.01)；AT、PC聯(lián)合缺乏組PC結(jié)果與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.065，P＜0.01)；AT缺陷組D-二聚體結(jié)果與健康對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.358，P＜0.01)，結(jié)果見表1。

表1 42例遺傳性AT缺陷癥患者與60名健康人凝血指標(biāo)比對結(jié)果

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，遺傳性AT缺陷引起的靜脈血栓好發(fā)部位依次是下肢靜脈、腸系膜靜脈、腦血管、門靜脈以及脾靜脈。AT缺陷是靜脈血栓最主要的遺傳因素之一，且影響最為嚴(yán)重。42例患者中約有2/3患者發(fā)生下肢靜脈血栓，其中又有約1/4患者繼發(fā)肺栓塞，如臨床未能及時篩查凝血易栓指標(biāo)，則不能給予對癥治療而造成漏診或誤診。因此，發(fā)生靜脈血栓患者應(yīng)全面篩查易栓指標(biāo)，而未發(fā)生血栓但有易栓傾向的人群，篩查易栓指標(biāo)對血栓疾病可起到預(yù)警作用。

表1顯示，42例AT缺陷癥患者中單純AT缺乏占65%，AT與PS聯(lián)合缺乏占15%，AT與PC聯(lián)合缺乏占5%，AT、PS、PC全缺乏占15%，表明AT缺陷癥患者多半僅有AT缺乏。

AT是人體抗凝系統(tǒng)的主要成分，約占抗凝系統(tǒng)總活性的70%，由肝細(xì)胞合成，介導(dǎo)滅活血漿中的凝血酶和FXa等活化的凝血因子，與肝素結(jié)合后其抗凝活性可增加2000倍[6]。AT水平的減低直接導(dǎo)致患者容易形成血栓，且復(fù)發(fā)的危險性也高[7]。少部分患者可在AT缺乏同時也存在其他抗凝因子缺乏，而AT、PS、PC全缺乏患者的PS、PC水平顯著降低，表明當(dāng)抗凝因子聯(lián)合缺陷時，患者形成血栓的風(fēng)險會隨之增加。

D-二聚體是纖維蛋白溶解的降解產(chǎn)物，主要反映纖維蛋白溶解功能，是判別原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶、以及溶栓監(jiān)測的良好指標(biāo)之一。當(dāng)機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動，如心肌梗死、腦梗塞、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術(shù)、腫瘤、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染及組織壞死等均可導(dǎo)致D-二聚體升高。AT缺陷癥患者血漿D-二聚體水平明顯升高即提示該患者體內(nèi)可能存在由于靜脈血栓纖維溶解所引起的繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，因此，D-二聚體可作為機(jī)體血栓形成的篩查指標(biāo)之一[8-9]。

AT∶A和AT∶Ag對AT缺陷癥患者的早期診斷具有重要臨床價值。遺傳性AT缺陷癥分為I型和II型，各型又分別包括純合子型和雜合子型，而臨床中I型占多數(shù)。I型遺傳性AT缺陷癥表現(xiàn)為AT∶A和AT∶Ag同步降低；II型遺傳性AT缺陷癥表現(xiàn)為AT∶A降低而AT∶Ag正常。本研究在42例患者中有33例AT∶A與AT∶Ag水平同步降低，屬于I型，其余9例僅AT∶A下降，AT∶Ag正常，屬于II型。I型純合子型AT缺陷癥患者往往不能存活[6]；I型雜合子型AT缺陷癥患者往往在青年時期發(fā)生VTE，在兒童時期可因為一些獲得性因素的誘導(dǎo)而發(fā)生VTE。大多數(shù)II型純合子型AT缺陷癥患者在幼年時期就發(fā)生VTE，需要長期抗凝治療，而II型雜合子型AT缺陷癥患者的病情相對較輕[1]。

研究發(fā)現(xiàn)，遺傳性AT缺陷癥受年齡因素影響明顯，發(fā)病者以青壯年居多，發(fā)生靜脈血栓且無肝腎疾病的老年患者AT水平大多正常。此外，診斷遺傳性AT缺陷癥需排除造成AT減低的獲得性危險因素，包括急慢性肝病、腎病、術(shù)后、彌漫性血管內(nèi)凝血及惡性腫瘤等。

目前，AT缺陷癥的研究已經(jīng)深入到分子生物學(xué)水平，利用生物信息學(xué)技術(shù)從基因?qū)W角度分析該病的病因與發(fā)病機(jī)制將為臨床診斷提供新的有力依據(jù)。大量文獻(xiàn)報道，遺傳性AT缺陷癥的基因多態(tài)性存在種族差異，西方學(xué)者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一百多種基因突變位點，抗凝血酶劍橋Ⅱ(A384S)突變?yōu)榘追N人中最為常見的抗凝血酶突變[10]；AT、PS、PC缺陷可能是亞洲人發(fā)生靜脈血栓的重要遺傳性危險因素[11]。而我國這方面的報道甚少，且缺乏大樣本研究論證，尤其是AT、PS、PC聯(lián)合缺陷對形成靜脈血栓的病因研究更有價值。

4 結(jié)語

遺傳性AT缺陷癥目前并未被臨床廣泛認(rèn)識與重視，該病為持續(xù)終生的高凝狀態(tài)，當(dāng)存在某些引起血栓的獲得性危險因素時便會誘發(fā)VTE，而因漏診未得到治療的患者中，近1/4會發(fā)生致命性血栓事件，并且會因為反復(fù)血栓發(fā)作而導(dǎo)致死亡，故早期快速篩查凝血易栓指標(biāo)對預(yù)防遺傳性AT缺陷癥患者VTE的發(fā)生起到預(yù)警作用[12]。

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Analysis on coagulation index screening of hereditary antithrombin deficiency in the early stage of disease diagnosis

DI Ping, LI Jian, XU Han, et al// China Medical Equipment, 2014,11(5):10-13.

Objective:To discuss detection AT: A and AT: Ag, PS, PC, D-dimer coagulation indexes such as the the clinicalValue of diagnosis of hereditary antithrombin deficiency.Methods:Choice of 42 patients with antithrombin deficiency as disease group, according to the PS, PC level will be further divided into disease group: simply AT lack of a group, AT joint PS lack of a group, AT joint PC lack of a group and all the lack of a group of AT, PS, PC. Choose 60 cases of healthy physical examination person as healthy controls. Two groups of patients with synthetic chromogenic substrate method test plasma antithrombin activity(AT: A) and plasma protein C(PC), protein S(PS) activity, with immune turbidimetric method test plasma antithrombin antigen (AT: Ag) and the concentration of plasma D-dimer. Using independent-samples T test to compare the differences between the groups.Results:AT defects group of patients AT: A and AT: Ag level is significantly reduced, compared with healthy control group difference was statistically significant(t=-11.68, t=-6.118; P＜0.01); the patient's level of PS, PC reduce obviously in lack of AT joint PS, PC group, compared with healthy control group difference was statistically significant(t=-9.397, t=-3.065; P＜0.01); AT defects patients plasma D - dimer level significantly increased, compared with healthy control group difference was statistically significant (P＜0.01).Conclusion:Antithrombin deficiency is the main genetic risk factor forVenous thromboembolism disease, detecting the blood coagulation associated indicators help in the early diagnosis of diseases, basis for clinical diagnosis and treatment, to prevent the occurrence ofVTE has played a warning role.

Hereditary antithrombin deficiency; DeepVein thrombosis; Pulmonary embolism; Antithrombin

1672-8270(2014)05-0010-04

R364.15

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.05.004

2014-01-06

國家科技支撐計劃(2012BA119B05)“疾病早期快速診斷新技術(shù)和研發(fā)”

①解放軍總醫(yī)院臨床檢驗科 北京 100853

*通訊作者：wangcb301@126.com

[First-author’s address]Department of Clinical Laboratory, China PLA General Hospital, Beijing 100853, China.