徐勤磊，丁 勇，陳世龍，侯 麗

(淮陰衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學校，江蘇 淮安 223000)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》的陰陽升降思想對于啟示后學起到了重要的作用，始終貫穿于中醫(yī)基本理論。張仲景對這一理論做了進一步的發(fā)揮，并有效地用于臨床實踐，對于臨床上疑難雜癥也提供了一個獨特的認知角度，在今天臨床診療工作中仍具有重要的指導意義。

張仲景在《傷寒論》序中提及“撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》”，進而創(chuàng)立“六經(jīng)辨證”的辨證方法，說明六經(jīng)辨治疾病的思想源于《內(nèi)經(jīng)》，其本質(zhì)就是陰陽辨證，而陰陽最顯著的特點就是升降。如《素問·陰陽應象大論》云：“清陽為天，濁陰為地……清陽出上竅，濁陰走五臟”。升降思想也正是出于張仲景所撰用之《陰陽大論》，這在《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)陰陽升降的論述中頗為常見。他對湯證的使用恰恰是對陰陽辨證的具體運用，如“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”[1]和“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”[1]，這兩個湯證中的癥狀不同，而主方分別為“茯苓桂枝甘草大棗湯”、“茯苓桂枝白術(shù)甘草湯”，藥僅1味之差，卻是對不同程度陰陽升降異常所作出的調(diào)整，從而達到治療疾病的目的。因此，本文欲從湯證的角度，來解析升降思想在《傷寒論》方中的應用。

1 桂枝加厚樸杏子湯證

桂枝加厚樸杏子湯是在太陽病篇中桂枝湯的基礎上化裁而來，因而桂枝加厚樸杏子湯證也是在桂枝湯證的病機基礎上發(fā)展而來?！秱摗返?3條與18條的“太陽病下之微喘者，表未解故也”[1]，“喘家作，桂枝湯加厚樸杏子佳”[1]均由桂枝加厚樸杏子湯方主治，證屬太陽中風兼肺寒氣逆喘息。其病機與桂枝湯證有著共同的病理基礎，即陰陽升降失調(diào)。所不同的是，桂枝加厚樸杏子湯證中喘的癥狀更加明顯。

探究桂枝加厚樸杏子湯證的病機，就必須首先探察桂枝湯的病機?！秱摗け嫣柌∶}癥并治上第五》指出：“太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。[1]”太陽中風，有“發(fā)熱、汗出、惡寒、鼻鳴、干嘔”等癥，乃陽氣失于升發(fā)所致。太陽中風的病機為邪犯膚表而客，兩陽相得，故為發(fā)熱，進而腠理開合失司以致汗出；其證本身是因為衛(wèi)陽不足所致，故而亦有惡寒之癥。衛(wèi)陽不得上達，邪氣干犯上焦，故而肺胃出現(xiàn)鼻鳴、干嘔等癥。而關(guān)于桂枝加厚樸杏子湯證有兩條原文，即“太陽病下之而喘”和“喘家作”，二者亦均為衛(wèi)陽不升、邪氣干之，則有喘證。

桂枝加厚樸杏子湯主治外寒引動宿喘和表邪不解而肺氣上逆證，其中桂枝辛溫，補衛(wèi)陽之不足，除寒熱之癥；生姜辛溫“主胸滿，咳逆上氣”[1]，助桂枝升發(fā)衛(wèi)陽達于上焦、肌腠，以除邪氣干犯上焦所致的鼻鳴、干嘔等氣機上逆之癥，以合“清陽發(fā)腠理”的陰陽升降原則；姜、桂助人體將陽氣升達于上焦，根據(jù)天人相應之道，陽氣需陰氣進行斂降和潛藏，然肺氣上逆而不能斂降人體之陽氣為喘證。據(jù)《素問·臟氣法時論》之五臟苦欲補瀉理論可知，“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”[2]。芍藥味酸、苦，厚樸苦溫，杏仁主“咳逆上氣”[3]，合力以助肺斂降姜、桂升發(fā)之衛(wèi)陽，以順應“升已而降”的陰陽升降原則；大棗、甘草味甘，其效皆在于脾胃。脾胃居中焦，乃升降之樞，因而大棗、甘草使升降之樞得以固護，還可以補充因陽氣不固而損傷的營陰(其藥物作用趨勢如圖1)。

圖1 藥物作用趨勢圖

2 桂枝加桂湯證和茯苓桂枝甘草大棗湯證

關(guān)于桂枝加桂湯證，《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》曰：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。[1]”該段條文明確指出桂枝加桂湯能夠治療奔豚證。《傷寒論·辨可發(fā)汗病脈證并治第十六》進一步指出：“桂枝湯，今加桂滿五兩。所以加桂者，以能泄奔豚氣也。[1]”這就說明了桂枝加桂湯中的桂枝是治療奔豚證的主要藥物。奔豚證乃迫劫發(fā)汗、損傷心陽、陽虛陰乘、水寒之氣乘虛上犯心胸，故發(fā)奔豚[4]。其中陰陽的狀態(tài)是“陰氣居于下，陽氣處于上。陽虛則陰實，實則陰盛，陰盛則上乘于陽”[5]。因此大劑量的桂枝溫補上焦之陽氣，使陰氣無法上乘，從根源上降逆平?jīng)_；芍藥“苦平……利小便”[3]，將相對過盛的陰氣(水氣)轉(zhuǎn)化為小便而祛除；生姜助桂枝升發(fā)陽氣，加強降逆之性；大棗、炙甘草補土，以保證中焦土升降正常，樞轉(zhuǎn)自如。

關(guān)于茯苓桂枝甘草大棗湯證，《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》曰：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。[1]”心在上位而主火，以其陽氣鎮(zhèn)攝腎水而不致泛濫，而發(fā)汗損傷心陽，心火衰則不能制水于下。若水氣發(fā)動，表現(xiàn)為氣從少腹上沖心胸至咽喉者，則為已作奔豚。而今表現(xiàn)為臍下悸，當為水氣初動，與陽氣相搏，故為“欲作奔豚”，即奔豚證的待發(fā)證候，必發(fā)小便不利等癥，治用茯苓桂枝甘草大棗湯。大劑量的茯苓將水氣以小便的形式排出體外，桂枝補充上焦陽氣以平?jīng)_降逆，桂枝茯苓相配驅(qū)除陰氣和補充陽氣并舉，解除了“欲作奔豚”的產(chǎn)生環(huán)境。甘草固護中焦，保證脾運正常，大棗補充體內(nèi)因陽氣不運而造成的津液不足。

從藥物功效角度看，茯苓的作用趨勢是向下的，將體內(nèi)濁陰通過“潔凈府”的辦法而從下竅排出；桂枝溫補陽氣向上，正是基于陰陽升降理論中的心腎協(xié)同升降；甘草固護中焦，使升降之樞得以加強，保證陰陽升降有度?？梢妼τ陉庩柹档恼J識，在張仲景時代已經(jīng)被充分運用了，而經(jīng)方的藥物指向也非常明確，藥簡而效宏力專。

3 半夏瀉心湯證

半夏瀉心湯證是傷寒論中寒熱錯雜、升降失常的一個湯證。《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》曰：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。[1]”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中也有論述：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。[6]”該段文字對心下痞的證治作了明確的論述，指出心下痞是由誤下?lián)p傷脾胃之氣，而使少陽邪熱乘機內(nèi)陷，寒熱錯雜之邪痞塞于中焦，以致脾胃升降失和，因此出現(xiàn)中焦痞塞的心下痞證。脾胃居中焦，乃升降之樞，樞軸失和，則升降失和，因而出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃氣不降等證，以及腸鳴下利的脾氣不升之證。

半夏瀉心湯正是基于脾氣不升、胃氣不降而造成心下痞滿所設，其和中降逆、消痞，也是對陰陽升降理論中脾胃協(xié)同升降的運用。半夏“味辛平，主傷寒寒熱心下堅，下氣……胸脹咳逆，腸鳴”[3]，故為降逆止嘔的主藥；芩、連苦寒瀉中焦之邪熱，亦能厚腸胃；干姜、半夏辛溫散寒，逐客于胃腸之寒氣而除嘔，合芩、連而寒溫并用，以除痞塞于中焦的寒熱錯雜之邪氣；人參、甘草、大棗甘溫能補脾胃之不足，以恢復中焦升降樞紐之要職；干姜、半夏辛溫主升，藥物作用趨向向上；黃芩、黃連苦寒主降，共奏辛開苦降之效，參、草、棗補中，因而半夏瀉心湯方具有恢復脾胃協(xié)同升降、調(diào)整虛實的作用。

4 大承氣湯證

大承氣湯證是陽明腑病的一種，有六七日不大便、腹?jié)M痛、煩不解而喘等癥狀，皆由腑氣不降所致。腑氣不降，陽熱之氣郁結(jié)，與糟粕結(jié)于大腸，耗傷人體津液，形成燥屎、煩不解、譫語、潮熱等證；而燥屎亦能致使并加重腑氣不通而形成腹?jié)M痛；肺氣以順時斂降陽氣為特點，而胃腸奉守從上焦向下焦的氣機運動規(guī)律，即所謂“承氣”，今中下焦腑氣不降，影響肺氣肅降，出現(xiàn)“喘冒”等證。如《傷寒論·辨陽明病脈證并治下第八》曰：“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也。宜大承氣湯。[1]”胃腸之腑氣以通降為順，欲使其恢復正常，須通糟粕而去邪熱，需用大承氣湯來調(diào)整體內(nèi)的陰陽升降。這也是陰陽升降理論中肺胃協(xié)同升降的具體應用。大黃味苦氣寒，氣味皆厚，沉而降屬陰，其性走而不守，蕩滌腸胃實熱以除諸實熱不通，有涌泄之功；芒硝性寒味咸，氣薄味濃，沉而降，陰也[7]，二藥相伍，泄熱開閉、推陳致新，助腑氣得降；枳實、厚樸在《本經(jīng)》中均有下氣、理氣作用，助大黃、芒硝暢通腑氣。從藥物作用趨向來看均是向下，因而又可以從反面論證大承氣湯證之病機乃腑氣不降所造成陰陽升降失衡。

綜上所述，張仲景對升降思想的運用可從藥物作用趨勢的升降及證候病機等方面得到體現(xiàn)，其原因主要歸結(jié)于六經(jīng)辨證的根本在于陰陽，陰陽的升降則是陰陽辨證的核心，亦為后世醫(yī)家廣泛應用；應用于臨床診療中，張仲景所用之藥均具有明顯的升降趨勢，從而每味藥均能獨當一面，這也是經(jīng)方藥味簡單且多為小方的關(guān)鍵所在，也是基于對陰陽辨證中升降思想的靈活運用；從某種程度上來講，升降思想的運用可使復雜的問題簡單化，進而簡化疑難雜證的辨治思路，也更容易為臨床的醫(yī)生所接受。如“小青龍湯證”中有多個或然證，而多個或然證的病

機則是一致的，均由陽氣不升導致衛(wèi)陽不充斥肌表而有外寒，陽氣升降乖逆導致體內(nèi)水飲代謝和氣機失常。然而，欲將張仲景的方證應用發(fā)揮得淋漓盡致亦非易事，而“升降思想”或許能幫助我們從另外一個角度去解讀《傷寒論》。這些認識尚有不成熟之處，有待于做進一步的深入探討和研究。

[1] 漢·張仲景.傷寒論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[2] 黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1963.

[3] 神農(nóng)本草經(jīng)[M].清·顧觀光輯，楊鵬舉校注.北京:學苑出版社,2007:149-187.

[4] 李培生,劉渡舟.傷寒論講義[M].上海:上海科學技術(shù)出版社,1985:54-55.

[5] 南京中醫(yī)學院.諸病源候論校釋[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:320-321.

[6] 漢·張仲景.金匱要略[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[7] 元·王好古.王好古醫(yī)學全書·湯液本草[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2004:56-68.