田 松，祁若可，武小雪，劉景委，張超偉，何 茜，程月招

(1.山西中醫(yī)學(xué)院，太原 030024； 2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 030024)

冠心病(CHD)屬于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展,冠心病心絞痛的發(fā)病率不斷增長(zhǎng)[1],已成為嚴(yán)重威脅我國(guó)人民生命健康的多發(fā)病、常見病之一,臨床上迫切需要更為合理有效的冠心病防治策略。體質(zhì)因素是辨證的前提和重要依據(jù)，心血瘀阻證是冠心病患者最常見也是最危險(xiǎn)的證型之一[2，3]。有研究[4]表明，雖然血瘀證是冠心病的常見證型，但冠心病心血瘀阻證不僅具有一般血瘀證的微觀病變基礎(chǔ), 也有其微觀變化特點(diǎn)。本研究對(duì)不同地域冠心病心血瘀阻證患者的體質(zhì)類型和危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源

所有研究對(duì)象均來源于2012年1月至2013年6月在山西太原和河南新鄉(xiāng)同時(shí)進(jìn)行的冠心病心血瘀阻證流行病學(xué)研究中符合各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的冠心病心血瘀阻證患者。山西太原所有病例均來源于山西中醫(yī)學(xué)院3所附屬醫(yī)院的住院患者，河南地區(qū)研究對(duì)象主要來自于河南新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的住院患者，各地均選擇100例健康體檢人群設(shè)為正常對(duì)照組。

1.2 各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 對(duì)象選擇 同意接受并能完整完成各項(xiàng)問卷調(diào)查；年齡在18 周歲以上80周歲以下；符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)和冠心病心血瘀阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)，且冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示冠脈血管中有一支或多支冠脈狹窄≥50%；本研究按照不同體質(zhì)類型，各選病例300例共計(jì)600例,其中女性患者346 例,男性患者254 例,患者平均年齡59.14 歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、糖尿病性心肌病、高血壓性心臟病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性心臟病、貧血性心臟病等；肝腎疾病、甲狀腺病及惡性腫瘤患者，精神系統(tǒng)疾病及結(jié)核、肝炎等傳染病者。

1.2.3 冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告及國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)(1979年)及第一屆全國(guó)內(nèi)科學(xué)術(shù)會(huì)議關(guān)于冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)及命名的建議[5]。

1.2.4 冠心病中醫(yī)辨證(心血瘀阻證)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)心病專業(yè)委員會(huì)制定的《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》及《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的分型標(biāo)準(zhǔn)為辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.5 體質(zhì)分型標(biāo)準(zhǔn) 體質(zhì)分類標(biāo)準(zhǔn)和研究方法參照王琦體質(zhì)分類標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.6 危險(xiǎn)因素標(biāo)準(zhǔn) 參照世界衛(wèi)生組織(WHO)多國(guó)心血管趨勢(shì)和決定因素監(jiān)測(cè)(MONIA)研究方案設(shè)計(jì)“冠心病調(diào)查表”和危險(xiǎn)因素[7]。

1.3 質(zhì)量控制

為盡量減少測(cè)量性偏倚和選擇性偏倚,統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查人員,不同調(diào)查地域統(tǒng)一執(zhí)行所設(shè)計(jì)的臨床流行病學(xué)調(diào)查方案，由統(tǒng)一培訓(xùn)的副主任醫(yī)師按照流行病學(xué)調(diào)查問卷進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)類型的問卷調(diào)查研究。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法

1.4.1 血脂檢測(cè) 總膽固醇TC用膽固醇氧化酶法，甘油三脂(TG)用磷酸甘油氧化酶法，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)用磷鎢酸鎂沉淀法及酶法，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)采用Friedewald公式計(jì)算。

1.4.2 基因多態(tài)性觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 采用全序列基因測(cè)序法檢測(cè)ApoE基因多態(tài)性，測(cè)序結(jié)果用DNA sequencing analysis 5.1自動(dòng)分析原始測(cè)序數(shù)據(jù)，獲得測(cè)序電泳圖和序列，樣品序列用DNA star seqman和ABI seqscape軟件與標(biāo)準(zhǔn)序列進(jìn)行比對(duì)，具體方法參照文獻(xiàn)[8]。各組型和等位基因頻率采用頻率計(jì)算法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立excel病例資料數(shù)據(jù)庫,采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)和χ2檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)分析,采用α″法調(diào)整顯著性水平后進(jìn)行多個(gè)率的兩兩比較判斷[9]。

2 結(jié)果與分析

2.1 不同地域冠心病心血瘀阻證患者體質(zhì)類型分布情況

表1、2顯示，參照王琦體質(zhì)分類標(biāo)準(zhǔn)和體質(zhì)問卷，我們對(duì)山西太原地區(qū)和河南新鄉(xiāng)地區(qū)的冠心病心血瘀阻證患者進(jìn)行體質(zhì)分類對(duì)比研究。

表1 冠心病心絞痛心血瘀阻證患者主要體質(zhì)類型[10]分布情況

注：★P<0.01

表1顯示，太原地區(qū)冠心病心血瘀阻證患者的主要體質(zhì)類型為瘀血質(zhì)(66.4%)、陽虛質(zhì)(19.3%)和氣虛質(zhì)(7.0%)，新鄉(xiāng)地區(qū)為瘀血質(zhì)(60.7%)、氣虛質(zhì)(14.3%)、陽虛質(zhì)(8.0%)和痰濕質(zhì)(7.7%)，兩地區(qū)的冠心病心血瘀阻證患者在陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)和痰濕質(zhì)等體質(zhì)類型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。濕熱質(zhì)類型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即新鄉(xiāng)地區(qū)的氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)多于太原地區(qū)，而太原地區(qū)的陽虛質(zhì)明顯多于新鄉(xiāng)地區(qū)。

表2顯示，太原地區(qū)冠心病心血瘀阻證患者的主要相兼體質(zhì)類型為瘀血質(zhì)+陽虛質(zhì)、陽虛質(zhì)+瘀血質(zhì)、瘀血質(zhì)+氣虛質(zhì)和瘀血質(zhì)+痰濕質(zhì)；新鄉(xiāng)地區(qū)為瘀血質(zhì)+痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)+氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)+陽虛質(zhì)、瘀血質(zhì)+陰虛質(zhì)和氣虛質(zhì)+瘀血質(zhì)，兩地區(qū)在瘀血質(zhì)+陽虛質(zhì)、瘀血質(zhì)+痰濕質(zhì)、瘀血質(zhì)+陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)+瘀血質(zhì)和陽虛質(zhì)+瘀血質(zhì)等類型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；濕熱質(zhì)+瘀血質(zhì)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 不同地域冠心病心血瘀阻證患者危險(xiǎn)因素情況

2.2.1 山西太原地區(qū) 表3顯示，通過Logistic回歸進(jìn)行單變量分析，篩選出山西太原地區(qū)CHD心血瘀阻證的主要危險(xiǎn)因素，將危險(xiǎn)因素作為候選變量引入多因素Logistic回歸模型，并采用逐步回歸分析方法進(jìn)一步篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示，山西太原地區(qū)CHD心血瘀阻證的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括吸煙、糖尿病、TG、LDL-C、E3/4、E4/4、E3/4+E4/4(P<0.05)。

表2 冠心病心血瘀阻證患者體質(zhì)相兼類型分布情況

注：★P<0.01

表3 山西太原地區(qū)CHD心血瘀阻證獨(dú)立危險(xiǎn)因素的Iogistic回歸分析

注：★P<0.05

2.2.2 河南新鄉(xiāng)地區(qū) 研究方法同上，表4顯示，河南新鄉(xiāng)地區(qū)CHD心血瘀阻證的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括體質(zhì)量、吸煙、糖尿病、TG、LDL-C、E4/4、E3/4+E4/4(P<0.05)。

3 討論

3.1 不同地域冠心病心血瘀阻證患者體質(zhì)類型特點(diǎn)及對(duì)比情況

在冠心病體質(zhì)研究[11]中我們發(fā)現(xiàn)，《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)[6]具有非常好的實(shí)用性，大部分冠心病心絞痛患者一般以一種體質(zhì)為主，又伴有1～2種體質(zhì)傾向，這一研究結(jié)果和王肖龍的[12]相類似。本課題研究中，冠心病患者的主要體質(zhì)類型依然以結(jié)果為“是”，并以轉(zhuǎn)化分高者為標(biāo)準(zhǔn)[10]，同時(shí)進(jìn)行相兼體質(zhì)類型的對(duì)比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，太原地區(qū)冠心病心絞痛心血瘀阻證患者的主要體質(zhì)類型情況為瘀血質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)和陰虛質(zhì)，而河南新鄉(xiāng)地區(qū)冠心病心血瘀阻證患者的主要體質(zhì)類型為瘀血質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)和痰濕質(zhì)。

表4 CHD河南新鄉(xiāng)地區(qū)心血瘀阻證獨(dú)立危險(xiǎn)因素的Iogistic回歸分析

注：★P<0.05

地域是中醫(yī)病因?qū)W理論中一個(gè)很重要的影響因素，由此而產(chǎn)生因地制宜的中醫(yī)重要治則。我國(guó)幅員廣闊，受不同地域地理環(huán)境、氣候情況和生活、飲食習(xí)慣等各種因素的影響，不同地區(qū)疾病患者的中醫(yī)證候類型、體質(zhì)類型和危險(xiǎn)因素必有所不同。目前冠心病危險(xiǎn)因素、中醫(yī)證候和體質(zhì)的流行病學(xué)調(diào)查主要針對(duì)同一地域的研究對(duì)象，忽視了冠心病患者表現(xiàn)和病理基礎(chǔ)的地域性差異。本次研究表明，新鄉(xiāng)地區(qū)的氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)多于太原地區(qū)，而太原地區(qū)的陽虛質(zhì)明顯多于新鄉(xiāng)地區(qū)。綜合上述結(jié)果初步顯示，兩地域在冠心病心血瘀阻證患者在體質(zhì)類型上的差異性，原因可能在于氣候(如太原地區(qū)陽虛質(zhì)比例較高)和飲食習(xí)慣(如新鄉(xiāng)地區(qū)的痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)比例較高)等原因。

3.2 不同地域冠心病心血瘀阻證患者危險(xiǎn)因素特點(diǎn)分析

目前雖然已經(jīng)認(rèn)識(shí)體質(zhì)量、年齡、高血壓、吸煙、糖尿病等危險(xiǎn)因素在冠心病發(fā)病機(jī)制、診斷和防治方面的重要性，但冠心病各種危險(xiǎn)因素地域性差異的研究依然沒有得到應(yīng)有的重視。為嘗試挖掘冠心病危險(xiǎn)因素的地域差異性，更好地發(fā)揮因地制宜這一科學(xué)思想在治未病中的作用，本課題以冠心病心血瘀阻證作為研究對(duì)象，并結(jié)合ApoE基因多態(tài)性的研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，山西太原和河南新鄉(xiāng)地區(qū)CHD心血瘀阻證的大部分獨(dú)立危險(xiǎn)因素(糖尿病、吸煙、LDL-C、TG、E4/4、E3/4+E4/4)是相同的，但也初步反映出冠心病心血瘀阻證患者危險(xiǎn)因素在地域上的差異性，即體質(zhì)量和載脂蛋白E(ApoE)基因多態(tài)性(E3/4)。

目前已公認(rèn)動(dòng)脈粥樣硬化是環(huán)境與遺傳兩個(gè)因素共同影響的結(jié)果。如研究[13]表明，高脂血癥痰瘀證人群中，apoE基因頻率分布不盡相同,ε4 等位基因可以作為高脂血癥痰瘀證辨證相關(guān)因素。本研究結(jié)果是我們研究不同地域冠心病心血瘀阻證與ApoE 基因多態(tài)性關(guān)系的初步結(jié)果。今后的研究中我們將以冠心病所有常見證型和體質(zhì)類型的患者做為研究對(duì)象，并擴(kuò)展到更為廣泛的地域，進(jìn)一步探討ApoE 等基因多態(tài)性的分布規(guī)律，從而探尋冠心病心絞痛患者中醫(yī)體質(zhì)和證型的關(guān)系，深度挖掘遺傳特征與中醫(yī)體質(zhì)及證候間的內(nèi)在關(guān)系。

4 展望

中醫(yī)藥治療和預(yù)防冠心病心絞痛的特色和關(guān)鍵主要在于精確干預(yù)影響冠心病病情發(fā)展變化的各種危險(xiǎn)因素，探索更為廣泛地域的冠心病中醫(yī)證候、體質(zhì)和危險(xiǎn)因素的差異性,可以從中醫(yī)體質(zhì)角度防治冠心病提供新的思路和方法。本研究由于條件有限，未能從更廣泛的地域特點(diǎn)，特別是未能探討不同體質(zhì)類型危險(xiǎn)因素的地域差異性，如能在規(guī)范的大樣本、多中心和廣泛地域協(xié)作的流行病基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究冠心病心絞痛患者體質(zhì)類型和危險(xiǎn)因素地域分布的差異性，必將進(jìn)一步和更好地實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥辨識(shí)體質(zhì)和辨證論治“治未病”的優(yōu)勢(shì)和特色。

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