徐建鋒，肖玉鳳，劉 軍

(1.廣東省婦幼保健院，廣州 510030； 2.湖北省宜昌市長陽縣人民醫(yī)院急診科，湖北 宜昌 443500)

腎病綜合征患者(Primary Nephrotic Syndrome，PNS)是兒科常見的腎臟疾病之一，防治該病的難點(diǎn)及重點(diǎn)在于感染的控制[1]。玉屏風(fēng)在臨床上廣泛用于免疫功能低下的治療及預(yù)防各種感染，對(duì)PNS也取得了較好的療效[2,3]，同時(shí)PNS存在高凝狀態(tài)，也是難治的重要原因。組織纖溶酶原激活物(Tissue-Type Plasminogen Activator，t-PA)和組織纖溶酶原激活物抑制物(Plasminogen Activator Inhibitor，PAl)是機(jī)體纖溶能力的重要指標(biāo)。本課題考察玉屏風(fēng)聯(lián)合低分子肝素(Low Molecular Weight Heparin，LMWH)對(duì)小兒PNS的t-PA和PAI-1影響，以探討玉屏風(fēng)對(duì)PNS高凝狀態(tài)的干預(yù)作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2010年5月至2013年2月在我院住院治療并確診為原發(fā)性腎病綜合征兒童病患82例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，LMWH治療組44例，玉屏風(fēng)聯(lián)合LMWH組38例，2組年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

2組均控制水腫，維持電解質(zhì)平衡，預(yù)防和控制感染及針對(duì)疾病情況應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。LMWH治療組采用皮下注射LMWH 100 U/Kg·d，每日2次，玉屏風(fēng)聯(lián)合低LMWH除給予皮下注射外，另給予玉屏風(fēng)顆粒5 g/次，每日3次，連續(xù)治療12周。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

過敏體質(zhì)及對(duì)肝素過敏患兒；繼發(fā)性腎病綜合征患兒，繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癱、乙肝或丙肝等繼發(fā)性腎病綜合征；先天性腎病綜合征患兒；合并有心血管、肝臟及造血系統(tǒng)!內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病患兒。

1.4 指標(biāo)檢測

組織纖溶酶原激活物(Tissue-Type Plasminogen Activator，t-PA)和組織纖溶酶原激活物抑制物(Plasminogen Activator Inhibitor，PAl)活性按試劑盒要求采用發(fā)色底物法測定，測定試劑盒均由上海太陽生物技術(shù)公司提供。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組的標(biāo)準(zhǔn)制定。完全緩解：水腫消失，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，24 h尿蛋白定量<150 mg，血清白蛋白≥30 g/L；部分緩解：水腫減輕或消失，尿蛋白+～++，24 h尿蛋白定量減少50%以上；無效：尿蛋白定性+++～++++。總緩解率=完全緩解率+部分緩解率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組PNS患兒一般情況比較

2組患兒的年齡、性別比、病程和24 h蛋白尿比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組PNS患兒一般情況比較

注：與LMWH治療組比較：P>0.05

2.2 2組患兒t-PA和PAI-1比較

表2顯示， 與治療前比較2組患兒的t-PA升高，PAI-1水平降低(P<0.05)；與LMWH治療組比較，玉屏風(fēng)聯(lián)合LMWH組的t-PA顯著升高，PAI-1水平顯著降低(P<0.01)。

表2 2組患兒t-PA和PAI-1比較

注：與LMWH治療組比較：*P<0.05，**P<0.01；與治療前比較：%P<0.05，%%P<0.01

2.3 2組PNS患兒的療效比較

表3顯示，2組完全緩解、部分緩解和無效方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與LMWH治療組比較，玉屏風(fēng)聯(lián)合LMWH組的總緩解較高(P<0.05)。

表3 2組PNS患兒療效比較

注：與LMWH治療組比較：*P<0.05

3 討論

PNS患兒常呈高凝狀態(tài)，患兒血栓栓塞發(fā)生率6.6%，其中深靜脈血栓占 76. 3%，高凝狀態(tài)導(dǎo)致腎小球內(nèi)毛細(xì)血管微血栓形成，同時(shí)腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)成分(ECM) 大量積聚促進(jìn)腎小球硬化，上述高凝狀態(tài)和腎功能惡化提示病情的發(fā)展，威脅患兒的四肢健全和生命[4]。

t-PA主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌和釋放，有3個(gè)具有活性的氨基酸，當(dāng)t-PA呈游離型時(shí)其酶活性不強(qiáng)；當(dāng)t-PA與纖維蛋白結(jié)合后，t-PA對(duì)纖溶酶原激活速率增加約1500倍，許多刺激因素諸如血流受阻、血流停滯等可以刺激血管內(nèi)皮釋放t-PA。PAI有3種免疫活性不同的亞種，即PAI-1、PAl-2和PAI-3。PAI-1是單鏈糖蛋白，也是一種急相反應(yīng)蛋白，血漿PAI-1主要來自血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，PAI-1通過與t-PA 1∶1等摩爾分子結(jié)合，而使t-PA滅活，所以正常血液中游離的t-PA極少[5]。

PNS疾病早期(2～5 d)，凝血功能被激活的同時(shí)纖溶也被激活，t-PA顯著升高，疾病發(fā)展的過程中纖溶酶原從尿液中排出而在體內(nèi)的水平減少，t-PA 水平降低，PAI 在疾病活動(dòng)期和誘導(dǎo)緩解期(10個(gè)月以內(nèi)) 顯著升高。本課題結(jié)果顯示，與LMWH組比較，給予PNS患兒玉屏風(fēng)聯(lián)合LMWH可顯著增加t-PA水平，降低PAI-1，提示玉屏風(fēng)提高PNS纖溶能力與Meng L[6,7]等人的研究結(jié)果相似。玉屏風(fēng)提高PNS纖溶能力的可能原因，一是改變血液流變學(xué)，抑制血小板黏附，保護(hù)紅細(xì)胞的變形能力，降低凝血因子和全血比黏度；二是擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液流動(dòng)，改善微循環(huán)，增加腎血流量及利尿，改善因血液高凝所致的腎小球損害；三是促進(jìn)腎功能恢復(fù)，其機(jī)制與玉屏風(fēng)君藥黃芪能改變膜表面電荷，增加紅細(xì)胞膜流動(dòng)性和膜蛋白中α螺旋含量有關(guān)[8,9]。本病證屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”、“尿濁”、“虛勞”等范疇，多認(rèn)為是本虛標(biāo)實(shí)之證，治療應(yīng)以扶正祛邪為治則進(jìn)行辨證論治。玉屏風(fēng)方中以黃芪益氣固表為君藥，白術(shù)為臣藥，用以健脾扶正，協(xié)助黃芪實(shí)肌膚止汗；防風(fēng)為佐使藥，走表祛風(fēng)，三藥合用以補(bǔ)為主，補(bǔ)中兼疏，用于脾肺氣虛、易感外邪的情況；黃芪與白術(shù)益氣健脾、祛濕，脾氣健則水濕得運(yùn)，腎陽足可化氣行水、水腫自消。尿蛋白為水谷精微所化，中氣虧虛固攝無力，精微下趨可見大量蛋白尿，上述玉屏風(fēng)的中西醫(yī)理論解釋相互呼應(yīng)，進(jìn)一步論證了玉屏風(fēng)治療PNS的合理性[10]。

本課題結(jié)果顯示，玉屏風(fēng)聯(lián)合LMWH提高治療PNS的有效率，提示玉屏風(fēng)對(duì)PNS有明顯的治療效果?？赡茉蛟谟冢阂皇侵苯幼饔酶渭?xì)胞核酸代謝，促進(jìn)肝臟蛋白的合成，增加血漿蛋白水平，改善PNS蛋白質(zhì)代謝紊亂；二是對(duì)腎小球基底膜(GBM)電荷和機(jī)械屏障有保護(hù)作用，從而降低尿蛋白；三是加強(qiáng)含apoB脂蛋白的降解和清除，有效降脂；四是直接利尿，減輕浮腫[11]。

綜上所述，玉屏風(fēng)不僅能夠改善PNS患兒的凝血亢進(jìn)、纖溶抑制現(xiàn)象，促進(jìn)小球內(nèi)微血栓溶解，改善腎臟微循環(huán)，同時(shí)能抑制ECM成分過度積聚，改善腎臟病理，保護(hù)腎功能從而提高療效。

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