付 鈺,劉寨華,王寶凱,陳 晟,譚 程,朱 琦,趙吉平△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700；2.貴州省人民醫(yī)院康復(fù)科，貴陽 550002；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

“肺與大腸相表里”是中醫(yī)藏象學(xué)說的重要組成部分，源于《靈樞·本輸》“肺合大腸”的記載?！鹅`樞·經(jīng)脈》中確立了肺經(jīng)“下絡(luò)大腸……上膈屬肺”，大腸經(jīng)“絡(luò)肺下隔，屬大腸”的兩者臟腑經(jīng)絡(luò)表里絡(luò)屬關(guān)系。該理論受到歷代醫(yī)家的重視，也是現(xiàn)代研究的熱點(diǎn)之一。我們課題組承擔(dān)了國(guó)家“973”計(jì)劃課題“基于表里經(jīng)穴互治的肺與大腸絡(luò)屬關(guān)系研究”，欲從臨床效應(yīng)角度初步闡釋肺與大腸的表里絡(luò)屬關(guān)系。

支氣管哮喘屬于中醫(yī)“哮病”范疇，其病位在肺，發(fā)病是由于宿痰伏肺、肺失宣肅、外因誘動(dòng)，使痰搏擊于氣道，氣道攣急而致，主要表現(xiàn)為喘息、呼吸困難、咳嗽等肺系癥狀。我們基于“肺與大腸相表里”理論，選擇肺、大腸經(jīng)穴進(jìn)行針刺治療，前期研究已初步證實(shí)針刺從肺腸論治對(duì)支氣管哮喘患者生命質(zhì)量及肺腸癥狀有明顯改善作用[1、2]。由于哮喘發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙及過度充氣，本文重點(diǎn)討論針刺肺經(jīng)穴、大腸經(jīng)穴對(duì)支氣管哮喘患者肺功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均來自2011年9月至2012年3月就診于東直門醫(yī)院針灸科門診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的支氣管哮喘慢性持續(xù)期中度患者共128例?；颊吆炇鹬橥鈺?，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為4組，即針刺1組(肺經(jīng)穴組)、針刺2組(大腸經(jīng)穴組)、針刺3組(肺大腸經(jīng)穴組)和對(duì)照組，每組32例。治療和隨訪結(jié)束后，針刺1組脫落6例，針刺2組脫落5例，針刺3組因誤納剔除1例、脫落5例，對(duì)照組因病情加重吸入激素剔除1例、脫落3例，其余均完成治療和隨訪。對(duì)完成試驗(yàn)的107例受試者進(jìn)行基線資料比較，各組受試者“性別”經(jīng)行×列表的卡方檢驗(yàn),“年齡”、“病程”經(jīng)單因素方差分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 各組受試者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)《支氣管哮喘防治指南》[3]關(guān)于支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

確診為支氣管哮喘，屬于支氣管哮喘慢性持續(xù)期中度者；反復(fù)發(fā)作的喘息、胸悶、氣急或咳嗽，且持續(xù)6個(gè)月以上20年以內(nèi)者；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，即FEV1增加>12%，且FEV1增加絕對(duì)值>200 mL；年齡18～70 歲；可以正確描述本人意愿，自愿填寫知情同意書，同意參加臨床試驗(yàn)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

患有能引起喘息的其他疾病者(肺部感染、心源性哮喘、喘息性支氣管炎、肺癌、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn))；有過氣管插管和機(jī)械通氣的瀕于致死性哮喘的病史者；近1個(gè)月之內(nèi)有哮喘急性發(fā)作病史者；過分依賴速效β2-受體激動(dòng)劑，每天超過8噴(4次)者；患有結(jié)核、肝炎等傳染性疾病，或血肌酐、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)超過正常值2倍者；近1個(gè)月之內(nèi)曾口服、靜脈點(diǎn)注糖皮質(zhì)激素；或近1周內(nèi)曾吸入糖皮質(zhì)激素者；近1年之內(nèi)曾接受過系統(tǒng)的特定免疫療法者；處于妊娠期或哺乳狀態(tài)或有妊娠計(jì)劃者。

1.5 試驗(yàn)中斷及終止原則

①受試者違反篩選/排除標(biāo)準(zhǔn)；②受試者違反試驗(yàn)原則，分別服用了未經(jīng)試驗(yàn)負(fù)責(zé)人允許的禁用藥物；③受試者因出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件要求中斷參與試驗(yàn)，或者試驗(yàn)操作者認(rèn)為因不良事件有必要中斷試驗(yàn)；④整個(gè)試驗(yàn)過程中，受試者每個(gè)療程接受針刺治療不足10次以上者；⑤試驗(yàn)操作者或受試者違反試驗(yàn)原則；⑥受試者反悔參加臨床試驗(yàn)要求退出；⑦對(duì)受試者無法進(jìn)行隨訪觀察；⑧若病情加重需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、酮替芬和色甘酸鈉者。

2 方法

2.1 隨機(jī)與盲法

采用SAS8.0統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)PROCPLAN過程語句，給定種子數(shù)生成隨機(jī)數(shù)字表。按隨機(jī)數(shù)字表將對(duì)應(yīng)的分組代碼裝入信封并密封由專人保存。隨機(jī)分組的實(shí)施者和保存者均不參與以下的臨床研究。臨床操作人員拆信封后對(duì)受試者進(jìn)行分組治療，對(duì)針刺1組、針刺2組、針刺3組受試者實(shí)施盲法，各針刺組和對(duì)照組均采取評(píng)價(jià)者盲法。

2.2 治療方法

對(duì)照組：受試者按需吸入萬托林(葛蘭素史克制藥(重慶)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：200噴，批號(hào)KR0233)，即患者自覺氣喘加重?zé)o法耐受可吸入，每次1噴，每日使用不超過4次，治療12周。針刺組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，采用針刺治療。針刺1組取穴尺澤、孔最、列缺、肺俞、太淵、魚際、中府；針刺2組曲池、合谷、天樞、上巨虛、偏歷、溫溜、大腸俞；針刺3組取穴尺澤、孔最、列缺、肺俞、曲池、合谷、天樞、上巨虛。腧穴定位依據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T 12346-2006《腧穴名稱與定位》。針刺方法：受試者先取仰臥位，針刺胸腹部腧穴留針15 min，留針過程中行針1次；再取俯臥位，針刺腰背部腧穴留針15 min，留針過程中行針1次。每次行針提插捻轉(zhuǎn)約10 s，以促使再次得氣，或使針感得到加強(qiáng)。療程：針刺1組、針刺2組、針刺3組患者均隔日針刺1次，每周針刺3次，4周為1個(gè)療程，共針刺3個(gè)療程(12周)。結(jié)束治療后1個(gè)月后隨訪1次。

2.3 肺功能檢測(cè)

測(cè)定第一秒用力呼氣容積(FEV1)、呼氣峰流值(PEF)、1秒率(FEV1/FVC)、最大呼氣流量25%(FEF25)、最大呼氣流量50%(FEF50)、最大呼氣流量75%(FEF75)等。

各組哮喘患者均在治療前、治療后(12周)測(cè)定以上肺功能值以評(píng)價(jià)療效。每次檢測(cè)前要停用抗哮喘藥物或停止針灸治療不少于8 h，檢測(cè)時(shí)受試者休息15 min后進(jìn)行肺功能測(cè)定。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 各組患者治療前后肺功能比較

治療后各針刺組FEV1、PEF、FEV1/FVC、FEF25、FEF50、FEF75均有不同程度的升高。針刺1組上述指標(biāo)治療前后自身比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且FEV1、PEF、FEV1/FVC、FEF25與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；針刺2組對(duì)FEV1、PEF、FEF50的改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，F(xiàn)EF50與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；針刺3組上述指標(biāo)治療前后自身比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)，且與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；對(duì)照組上述指標(biāo)均無改善，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC、FEF25較治療前明顯降低，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)。

表2 各組患者治療前后肺功能比較

注：與治療前比較：△P<0.01,□P<0.05；與對(duì)照組比較：★P<0.01,※P<0.05

3.2 安全性分析

試驗(yàn)期間，與針刺有關(guān)的不良事件主要是：12例出現(xiàn)針刺后局部疼痛、皮膚瘀青、腫脹，3例出現(xiàn)針刺局部皮膚瘙癢，1例出現(xiàn)針刺后前臂橈側(cè)過電樣疼痛，但均在治療2～48 h內(nèi)癥狀消失，未影響繼續(xù)治療；107例受試者均未出現(xiàn)哮喘加重而導(dǎo)致治療方案改變或治療終止，以及治療后實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)及肝腎功能)異常的情況。

4 討論

“肺與大腸相表里”的表里關(guān)系通過經(jīng)脈的相互絡(luò)屬得以體現(xiàn)，但到目前為止，即便是借助當(dāng)前的高新科學(xué)技術(shù)，仍未能確定有關(guān)于經(jīng)絡(luò)表里的特異性組織結(jié)構(gòu)。但兩者的表里關(guān)系可通過臨床效應(yīng)得以驗(yàn)證，主要表現(xiàn)在生理相系、病理相因、治療相互為用三方面。支氣管哮喘用臟腑辨證屬肺系疾病，用經(jīng)絡(luò)辨證屬肺經(jīng)脈之病，其發(fā)病與肺、大腸對(duì)氣機(jī)升降及津液代謝的失調(diào)，以及手太陰經(jīng)與手陽明經(jīng)的病理相有關(guān)，臨床表現(xiàn)常同時(shí)兼有肺系及腸系癥狀，是研究肺與大腸表里絡(luò)屬關(guān)系的良好載體。

針刺治療哮喘自古療效令人滿意，我們?cè)诖_定針灸治療哮喘的立法處方時(shí)，根據(jù)病位在肺進(jìn)行經(jīng)絡(luò)辨證，基于“肺與大腸相表里”理論而從肺、腸論治或肺腸合治。針刺1組選用肺經(jīng)穴位中府(募穴)、尺澤(合穴)、孔最(郄穴)、太淵(原穴)、列缺(絡(luò)穴)、魚際(滎穴)，及與肺臟功能密切相關(guān)的肺俞(俞穴)以調(diào)補(bǔ)肺臟、肅降肺氣；針刺2組選用大腸經(jīng)穴位曲池(合穴)、合谷(原穴)、偏歷(絡(luò)穴)，及與大腸腑功能密切相關(guān)的天樞(募穴)、上巨虛(下合穴)、大腸俞(俞穴)，通過暢通腸腑、活血化瘀，以助肺氣下行；針刺3組肺腸同治，選用肺經(jīng)的絡(luò)穴、合穴，大腸經(jīng)的原穴、募穴、下合穴等，既有本經(jīng)的合募配穴，又有表里兩經(jīng)的原合、原絡(luò)配穴，表里雙治，協(xié)同增效，相得益彰。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，支氣管哮喘是一種由多種因素引起的以嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞反應(yīng)為主、呼吸道變應(yīng)性炎癥、呼吸道高反應(yīng)、可逆性呼吸道阻塞為特征的疾病[4]。哮喘患者的肺功能在哮喘反復(fù)發(fā)作過程中，均有不同程度的損害，因此肺功能檢測(cè)可以直接評(píng)估大小氣道的阻力狀況、可逆性和氣道的高反應(yīng)性等，為哮喘的診斷、病情判斷、療效觀察、機(jī)理分析等方面提供有意義的依據(jù)[5]。

目前各國(guó)對(duì)肺功能測(cè)定所強(qiáng)調(diào)的指標(biāo)不一，但較為大家公認(rèn)且直接反映肺功能的指標(biāo)為FEV1、PEF以及FEV1/FVC幾項(xiàng)指標(biāo)[4]。其中FEV1是指最大呼氣后第1秒內(nèi)所呼出的氣量，是肺功能受損的主要標(biāo)志，也是判斷氣道可逆性的常用指標(biāo)；PEF是指從肺總量位開始用力呼氣，最初100ms內(nèi)所能達(dá)到的最高呼氣流速，是反映呼吸肌的力量、氣道有無阻塞以及阻塞程度的重要指標(biāo)[7，8]。1995年《全球哮喘防治戰(zhàn)略》(GINA)[9]更是將FEV1和PEF列入哮喘病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。由于小氣道功能異常是哮喘較明顯的改變，而FEF25、FEF50、FEF75分別表示用力呼氣25%、50%、75%時(shí)肺活量的瞬間流量，反映了小氣道的阻塞情況[10]。故而，我們選擇以上指標(biāo)來評(píng)價(jià)基于“肺與大腸相表里”理論取穴，針刺改善哮喘患者大、小氣道阻塞的臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，各針刺組均可不同程度地改善FEV1、PEF、FEV1/FVC、FEF25、FEF50、FEF75等肺功能指標(biāo)。治療后，針刺1組與針刺3組上述指標(biāo)較治療前顯著升高，而針刺2組也能明顯提高FEV1、PEF、FEF50水平。對(duì)照組上述指標(biāo)均無改善，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC、FEF25較治療前明顯降低。與對(duì)照組比較，針刺1組的FEV1、PEF、FEV1/FVC、FEF25，針刺2組的FEF50，針刺3組的所有指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由此可見，從肺、腸論治以及肺腸合治均有助于減輕哮喘患者大、小氣道的阻塞程度，改善肺功能，從而達(dá)到平喘的目的。而對(duì)照組僅按需吸入萬托林，只能暫時(shí)緩解癥狀，對(duì)患者的肺功能無明顯改善作用。從各組改善肺功能指標(biāo)的多少以及絕對(duì)值的大小來看，以針刺3組(肺大腸經(jīng)穴組)對(duì)肺功能的改善最為明顯，初步說明肺經(jīng)穴與大腸經(jīng)穴通過兩經(jīng)的表里絡(luò)屬關(guān)系具有協(xié)同作用。

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[2] 付鈺,張昶,王寶凱,等.從肺腸論治針刺對(duì)支氣管哮喘患者中醫(yī)癥狀的影響[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,36(4):272-276.

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