俞麗+張奇軍+呂國(guó)菊

[摘要] 目的 比較Ⅱ型與Ⅳ型心腎綜合征（CRS）臨床特點(diǎn)。方法 以2013年1～6月在我院住院的Ⅱ型心腎綜合征患者106例、Ⅳ型心腎綜合征患者83例為研究對(duì)象。探討這兩組患者在心功能水平相當(dāng)?shù)那闆r下左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、肌酸激酶同工酶MB（CKMB）、腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）、有無(wú)貧血、血紅蛋白等方面的差異。結(jié)果 與Ⅳ型心腎綜合征相比，Ⅱ型心腎綜合征的患者左室射血分?jǐn)?shù)低（P <0.01），CKMB高（P <0.05），腎小球?yàn)V過(guò)率高 （P <0.01），貧血的患病率低（P <0.01），血紅蛋白（HGB）水平高 （P <0.01），有透析指征的人數(shù)少 （P <0.01）。結(jié)論 心腎綜合征中原發(fā)病最先累及的臟器損傷較重，因此心腎綜合征的治療應(yīng)側(cè)重原發(fā)病的治療兼顧繼發(fā)病的治療。貧血的有無(wú)及程度可以成為鑒別Ⅱ型和Ⅳ型心腎綜合征的指標(biāo)之一。

[關(guān)鍵詞] 心腎綜合征；左室射血分?jǐn)?shù)；腎小球?yàn)V過(guò)率；血紅蛋白

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.6； R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）02-0013-03

Comparative study on clinical characteristics of syndrome between type II and type IV combined heart and kidney

YU Li ZHANG Qijun LV Guoju

Ningbo Yinzhou NO.2 Hospital， Ningbo 315100， China

[Abstract] Objective To compare the clinical characteristics between type 2 cardiorenal syndrome and type 4 cardiorenal syndrome. Methods A total of 106 patients diagnosed with type 2 cardiorenal syndrome and 83 patients diagnosed with type 4 cardiorenal syndrome， who were admitted by our hospital from January 2013 to June 2013， were devided into two groups： type 2 cardiorenal syndrome group and type 4 cardiorenal syndrome group. We studied the differences between the two groups on left wentricular ejection fraction （LVEF）， creatine kinase isoenzyme MB （CKMB）， gromerular filtration rate （GFR）， hemoglobin （HGB） and etc. at the same cardiac function level. Results LVEF， the proportion of patients who have anaemin in type 2 cardiorenal syndrome group were significantly lower than those in type 4 cardiorenal syndrome group（P <0. 01） CKMB， GFR， HGB in type 2 cardiorenal syndrome group were significantly higher than those in the other group（P <0. 01）. The amount of patients who must accept hemodialysis therapy was significantly less in type 2 cardiorenal syndrome group than that in the other group（P <0. 01）. Conclusion The damage on the organ， which the protopathy induced first， is more serious than other organs in cardiorenal syndrome. So we should pay more attention to the treatment of protopathy than to others， and we can differentiate type 2 cardiorenal syndrome from type 4 cardiorenal syndrome by recognizing whether the patient has got anaemin and the severity of anaemin.

[Key words] Cardiorenal syndrome； Left wentricular ejection fraction； Gromerular filtration rate； Hemoglobin

2008年第七屆急性透析質(zhì)量倡議組織會(huì)議（ADQI）第1次制定對(duì)心腎綜合征（CRS）的概念及分型的共識(shí)[1]，將心腎綜合征定義為心臟或腎臟對(duì)另一器官的損害不能代償時(shí)，互為因果，形成惡性循環(huán)，最終加速心臟和腎臟功能的共同損害和衰竭。該共識(shí)將CRS分為5個(gè)亞型：Ⅰ型CRS是指急性心功能不全導(dǎo)致的急性腎功能損傷；Ⅱ型為慢性心功能不全導(dǎo)致的慢性腎功能不全；Ⅲ型為急性腎功能惡化導(dǎo)致的急性心功能不全；Ⅳ型為慢性腎臟病導(dǎo)致的心功能不全；Ⅴ型為全身系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致心腎功能同時(shí)異常。Ⅱ型和Ⅳ型CRS為臨床較常見(jiàn)的兩種類(lèi)型。由于兩種CRS都是慢性過(guò)程，在病程的某一階段較難鑒別，治療方面也缺少循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。本研究通過(guò)對(duì)兩種類(lèi)型CRS臨床特點(diǎn)的比較研究，為CRS的鑒別診斷和治療提供依據(jù)。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1～6月在我院心內(nèi)科和腎內(nèi)科住院的Ⅱ型和Ⅳ型心腎綜合征患者189例為研究對(duì)象。入選對(duì)象必須符合以下條件：①原發(fā)病為心臟疾病導(dǎo)致慢性心功能不全或腎臟疾病導(dǎo)致慢性腎功能不全的；②逐漸累及心臟和腎臟中的一器官導(dǎo)致另一器官功能不全，表現(xiàn)為明顯的心功能不全（NYHA心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)）同時(shí)伴有腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降（GFR<50 mL/min）；③除外慢性肝臟疾病的患者；④ 除外感染和惡性腫瘤的患者。將這些研究對(duì)象分為兩組：Ⅱ型心腎綜合征組106例，其中女 60例，男 46例，年齡（66.08±8.24）歲。Ⅳ型心腎綜合征組 83例 ，其中女 44例，男 39例，年齡（64.25±15.71）歲。 見(jiàn)表1。

1.2研究方法

入院時(shí)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)并搜集患者的基本信息、病史、臨床表現(xiàn)，包括性別、年齡、原發(fā)心臟疾病及腎臟疾病、診治經(jīng)過(guò)、是否合并高血壓、是否行血透治療、臨床癥狀和體征等并測(cè)量體重。根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行NYHA心功能分級(jí)。禁食12 h后于入院第2天清晨取肘正中靜脈血，用酶聯(lián)免疫法檢驗(yàn)N-端腦鈉肽前體（NT-Pro-BNP）、肌酸激酶同工酶MB（CKMB）、血肌酐（Cr）、血紅蛋白（HGB）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等指標(biāo)。根據(jù)血肌酐值及患者的體重、性別、年齡計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（GRF）。心彩超的檢查采用我院的PHLIPS IE33心臟彩超儀。左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的測(cè)定采用Shimpson 單平面法即通過(guò)描記左心室舒張末容積和收縮末容積求出每搏心輸出量再除以左室舒張末容積便可獲得左室射血分?jǐn)?shù)。LVEF的測(cè)定由我院心功能科兩位心臟彩超專(zhuān)家完成。入選患者全部行此項(xiàng)檢查，共計(jì)189例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)（兩組數(shù)據(jù)先進(jìn)行Levene檢驗(yàn)，如兩組之間方差不齊則進(jìn)行校正t檢驗(yàn)），計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。用SPSS 19.0 軟件包統(tǒng)計(jì)， P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者基本信息的比較

對(duì)患者進(jìn)行臨床資料采集后先對(duì)Ⅱ型心腎綜合征組和Ⅳ型心腎綜合征組的病例進(jìn)行一般資料的比較分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者在性別（P=0.622）、年齡（P=0.305）、心功能分級(jí)（P=0. 855）、有無(wú)合并高血壓（P=0.054）、N端腦鈉肽前體（NT-pro-BNP）（P=0.163）上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Ⅱ型心腎綜合征組中原發(fā)性心臟病包括冠心病49例、高血壓性心臟病29例、肺源性心臟病8例、心臟瓣膜病7例、擴(kuò)張型心肌病4例、甲亢性心臟病2例、肥厚型心肌病1例、原發(fā)性心臟病不明確者6例。Ⅳ型心腎綜合征組中原發(fā)性腎臟疾病包括慢性腎小球腎炎4例、糖尿病腎病13例、慢性間質(zhì)性腎炎1例、多囊腎7例、腎移植后腎病2例、腎病綜合征3例、痛風(fēng)性腎病1例、IgA腎病1例、原發(fā)性腎臟疾病不明的51例。具體見(jiàn)表1。

2.2患者臨床特點(diǎn)的比較研究

對(duì)Ⅱ型和Ⅳ型心腎綜合征組的臨床特點(diǎn)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于Ⅳ型心腎綜合征組，Ⅱ型心腎綜合征組左室射血分?jǐn)?shù)低（P <0.01），CKMB高（P <0.01），腎小球?yàn)V過(guò)率高（P <0.01）， 貧血的患病率低（P <0.01），血紅蛋白（HGB）水平高（P <0.01），有透析指征的人數(shù)少（P <0.01）。具體見(jiàn)表2。

心腎綜合征中原發(fā)病最先累及的臟器損傷較重，因此心腎綜合征的治療應(yīng)側(cè)重原發(fā)病的治療兼顧繼發(fā)病的治療。貧血的有無(wú)及程度可以成為鑒別Ⅱ型和Ⅳ型心腎綜合征的指標(biāo)之一。

3討論

心腎綜合征已成為慢性心腎疾病末期嚴(yán)重影響患者預(yù)后的疾病。很多調(diào)查顯示，腎功能不全是慢性心力衰竭患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。同樣，2006年的一個(gè)薈萃分析指出終末期腎衰患者大多數(shù)死于心血管疾病而不是腎衰本身[3]。心腎綜合征的病理生理機(jī)制主要包括血流動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)激素機(jī)制[4]等。當(dāng)慢性心力衰竭與慢性腎衰竭共存時(shí)兩者相互影響、相互加重，導(dǎo)致心腎功能急劇惡化，產(chǎn)生放大、疊加的病理?yè)p害效應(yīng)，進(jìn)一步加重了心腎及其他重要器官的衰竭，病死率增加[2]。然而對(duì)于心腎綜合征的治療是側(cè)重于心臟還是腎臟，如何鑒別Ⅱ型和Ⅳ型心腎綜合征，目前還沒(méi)有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究旨在回答上述問(wèn)題。左室射血分?jǐn)?shù)能客觀(guān)地反映左室心肌的收縮功能。腎臟疾病主要通過(guò)水鈉潴留引起心臟的前負(fù)荷加重而引起心臟舒張功能的減退，當(dāng)左心室負(fù)荷持續(xù)過(guò)重，超過(guò)其代償能力時(shí)才出現(xiàn)左心室擴(kuò)大，收縮功能減退。因此當(dāng)左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低時(shí)心臟已經(jīng)受到了較重的損傷[5]。CKMB是主要存在于心肌細(xì)胞胞質(zhì)和線(xiàn)粒體中的一種肌酸磷酸激酶，具有高度的特異性（92%～100%）。當(dāng)心肌細(xì)胞發(fā)生損傷時(shí)，CKMB釋放到血液中，使血液中的CKMB升高。因此血液中的CKMB升高能較好地反映心肌的損傷程度[6、7]。本研究發(fā)現(xiàn)，在同一心功能水平下Ⅱ型心腎綜合征組與Ⅳ型心腎綜合征組相比患者的左室射血分?jǐn)?shù)較低，CKMB較高。表明原發(fā)病為心臟疾病的心腎綜合征患者由于心臟原發(fā)損害所經(jīng)歷的病程較長(zhǎng)，相對(duì)于腎臟的損害心肌細(xì)胞的收縮功能及受破壞的程度較重。因此，Ⅱ型心腎綜合征應(yīng)側(cè)重心臟疾病的治療，如冠心病應(yīng)注重控制血壓、血糖、血脂等危險(xiǎn)因素，抗血小板聚集，改善心肌重構(gòu)及必要時(shí)行PCI治療等以改善預(yù)后；高血壓性心臟病應(yīng)注重控制血壓、改善心肌重構(gòu)等；甲亢性心臟病應(yīng)注重減輕甲狀腺毒癥等。腎小球?yàn)V過(guò)率是指單位時(shí)間內(nèi)兩腎濾過(guò)的量，是衡量腎功能的最常用的指標(biāo)[8]。腎性貧血是指由各種因素造成腎臟促紅細(xì)胞生成素（EPO）產(chǎn)生不足或尿毒癥患者血漿中的毒性物質(zhì)干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致的貧血[9]。其中EPO的產(chǎn)生不足是引起腎性貧血的主要原因。腎臟病變時(shí)腎小管管周細(xì)胞合成EPO減少，從而抑制紅細(xì)胞的增殖、分化、成熟而引起貧血[10，11]。本研究發(fā)現(xiàn)，在同一心功能水平下Ⅳ型心腎綜合征組與Ⅱ型心腎綜合征組相比腎小球?yàn)V過(guò)率偏低、貧血的發(fā)生率高、程度重。表明原發(fā)于腎臟疾病的心腎綜合征患者由于腎臟損害所經(jīng)歷的病程長(zhǎng)，腎臟的腎小管管周細(xì)胞損害的程度較重，EPO產(chǎn)生明顯減少，貧血的患病率高，貧血的程度重。因此，Ⅳ型心腎綜合征的患者應(yīng)側(cè)重腎臟疾病的治療，如抑制免疫炎癥反應(yīng)、降低血清肌酐、減輕水鈉潴留、皮下注射EPO[12]等。與此同時(shí)我們也要兼顧繼發(fā)病的治療，因?yàn)樵l(fā)病和繼發(fā)病能相互影響、相互作用而使疾病進(jìn)一步惡化。綜合以上所述，心腎綜合征的治療應(yīng)側(cè)重原發(fā)病兼顧繼發(fā)病的治療。貧血的有無(wú)及程度可以成為鑒別Ⅱ型和Ⅳ型心腎綜合征的指標(biāo)之一。endprint

本研究還發(fā)現(xiàn)，在同一心功能水平下Ⅳ型心腎綜合征組有透析指征的患者要明顯多于Ⅱ型心腎綜合征組。但這并不表明Ⅱ型心腎綜合征的患者就無(wú)需進(jìn)行透析治療。Ⅱ型心腎綜合征的患者在經(jīng)歷一個(gè)較長(zhǎng)的病程，當(dāng)腎功能惡化到有透析指征或通過(guò)利尿等強(qiáng)化治療，患者水鈉潴留仍不能明顯緩解時(shí)，可選用超濾透析治療。超濾透析能克服利尿劑抵抗，減輕容量過(guò)負(fù)荷。超濾的血流動(dòng)力學(xué)改變是適度的，心輸出量無(wú)明顯改變或僅有輕微上升。超濾不增加腎小管鈉吸收及造成管球反饋機(jī)制的激活。超濾不會(huì)引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）及交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）的過(guò)度激活，引起低鉀血癥及心律失常的風(fēng)險(xiǎn)也更小[13-16]。

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（收稿日期：2013-08-21）endprint

本研究還發(fā)現(xiàn)，在同一心功能水平下Ⅳ型心腎綜合征組有透析指征的患者要明顯多于Ⅱ型心腎綜合征組。但這并不表明Ⅱ型心腎綜合征的患者就無(wú)需進(jìn)行透析治療。Ⅱ型心腎綜合征的患者在經(jīng)歷一個(gè)較長(zhǎng)的病程，當(dāng)腎功能惡化到有透析指征或通過(guò)利尿等強(qiáng)化治療，患者水鈉潴留仍不能明顯緩解時(shí)，可選用超濾透析治療。超濾透析能克服利尿劑抵抗，減輕容量過(guò)負(fù)荷。超濾的血流動(dòng)力學(xué)改變是適度的，心輸出量無(wú)明顯改變或僅有輕微上升。超濾不增加腎小管鈉吸收及造成管球反饋機(jī)制的激活。超濾不會(huì)引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）及交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）的過(guò)度激活，引起低鉀血癥及心律失常的風(fēng)險(xiǎn)也更小[13-16]。

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（收稿日期：2013-08-21）endprint

本研究還發(fā)現(xiàn)，在同一心功能水平下Ⅳ型心腎綜合征組有透析指征的患者要明顯多于Ⅱ型心腎綜合征組。但這并不表明Ⅱ型心腎綜合征的患者就無(wú)需進(jìn)行透析治療。Ⅱ型心腎綜合征的患者在經(jīng)歷一個(gè)較長(zhǎng)的病程，當(dāng)腎功能惡化到有透析指征或通過(guò)利尿等強(qiáng)化治療，患者水鈉潴留仍不能明顯緩解時(shí)，可選用超濾透析治療。超濾透析能克服利尿劑抵抗，減輕容量過(guò)負(fù)荷。超濾的血流動(dòng)力學(xué)改變是適度的，心輸出量無(wú)明顯改變或僅有輕微上升。超濾不增加腎小管鈉吸收及造成管球反饋機(jī)制的激活。超濾不會(huì)引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）及交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）的過(guò)度激活，引起低鉀血癥及心律失常的風(fēng)險(xiǎn)也更小[13-16]。

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（收稿日期：2013-08-21）endprint