韋家智 尹友生 歐 俊 李清初 覃 源 馮 艷 李運千

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西桂林 541001

尿沉渣譜整合分類判斷妊娠蛋白尿預(yù)后

韋家智 尹友生 歐 俊 李清初 覃 源 馮 艷 李運千

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西桂林 541001

目的探討尿沉渣成分整合分類是否能預(yù)測妊娠蛋白尿患者的病情及預(yù)后。方法采集該院婦產(chǎn)科住院的妊娠晚期合并蛋白尿患者(蛋白量＞0.5 g/d)晨尿標本87份,行位相差顯微鏡檢查尿沉渣。尿沉渣譜整合后分3類,Ⅰ類:多細胞及管型;Ⅱ類:少細胞,透明/細顆粒管型；Ⅲ類:腎小管上皮細胞和/或有核細胞管型。將3組患者24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白、肌酐清除率、平均動脈壓和血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）進行對比分析。比較3組患者妊娠結(jié)束后3個月尿蛋白轉(zhuǎn)陰率。結(jié)果①根據(jù)尿沉渣鏡檢,87例患者中Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類患者分別有23例(26.4%),14例(16.1%)及50例(57.5%)。②Ⅰ類患者24 h尿蛋白定量、平均動脈壓顯著高于Ⅱ類及Ⅲ類患者(P＜0.05)，而血漿白蛋白、肌酐清除率及血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）顯著低于Ⅱ類、Ⅲ類患者(P＜0.05)。(3)產(chǎn)后3個月，Ⅲ類患者尿蛋白轉(zhuǎn)陰率顯著高于Ⅰ類、Ⅱ類患者(P＜0.05)。結(jié)論常規(guī)尿沉渣成分整合分類可在一定程度上判斷妊娠腎損傷的病情及預(yù)后。

妊娠并發(fā)癥;尿沉渣分析;預(yù)后

妊娠蛋白尿是妊娠過程中出現(xiàn)的一類臨床綜合征，它的病因可能來自妊高征、子癇前期、子癇以及各種原、繼發(fā)性腎小球疾病合并妊娠，部分產(chǎn)婦隨妊娠進展可出現(xiàn)高血壓危象、心功能衰竭、急性腎損傷等嚴重并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率升高的重要原因[1]。

腎損傷的主要表現(xiàn)是尿異常，由此可以通過檢測尿液中的異常成分來判斷腎損傷[2]，而腎活檢被認為是診斷腎臟疾病的金標準，但這一有創(chuàng)檢查難以被孕產(chǎn)婦接受。因此，尋找到一種簡單易行的無創(chuàng)性檢查方法來對患者腎損傷及病情的嚴重程度做出評估，這一課題臨床意義重大。有研究發(fā)現(xiàn)，尿沉渣譜可反映腎小球增殖性、非增殖性病變和小管間質(zhì)病變[3]。Lyall[4]等報道，子癇前期及子癇患者外周血中血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）水平明顯降低，且隨病情加重進一步下降，故外周血中VEGF水平對判斷子癇前期及子癇的發(fā)病及病情輕重有重要意義。該研究擬通過對妊娠蛋白尿患者尿沉渣及血清中VEGF的檢測，探討尿沉渣成分譜分類作為判斷妊娠蛋白尿患者病情的嚴重程度及預(yù)后的可行性?，F(xiàn)分析2009年—2011年1月間在該院住院的妊高征患者87例的臨床資料，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在該院住院的妊高征患者87例作為實驗對象，尿蛋白量＞0.5 g/d，年齡19～41歲，平均（27.36±4.25）歲；孕周28～41周，平均（36.36±3.72）周。每位患者入院后避免活動，充分休息后，臥位測量右上臂收縮壓和舒張壓，算出平均動脈壓。

1.2 血生化指標及尿檢查

留取血、尿等標本進行肝腎功能、24 h尿蛋白定量檢查。肝腎功能采用全自動生化分析儀常規(guī)方法檢測；24 h尿蛋白定量采用雙縮脲法測定，共檢測3次，取平均值。根據(jù)肌酐清除率Cockcroft公式：Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]（女性計算結(jié)果×0.85）,Ccr＜60 mL/min/1.73m2定義為腎功能不全。

1.3 尿沉渣檢查

充分攪拌后取新鮮晨尿標本10 mL，以1 500 r/min離心5 min,棄去上清液，留下尿沉渣0.2 mL，混勻，取20 μL于載玻片上、18 mm×18 mm蓋玻片，置于位相差顯微鏡（奧林巴斯BX53相差顯微鏡）下辨認細胞、管型、晶體及微生物等。尿沉渣位相差顯微鏡檢查由一位固定的技術(shù)人員進行檢查，每份標本低倍鏡觀察全片，計數(shù)管型(個/LP)，高倍鏡觀察10個視野，計數(shù)細胞(個/HP)。妊娠蛋白尿患者尿沉渣鏡檢通?？梢娨韵鲁煞郑孩偌毎赫图白冃图t細胞、白細胞、腎小管上皮細胞、移行上皮細胞、鱗狀上皮細胞等；②管型：透明管型、透明管型中嵌入少量有核細胞、顆粒管型、細胞管型等；③其他：結(jié)晶、微生物等。

1.4 尿沉渣譜整合分類

參考Fogazzi等[5]的研究結(jié)果改良，在蛋白尿基礎(chǔ)上，根據(jù)尿沉渣的以下特征譜，將患者分為3類，Ⅰ類：尿沉渣多細胞（變形/混合型紅細胞≥10/HP、中性粒細胞、單核細胞、上皮細胞，不包括鱗狀上皮細胞和移行上皮細胞），多管型（紅細胞管型、白細胞

管型、顆粒管型等)。Ⅱ類：尿沉渣少細胞(紅細胞＜10/HP、無或偶見有核細胞、管型)。Ⅲ類：少量尿蛋白（尿蛋白＜1.5 g/d），沉渣有或無腎小管上皮細胞及透明或顆粒管型。其中Ⅰ類、Ⅱ類患者尿蛋白量多少不定，尿蛋白＜1.5 g/d的患者根據(jù)尿沉渣情況可能分入上述3組中任何一組。

1.5 血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）檢測

妊娠蛋白尿住院患者抽取靜脈血3 mL，分離血清，-20°冰箱保存，待檢。采用酶聯(lián)免疫法，對三類患者血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）進行濃度定量檢測。ELISA試劑盒由美國Signosis公司提供。

1.6 三類妊娠蛋白尿患者臨床指標的比較

根據(jù)檢查結(jié)果，3組患者的24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白、肌酐清除率、平均動脈壓及VEGF值進行對比。

1.7 隨訪

產(chǎn)后3個月三類患者尿蛋白持續(xù)陰性的比率。

1.8 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，兩組之間采用獨立樣本t檢驗進行比較,計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)尿沉渣整合分類患者分布情況

根據(jù)尿沉渣鏡檢,87例患者中Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類患者分別有23例(26.4%),14例(16.1%)及50例(57.5%)。

2.2 三類妊娠蛋白尿患者臨床指標的比較

Ⅰ類妊娠蛋白尿患者24 h尿蛋白水平、平均動脈壓較Ⅱ類、Ⅲ類增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而血漿白蛋白、肌酐清除率(ccr)和VEGF水平均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；Ⅲ類與Ⅱ類相比，除血漿白蛋白水平外，其余結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.3 隨訪結(jié)果

產(chǎn)后3個月，23例Ⅰ類患者中有17列尿蛋白完全轉(zhuǎn)陰，14例Ⅱ類患者12例轉(zhuǎn)陰，50例Ⅲ類患者有48例轉(zhuǎn)陰，轉(zhuǎn)陰率分別是73.9%、85.7%、96%，兩組間轉(zhuǎn)陰率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示Ⅰ類、Ⅱ類及Ⅲ類患者腎損害依次加重。

表1 類尿沉渣患者臨床指標的比較（）

表1 類尿沉渣患者臨床指標的比較（）

注：*P＜0.05vsⅠ類；bP＜0.05vsⅡ類；△P＞0.05vsⅡ類。

組別24 h尿蛋白（g/d）Alb（g/L）cr（ml/min） 平均動脈壓（mmHg） VEGFⅠ類（n=23）Ⅱ類（n=14）Ⅲ類（n=50）3.62±0.68（1.84±0.74）*（0.92±0.54）*b27.25±3.16（33.14±4.27）*（34.14±3.17）*△87.04±5.39（105.41±7.13）*（117.41±11.13）*b136.48±11.54（120.36±9.48）*（104.72±8.53）*b16.52±3.74（22.69±6.42）*（34.37±8.61）*b

3 討論

泌尿系統(tǒng)是單向開放的管狀結(jié)構(gòu)，生理或病理狀態(tài)下，腎小球濾過屏障脫落的細胞及濾過的物質(zhì)，腎小管脫落的細胞及分泌物、管道中形成的各種有形成分必然隨尿液排出體外，故有可能通過檢測尿液的成分來研究腎損傷[6]。Waugh等研究報道蛋白尿的嚴重程度以24 h尿蛋白定量＞0.5 g為標準，能更好預(yù)測重度高血壓、胎兒生長受限及早產(chǎn)[7]。蛋白尿、血肌酐水平升高、高血壓被認為是腎臟病預(yù)后不良的危險因素,其中尤以蛋白尿最為重要。VEGF是來源于胎盤的一類強大的促血管生長因子，可以致內(nèi)皮有絲分裂，維持血管的正常狀態(tài)和完整性。Lyall等[4]的報道子癇前期及子癇患者外周血中VEGF水平明顯降低且隨病情加重血VEGF有進一步下降的趨勢，說明血VEGF從一定程度上反映了病情的輕重，對于臨床檢測子癇前期及子癇發(fā)病有一定實際意義。

從患者分布看，Ⅲ類患者最多，與我們?nèi)粘９ぷ黧w會一致。從表中可以看出，與Ⅱ類、Ⅲ類患者比較，具有Ⅰ類尿沉渣特征的患者尿蛋白排出量大，平均動脈壓高，其相應(yīng)的血漿白蛋白、肌酐清除率及VEGF水平更低（P＜0.05），提示尿沉渣多細胞、多管型腎臟病變性質(zhì)嚴重；與Ⅲ類患者比較，具有Ⅱ類尿沉渣特征的患者除血漿白蛋白水平外（P＞0.05），其余檢測值均有顯著性差異（P＜0.05），提示當尿蛋白定量＜1.5 g/d，尿沉渣少時，腎臟病變輕。與文獻報道關(guān)于非妊娠患者尿沉渣的研究結(jié)果一致[8]，數(shù)量較多的畸形紅細胞血尿和（或）管型尿，意味著病變部位在腎小球，反之則提示病變部位在腎間質(zhì)小管。李驚子等研究結(jié)果[9]，非妊娠蛋白尿患者有22%左右的病例尿檢未能反映腎臟病變的性質(zhì)和程度，這組病例主要是IgA腎??；此結(jié)果可能部分解釋患者產(chǎn)后3個月尿蛋白仍然不能完全轉(zhuǎn)陰，因該研究并沒有排除腎小球疾病合并妊娠的情況。結(jié)合隨訪結(jié)果我們不難看出，Ⅰ類患者病情重，預(yù)后差，而Ⅱ類、Ⅲ類患者病情依次較輕，預(yù)后較好。

尿沉渣成分是腎損傷過程中產(chǎn)生的各種脫落物及脫落物與尿中蛋白質(zhì)融合的結(jié)果，理論上講腎臟不同部位損傷其脫落物不一樣，從而能從脫落物間接反映腎損傷部位，其數(shù)量也能反映腎損傷程度。VEGF水平降低，內(nèi)皮細胞及血管的正常形態(tài)和完整性不能維持，腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹，腫脹導(dǎo)致的缺血缺氧改變，改變嚴重時可能引起系膜細胞增生、基底膜斷裂，原尿中出現(xiàn)變形紅細胞，在引起子癇前期的免疫炎癥等因素共同作用下，可能導(dǎo)致足細胞損傷脫落[10]。理論上講，細胞脫落越多，腎小球濾過屏障的損傷就越重，尿中沉渣成分及蛋白量也應(yīng)該越多[11-12]。由此，觀察尿中沉渣成分可以成為了解子癇前期患者腎損害的窗口。

該研究結(jié)果表明，尿沉渣鏡檢所見的細胞和管型成分，可反映妊娠期間腎損害。在妊娠合并蛋白尿患者中，尿沉渣中出現(xiàn)多細胞，多管型預(yù)示著病情嚴重及預(yù)后不良，而少細胞少管型則標志著病情穩(wěn)定。臨床上可以通過最簡單的顯微鏡鏡檢這一項無創(chuàng)性措施來判斷妊娠蛋白尿患者病情輕重及預(yù)后。常規(guī)尿檢沉渣分類方法只是初步的研究，供臨床醫(yī)師參考。

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R55

A

1674-0742（2014）08（c）－0056-03

2014-05-22）

廣西壯族自治區(qū)科學(xué)技術(shù)廳（桂科自0899010）。

韋家智（1972-），男，廣西桂平人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：腎臟病理。

尹友生，Email:yinyousheng@163.com。