陳靜，唐熠達(dá)，楊艷敏，高鑫

病例報(bào)告

快速性心律失常致2型急性心肌梗死一例

陳靜，唐熠達(dá)，楊艷敏，高鑫

1 臨床資料

患者，男，51歲，因“發(fā)作性胸痛10余年，心慌1天”入院?；颊?0余年前因發(fā)作性胸痛于我院診斷為“下后壁心肌梗死”，行右冠狀動(dòng)脈裸金屬支架置入術(shù)，術(shù)后未規(guī)律服藥，無(wú)明顯胸痛發(fā)作。入院前1天患者無(wú)明顯誘因感心慌，不伴胸痛，次日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖示寬QRS心動(dòng)過(guò)速，心率約210次/分，血肌鈣蛋白I（CTNI）升高，予胺腆胴轉(zhuǎn)復(fù)未成功。后至我院急診就診，患者心率210次/分，血壓90～113/60～67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心電圖示寬QRS心動(dòng)過(guò)速（圖1），采用同步直流電復(fù)律成功。急診行冠狀動(dòng)脈造影示右冠狀動(dòng)脈原支架通暢，右冠狀動(dòng)脈及前降支散在斑塊。入院診斷:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,急性非ST段抬高型心肌梗死，陳舊性下后壁心肌梗死，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后，心律失常，寬QRS心動(dòng)過(guò)速，心功能I級(jí)（killip分級(jí)）。入院后查CTNI最高達(dá)7.92 ng/ml。超聲心動(dòng)圖示左心室舒張末徑59 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)43%，左心室下后壁陳舊性心肌梗死改變。靜態(tài)心肌顯像提示心尖部、下后壁、后外側(cè)壁心肌梗死。

圖1 急診入院時(shí)心電圖

2 討論

心肌梗死是指由缺血引起的心肌壞死，是心血管內(nèi)科最常見(jiàn)的疾病之一。根據(jù)2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/世界心臟病聯(lián)盟（ESC/ACCF/AHA/ WHF）第三版心肌梗死的全球統(tǒng)一定義，心肌梗死分為五型。其中1型及2型心肌梗死在冠狀動(dòng)脈造影檢查完成前有時(shí)難以鑒別。1型心肌梗死是指由原發(fā)冠狀動(dòng)脈事件引起的自發(fā)性心肌梗死；2型心肌梗死是指由氧耗增加或氧供減少(如冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓)導(dǎo)致缺血的心肌梗死[1]。Saaby等[2]研究顯示，2型心肌梗死患者約占所有心肌梗死患者的26%；2型心肌梗死較1型心肌梗死患者年齡更大，女性比例較高，更易伴有其他合并癥；快速性心律失常、貧血、呼吸衰竭是致2型心肌梗死最常見(jiàn)的原因。目前對(duì)于2型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)、二級(jí)預(yù)防策略及預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)具體規(guī)范。準(zhǔn)確鑒別1型和2型心肌梗死對(duì)指導(dǎo)臨床診療策略、判斷疾病預(yù)后有重要的意義。

快速型心律失常導(dǎo)致心肌損傷標(biāo)志物水平升高在臨床上并不少見(jiàn)，可以伴有或不伴有原發(fā)冠狀動(dòng)脈病變。本例患者本次起病以發(fā)作快速型寬QRS心動(dòng)過(guò)速為主要特點(diǎn)，心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間約10余小時(shí)，伴有明顯心肌損傷標(biāo)志物升高，而冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變，符合2型心肌梗死診斷?；颊甙l(fā)作時(shí)心電圖呈寬QRS型心動(dòng)過(guò)速，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。根據(jù)Vereckei四步法aVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別寬QRS心動(dòng)過(guò)速原理，考慮該患者心動(dòng)過(guò)速為室上性心動(dòng)過(guò)速伴束支傳導(dǎo)阻滯可能性大，確診需進(jìn)一步行心臟電生理檢查。

[1] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction. Circulation, 2012, 126: 2020-2035.

[2] Saaby L, Poulsen TS, Hosbond S, et al. Classification of myocardial infarction: frequency and features of type 2 myocardial infarction. Am J Med, 2013, 126: 789-797.

2013-12-20）

（編輯：王寶茹）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心內(nèi)科

陳靜 住院醫(yī)師 學(xué)士 主要從事心血管內(nèi)科專業(yè) Email：tyler_1985@163.com 通訊作者：唐熠達(dá) Email：tang_yida@163.com

R54

A

1000-3614（2014）01-0068-01