張海澄

專題筆談

心血管急癥救治（3） 快速心房顫動的急診處理和心室率控制（續(xù)2）

張海澄

心房顫動(房顫)是臨床上最常見的持續(xù)性快速心律失常，發(fā)生率隨年齡而增加。新版房顫指南明確規(guī)定，對于持續(xù)時間不到48 h的陣發(fā)性房顫患者，在復(fù)律前亦應(yīng)先進行全身肝素化抗凝治療；對于持續(xù)時間超過48 h的房顫，可以按照既往指南提出的前三后四原則（有效抗凝3周后復(fù)律，復(fù)律后再有效抗凝4周后停用），也可直接進行經(jīng)食管心臟超聲檢查，超聲未發(fā)現(xiàn)血栓征象則全身肝素化后轉(zhuǎn)復(fù)。對于心室功能穩(wěn)定（左心室射血分數(shù)0.40），無/或僅有輕微與心律失常相關(guān)癥狀的持續(xù)性房顫患者，建議采用寬松的心室率控制。但對于癥狀明顯或心功能不全的患者，仍應(yīng)采取嚴格的心室率控制，否則未控制的心動過速可導(dǎo)致心功能下降（盡管是可逆性的）。

心房顫動；急診；處理；心室率控制

心房顫動(房顫)發(fā)生后，由于心房失去了有節(jié)律的收縮，心臟排血可減少5%～15%，當(dāng)心室率明顯增快＞120次/分時，心排血量最高可減少40%。這時，房顫患者腦部供血量減少1/3，快速型房顫患者過速的心室率還可引起心肌耗氧量明顯增加與冠狀動脈供血減少，使心功能不全或心肌缺血加重，嚴重影響患者生活質(zhì)量及其預(yù)后[1-4]。

房顫患者的心房，尤其在心耳部，血流緩慢，血流狀態(tài)也明顯異常，加上常常不可避免的內(nèi)皮損傷，很易形成血栓附著于凹凸不平的梳狀肌。在復(fù)律時血栓容易脫落，隨血流到達靶器官，形成栓塞。研究表明，復(fù)律前抗凝可以使心房內(nèi)血栓消失，減少復(fù)律后的栓塞事件[5]。

因此，對于快速房顫，急診處理最關(guān)鍵的原則是一抗栓、二評估、三降率、四轉(zhuǎn)復(fù)。本文圍繞快速房顫的抗栓與心室率控制進行討論。

1 先抗栓，抗栓治療貫穿始終

歐美最新指南一致認為，發(fā)現(xiàn)患者房顫之后，在開始臨床評估之前，應(yīng)當(dāng)首先開始抗栓治療，防止由血栓帶來的腦栓塞等不良預(yù)后。且抗栓治療應(yīng)貫徹患者房顫治療的始終，稱為房顫治療的第一要素[1-3]。

1.1哪些心房顫動患者可以不抗栓？

除年齡＜65歲、孤立性房顫（心臟結(jié)構(gòu)、功能無異常）或存在禁忌證的患者外，其余所有的房顫患者均應(yīng)行抗栓治療[2]。

1.2快速心房顫動急診處理前如何抗栓？

指南的最大變化是，即便是房顫持續(xù)時間不超過48 h的患者，如屬于卒中/血栓中高?；颊?，也應(yīng)盡早使用靜脈肝素加短期口服抗凝劑療法。而對于超過48 h且經(jīng)食管內(nèi)超聲未發(fā)現(xiàn)血栓征象的患者，盡管經(jīng)食管內(nèi)超聲探測房內(nèi)血栓的敏感性高于經(jīng)胸超聲，但對于直徑＜1 cm的血栓仍難檢出，且食管內(nèi)超聲未發(fā)現(xiàn)血栓并不表明沒有栓塞的風(fēng)險，故在復(fù)律前仍需要進行全身肝素化抗凝治療。因此，食管內(nèi)超聲檢查陽性的意義要遠大于陰性者。如果食管內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)房內(nèi)血栓，患者又無緊急復(fù)律的情況，應(yīng)至少抗凝3周后重復(fù)超聲檢查，然后決定是否復(fù)律[2,4]。

房顫給予肝素進行急性抗凝，一般情況下先靜脈推注肝素5 000單位，然后每小時800～1 000單位維持，監(jiān)測活化部分凝血酶時間（APTT）延長2倍左右（50～70 s）；也可直接靜脈推注肝素1.7 mg/kg迅速全身肝素化。

在最初應(yīng)用華法林抗凝而尚未達標的時間內(nèi)，也可應(yīng)用低分子肝素皮下注射每日2次，每次100 IU/kg，同時開始口服華法林每日3 mg，監(jiān)測國際標準化比值（INR）達標后停用低分子肝素。

有關(guān)房顫急性復(fù)律的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚少，需要進一步研究提供更多的證據(jù)。

1.3心房顫動復(fù)律前后華法林的應(yīng)用

對于房顫持續(xù)時間＜48 h的患者，由于48 h內(nèi)血栓形成的機會很少，全身肝素化后進行藥物或電復(fù)律是安全的。對于房顫持續(xù)時間＞48 h又未在應(yīng)用抗凝治療的患者，復(fù)律前應(yīng)口服華法林有效抗凝3周，維持目標INR 2.5（2.0～3.0），復(fù)律成功后抗凝4周，以免因心耳部位收縮延遲恢復(fù)，形成新的血栓栓塞；如房顫復(fù)發(fā)或存在其它情況，如二尖瓣病、心肌病或有栓塞病史，抗凝要超過4周[1，5-7]。

1.4血栓栓塞風(fēng)險評估與出血風(fēng)險評估

新版房顫指南不再采用之前低危、中危和高危的劃分，而把所有的危險因子分為兩大類，即“主要危險因素”和“臨床相關(guān)的非主要危險因素”。其中，所謂“主要危險因素”即是之前規(guī)定的高度危險因素，包括卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)和血栓栓塞病史，以及年齡大于75歲；“臨床相關(guān)的非主要危險因素”包括心力衰竭、中度至重度左心室收縮功能不全（左心室射血分數(shù)＜0.40）、高血壓、糖尿病、女性、年齡在65～74歲之間和血管疾病史。這種分類方法更有利于正確抗血栓治療措施的選擇。該方法增加了血管疾病、年齡65～74歲和女性三個危險因子，并將年齡大于75歲的評分由1分增加為2分，形成了新的卒中和血栓形成的危險因子評分(CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng))[2]。（表1）

表1 房顫患者卒中和血栓形成的危險因子評分（CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)）

歐洲新指南指出，對房顫患者的抗栓措施必須依據(jù)CHA2DS2-VASc評分來選擇[2]。對于CHA2DS2-VASc評分≥2分的患者，需要進行口服抗栓治療，通過調(diào)整劑量，控制INR值在2.0～3.0之間；CHA2DS2-VASc評分為1分或者有1個臨床相關(guān)的非主要危險因素的患者，可以給予口服抗栓治療或阿司匹林75～325 mg/d，但更推薦口服抗栓治療，包括華法林和新型口服抗栓藥物[1,2,6,8]；CHA2DS2-VASc評分為0分或沒有臨床相關(guān)的非主要危險因素的，可給予阿司匹林75～325 mg/d或不采取抗栓治療，但更推薦不采取抗栓治療。而美國、加拿大、中國等指南仍建議在現(xiàn)階段暫時采用簡單、易記的CHADS2評分[9]。

為規(guī)范房顫患者進行抗栓治療之前關(guān)于出血風(fēng)險的評估，指南提出應(yīng)采用HAS-BLED評分法進行出血風(fēng)險評估[1-3]。（表2）

表2 心房顫動患者出血風(fēng)險評估表（HAS-BLED評分法）

如HAS-BLED評分達到或超過3分，即為“高危”，此時，無論是采取維生素K拮抗劑還是阿司匹林治療都應(yīng)該更加謹慎，并且要注意在開始抗栓治療后定期復(fù)查。

對于房顫復(fù)律之后的抗血栓治療，指南規(guī)定，對有卒中和房顫復(fù)發(fā)危險因素的患者，在復(fù)律之后無論其是否能夠維持正常的竇性心律，都必須長期堅持口服抗栓治療。

2 快速心房顫動的心室率控制

2.1嚴格還是寬松？

所謂心室率控制，就是允許房顫存在的同時將心室率控制在一定范圍內(nèi)。房顫時心室率的快慢與房室結(jié)不應(yīng)期、交感和迷走神經(jīng)張力及其傳導(dǎo)特性有關(guān)。任何能有效延長房室結(jié)不應(yīng)期的藥物或是干預(yù)房室結(jié)傳導(dǎo)的措施都可用于心室率的控制。

新版房顫指南對既往房顫指南建議的嚴格的心室率控制措施（靜息狀態(tài)下心室率60～80次/分，中等運動下90～115次/分）提出了質(zhì)疑。因為根據(jù)RACE II試驗結(jié)果顯示：相比于嚴格的心室率控制措施，如果對房顫患者的心室率控制標準適度放松，其癥狀、不良反應(yīng)事件以及生活質(zhì)量并不會產(chǎn)生很大的影響，反而會降低患者的住院率[1,2]。

新版指南指出，對于心室功能穩(wěn)定（左心室射血分數(shù)＜0.40），無/或僅有輕微與心律失常相關(guān)癥狀的持續(xù)性房顫患者，實行嚴格控制心室率的治療（靜息80次/分，6分鐘步行110次/分），并不比靜息心室率＜110次/分更有益，因此建議采用寬松的心室率控制。但對于癥狀明顯或心功能不全的患者，仍應(yīng)采取嚴格的心室率控制，否則未控制的心動過速可導(dǎo)致心功能的下降（盡管是可逆性的）[1,2]。

指南中強調(diào)，由于所采用臨床試驗樣本數(shù)量的限制，并不能就此下結(jié)論說哪種治療方式療效更好。在臨床實踐中，由于執(zhí)行寬松的心室率控制標準具有使患者就醫(yī)次數(shù)少、檢查次數(shù)少等優(yōu)勢，因此對于癥狀輕微及心功能正常的房顫患者，更推薦采取寬松的心室率控制標準，而就現(xiàn)有資料，在降低心血管事件的死亡率和發(fā)病率、緩解心力衰竭癥狀方面，控制心室率與轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律的療效相比較并無明顯區(qū)別[10]。

2.2控制心室率的方法

對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫患者，不論持續(xù)時間長短，均宜盡快將心室率減至110次/分以下，以緩解癥狀和保護心臟功能[1,2,4]。

如果患者沒有預(yù)激綜合征，緊急情況下建議靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑（艾司洛爾、美托洛爾、普萘洛爾）或非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫 ）以減慢心室率，但應(yīng)謹慎觀察患者有無低血壓或心力衰竭。活動時出現(xiàn)與房顫相關(guān)癥狀的患者，應(yīng)評估運動時心室率是否合適，調(diào)整藥物劑量使心室率保持在生理范圍[1,2]。

而對于不伴旁路的房顫合并心力衰竭患者，指南建議靜脈應(yīng)用洋地黃或胺碘酮以控制心室率?？诜馗咝聊軌蛴行Э刂品款澔颊叩撵o息心率，可用于心力衰竭、左心室功能不全和久坐的患者[1,2]。

藥物治療效果不佳或副作用嚴重時，可以考慮房室結(jié)消融治療以控制心室率。當(dāng)其他方法治療效果不佳或有禁忌證時，可靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心室率[1,2,5,7]。

房顫合并預(yù)激綜合征的患者靜脈應(yīng)用洋地黃類或非二氫吡啶類鈣拮抗劑可能會加速房室傳導(dǎo)，不建議使用。當(dāng)有旁路的房顫患者不需電復(fù)律時，可選擇靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或伊布利特[1,2,5,7]。

失代償性心力衰竭伴房顫患者，靜脈應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑可能會加重血流動力學(xué)障礙，不建議使用[1,2,5,7]。

總之，對于快速房顫的急性治療，抗栓與心室率控制缺一不可，應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)與指南的推薦，規(guī)范房顫的診療。

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[8] 張海澄, 孫玉杰．美國心房顫動指南的最新更新：聚焦達比加群酯．中國心臟起搏與電生理雜志, 2011, 25: 278-279.

[9] 張海澄, 孫玉杰． 2011美版與2010歐版心房顫動指南更新：共識與分歧．中國心臟起搏與電生理雜志, 2011, 25: 177-179.

[10] 張海澄, 孫玉杰．歐洲心臟病協(xié)會2010心房顫動治療指南：究竟更新了什么？中國心臟起搏與電生理雜志, 2011, 25: 1-11.

—— 待續(xù) ——

2013-12-10)

（編輯：漆利萍）

100044 北京市，北京大學(xué)人民醫(yī)院 心內(nèi)科

張海澄 主任醫(yī)師 博士 碩士研究生導(dǎo)師 主要研究方向為心律失常 Email: zhc@263.net.cn

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1000-3614(2014）01-0009-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.01.004