湯喆，白靜，王禹，蘇紹萍，馬清華，劉謨焓，田進文，高磊，宋康興，李彥華

冠心病研究

血管內(nèi)超聲指導切割球囊在冠狀動脈重度鈣化病變介入治療中有效性及安全性的評價*

湯喆，白靜**，王禹，蘇紹萍△，馬清華，劉謨焓，田進文，高磊，宋康興，李彥華

目的：利用血管內(nèi)超聲評價切割球囊在冠狀動脈重度鈣化病變介入治療中的有效性及安全性。

冠狀動脈鈣化；切割球囊；血管內(nèi)超聲；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

(Chinese Circulation Journal, 2014, 29:12.)

冠狀動脈鈣化病變廣泛存在于冠狀動脈粥樣硬化斑塊中，彌漫重度鈣化病變?nèi)缤瑘杂驳匿摥h(huán)一般緊箍在血管壁上。普通球囊往往難以預擴，即使高壓球囊也難以成功，而且增加球囊破裂、冠狀動脈撕裂、穿孔和無復流等手術風險[1,2]，成為介入醫(yī)生的難題。血管內(nèi)超聲可以從弧度、長度以及部位等精確地評價血管鈣化的程度及分布，是診斷冠狀動脈鈣化病變的金標準[3]。血管內(nèi)超聲對于斑塊特征及支架置入后的評價也有肯定的優(yōu)越性?？梢酝ㄟ^其定性斑塊性質，測量術前、術后管腔面積改變，支架置入后評價提供精確數(shù)據(jù)。切割球囊作為介入治療的一項新技術，主要應用于支架內(nèi)再狹窄，對于冠狀動脈開口病變、分叉病變、以及小血管病變也有明確的有效性及安全性[4-6]。但是目前少見隨機對照的研究驗證切割球囊在重度彌漫鈣化病變中的有效性及安全性。本研究利用血管內(nèi)超聲綜合考慮鈣化弧度與鈣化長度定義重度鈣化病變，評價切割球囊治療重度鈣化病變中的效果。

1 對象和方法

研究對象：連續(xù)選取2012-03至2013-03在我院行冠狀動脈造影及血管內(nèi)超聲檢查的冠心病患者110例。納入標準：造影示缺血相關血管狹窄＞70%，需置入支架治療；缺血相關病變在血管內(nèi)超聲觀察下為重度鈣化病變（定義為最大鈣化弧度≥90°，鈣化長度比≥0.5）。排除標準：靶病變?yōu)橹Ъ軆?nèi)再狹窄的病變；靶病變?yōu)闃蜓?；極度成角彎曲病變；左主干病變；球囊擴張前存在夾層的病變。按隨機號將110例患者分為常規(guī)球囊組54例與切割球囊組56例。患者所有臨床資料收集均于入院時完成。兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病史及診斷等臨床基本特征差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。表1

冠狀動脈造影術及支架置入術：術前12 h內(nèi)常規(guī)服用阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，年齡＞70歲及估算腎小球濾過率（eGFR）＜60 ml/（min.1.73 m2）者，術前12 h內(nèi)給予水化治療。常規(guī)造影后由介入經(jīng)驗豐富的同一名醫(yī)生根據(jù)中國當前經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）指南標準，決定手術的具體操作策略。所有鈣化病變均給預充分預擴張，根據(jù)隨機分組選用合適型號的常規(guī)球囊或切割球囊。常規(guī)球囊組中造影示狹窄血管直徑約為3 mm左右，先選擇直徑為2.5 mm的球囊，如不能通過則換用直徑為2.25 mm的球囊，如狹窄血管直徑遠小于3 mm，則先選用直徑為2.25 mm球囊。根據(jù)情況順序預擴至與參考血管管徑相當程度并記錄使用的最大的球囊直徑。切割球囊組中，先選擇直徑為2.5 mm的球囊，如造影示病變狹窄程度較大或病變較彎曲時則先選擇直徑為2.25 mm的切割球囊。如病變堅硬不能順利擴張，則順序換用直徑為2.5 mm、2.75 mm等較大直徑的切割球囊，記錄使用的最大的切割球囊。擴張后兩組均置入藥物洗脫支架。血管內(nèi)超聲引導下視情況給予非順應性球囊后擴張。術后所有患者接受阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板以及他汀類藥物調脂等常規(guī)冠心病二級預防治療。

表1 兩組臨床基本資料特點

表1 兩組臨床基本資料特點

注：1 mmHg=0.133 kPa

常規(guī)球囊組 (n=54） 切割球囊組 (n=56）年齡 (歲） 61.0±2.0 59.6±2.1男性[例 (%）] 38 (70.4） 44 (78.6）體重指數(shù) (kg/m2） 25.65±0.64 25.33±0.63吸煙[例 (%）] 28 (51.9） 30 (53.6）收縮壓 (mmHg） 132.4±3.2 126.3±3.7舒張壓 (mmHg） 73.7±1.9 71.0±1.9高血壓[例 (%）] 38 (70.4) 36 (64.3)糖尿病史[例 (%）] 9 (16.7) 14 (25.0)診斷穩(wěn)定性心絞痛[例 (%）] 12 (22.2) 17 (30.3)不穩(wěn)定性心絞痛[例 (%）] 36 (66.7) 29 (51.8)急性心肌梗死[例 (%）] 6 (11.1) 10 (17.9)

血管內(nèi)超聲操作及分析：于支架置入前與支架置入后分別對病變血管行血管內(nèi)超聲檢查。對于一些重度鈣化病變，血管管腔＜1.7 mm2，于球囊擴張或切割后行血管內(nèi)超聲檢查。血管內(nèi)超聲儀器為VOLCANO S5 imaging system（VOLCANO CORPORATION ；探測深度≥ 16 mm；分辨力≤ 0.2 mm），Eagle Eye?Gold 超聲導管（2.9 F，30 MHz，最大晶體處直徑3.5 F，最大工作長度150 cm，最大導引鋼絲0.014''）。超聲導管送至病變遠端，采用VOLCANO 公司自動回撤裝置，以0.5 mm/s 自動回撤至冠狀動脈竇口。所有影像資料刻錄在DVD光盤以供不知道臨床及造影結果的技術人員脫機分析。同一血管有最小管腔橫截面積的病變截段納入分析，PCI術前利用血管內(nèi)超聲測量病變段最小管腔面積、外彈力膜面積、最大鈣化弧度、鈣化長度及病變長度，支架置入后測量最小支架橫截面積、最大支架橫截面積，計算即刻管腔獲得面積、即刻管腔獲得率、支架對稱指數(shù)、支架膨脹率，評價支架貼壁情況，有無夾層。

研究終點：造影成功定義為：造影證實術后冠狀動脈殘余狹窄≤20%，前向血流心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）3 級，無急性管腔閉塞、急診冠狀動脈旁路移植術。主要不良心臟事件（MACE）定義為：死亡、心肌梗死、靶血管血運重建。死亡為全因死亡。非致命性心肌梗死定義為：心肌缺血性癥狀、肌酸激酶同工酶正常上限兩倍以上，伴或不伴ST段抬高。靶血管血運重建定義為：靶血管重復接受手術治療，PCI或冠狀動脈旁路移植術。

隨訪：術后1個月、6個月進行門診隨訪，記錄死亡、心肌梗死、靶血管血運重建、MACE等數(shù)據(jù)。

統(tǒng)計學分析：利用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，如為正態(tài)分布且方差齊，兩組間比較用雙側獨立t檢驗，如非正態(tài)或方差不齊，用兩組間矯正t檢驗或非參數(shù)秩和檢驗。分類資料以例數(shù)（百分比）表示，兩組間檢驗用χ2檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組冠狀動脈造影及支架置入前血管內(nèi)超聲資料

兩組中病變血管部位差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。支架置入前血管內(nèi)超聲測量病變管腔最小管腔面積、最大鈣化弧度及鈣化長度比，兩組差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。表2

表2 兩組冠狀動脈造影及支架置入前血管內(nèi)超聲資料

表2 兩組冠狀動脈造影及支架置入前血管內(nèi)超聲資料

常規(guī)球囊組 (n=54) 切割球囊組 (n=56)病變血管左前降支[例 (%)] 46 (85.2) 49 (87.5)左回旋支[例 (%)] 2 (3.7) 2 (3.6)右冠狀動脈[例 (%)] 6 (11.1) 5 (8.9)病變最小管腔面積處最小管腔面積 (mm2) 2.45±0.06 2.49±0.07外彈力膜面積 (mm2) 13.09±0.85 13.25±0.65斑塊面積 (mm2) 10.64±0.83 10.71±0.63斑塊負荷 (%) 79.92±0.99 79.99±0.90管腔狹窄率 (%) 61.65±2.43 62.36±1.86參考管腔面積 (mm2) 7.22±0.49 7.73±0.41最大鈣化弧度 (°) 228.2±16.6 238.9±19.4鈣化長度比 0.70±0.05 0.78±0.05

2.2兩組術中操作血管內(nèi)超聲資料

在常規(guī)球囊組中有6例（11.1%）預擴效果不良失敗，轉為切割球囊處理（統(tǒng)計時未歸入切割球囊組），術中及術后特點比較中，常規(guī)球囊組為48例，切割球囊組為56例。在切割球囊組中有42例患者切割后又使用常規(guī)球囊進行充分前擴，與常規(guī)球囊組相比前擴球囊直徑及前擴壓力差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。兩組置入支架直徑及長度以及支架釋放壓力差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。常規(guī)球囊組有40例進行后擴，切割球囊組有44例進行后擴；切割球囊組后擴球囊直徑高于常規(guī)球囊組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組后擴壓力差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表3

表3 兩組術中操作血管內(nèi)超聲資料

表3 兩組術中操作血管內(nèi)超聲資料

注：與常規(guī)球囊組比*P＜0.05。 1 atm=101.325 kPa

常規(guī)球囊組 (n=48) 切割球囊組 (n=56)鞘管6F [例 (%)] 38 (70.4) 42 (77.8) 7F [例 (%)] 16 (29.6) 12 (22.2)切割球囊直徑 (mm) 0 2.55±0.04切割壓力 (atm) 0 10.7±0.5前擴[例 (%)] 48 (100.0) 42 (75.0)前擴球囊直徑 (mm) 2.5±0.0 2.6±0.1前擴壓力 (atm) 14.5±0.4 13.3±0.4支架直徑 (mm) 2.93±0.06 3.08±0.07支架長度 (mm) 42.29+3.75 42.11±2.99支架釋放壓力 (atm) 13.0±0.4 12.9±0.3后擴[例 (%)] 40 (83.3) 44 (78.6)后擴球囊直徑 (mm) 3.15±0.06 3.43±0.11*后擴壓力 (atm) 15.7±0.6 17.1±0.6

2.3兩組支架置入后復查血管內(nèi)超聲資料

切割球囊組最小支架面積、即刻管腔獲得及即刻管腔獲得率均大于常規(guī)球囊組，差異均有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。兩組支架膨脹率、支架對稱性、血管丟失和血管夾層，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。表4

表4 兩組支架置入后復查血管內(nèi)超聲資料

表4 兩組支架置入后復查血管內(nèi)超聲資料

注：與常規(guī)球囊組比*P＜0.05

組 (n=56）最小支架面積 (mm2） 5.23±0.26 6.15±0.34*參考管腔面積 (mm2） 7.20±0.33 8.18±0.37支架膨脹率 (%） 73.85±3.45 76.07±3.05即刻管腔獲得 (mm2） 2.73±0.24 3.67±0.31*即刻管腔獲得率 (%） 109.7±10.4 148.6±13.0*支架對稱性≥0.7[例 (%）] 44 (91.7） 52 (92.9）＜ 0.7[例 (%）] 4 (8.3） 4 (7.1）血管丟失[例 (%）] 6 (12.5） 4 (7.1）血管夾層[例 (%）] 12 (25.0） 10 (17.9）支架貼壁不良[例 (%）] 10 (20.8） 8 (14.3）支架遞送失敗[例 (%）] 0 (0） 0 (0）

2.4兩組1個月、6個月隨訪結果

兩組1個月隨訪率均為100%，常規(guī)球囊組有1例（2.1%, 1/48）行靶血管血運重建。常規(guī)球囊組和切割球囊組6個月隨訪率分別為94%（45/48）與95%（53/56），6個月總的MACE分別占2.2%（1/45）與1.9%（1/53），靶血管血運重建兩組各為1例，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

3 討論

既往大部分研究冠狀動脈鈣化的研究多依據(jù)鈣化弧度定義鈣化程度，2011年Hsu 等[7]首次提出鈣化長度比這一概念，并提出鈣化長度也是影響PCI術預后的因素。本研究兩組的平均鈣化弧度分別為（228.2±16.6）°與（238.9±19.4）°，平均鈣化長度比分別為0.70±0.05與0.78±0.05。

支架置入前血管內(nèi)超聲基線資料表明，兩組缺血相關血管最小管腔面積及參考段管腔面積差異未見統(tǒng)計學意義，支架置入后切割球囊組最小支架面積以及即刻管腔獲得率明顯高于常規(guī)球囊組，表明利用切割球囊處理高度鈣化病變，對于支架良好膨脹是有效果的。Song等[8]有關預測藥物支架術后支架內(nèi)再狹窄的最小支架面積的研究中初步認為，在西羅莫司涂層支架術后，預測再狹窄的最小支架面積的臨界值為5.5 mm2，佐他莫司涂層支架為5.3 mm2，依維莫司涂層支架為5.4 mm2，三種藥物支架的臨界值相似。本研究中常規(guī)球囊處理后的支架最小面積為（5.23±0.26）mm2，切割球囊組的支架最小面積平均值為（6.15±0.34）mm2。提示切割球囊處理重度鈣化病變可能會減少支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生，但是尚需進一步的隨訪證實。

本研究切割球囊組中有42例在使用切割球囊后，又使用常規(guī)球囊對病變進行充分預擴，此部分預擴所選球囊尺寸及擴張壓力與常規(guī)球囊組相比差異無統(tǒng)計學意義。常規(guī)球囊組中有40例使用了后擴，切割球囊組中44例使用后擴，切割球囊組中后擴球囊尺寸選擇以及后擴壓力大于常規(guī)球囊組。既往研究表明，切割球囊對于斑塊的作用主要是切割與擠壓，而不是血管壁的擴張，Hara等[9]的研究發(fā)現(xiàn)在球囊即刻擴張后血管內(nèi)超聲測量表明，切割球囊組的最小管腔與常規(guī)球囊組并無差異，但是斑塊負荷與外彈力膜面積都小于常規(guī)球囊組。切割球囊的作用主要是裂解斑塊，改變斑塊結構，而普通球囊主要通過對斑塊的擠壓。本研究提示，在重度鈣化病變，使用切割球囊使鈣化環(huán)斷裂，置入支架后給預充分后擴可以獲得有效的管腔面積。

2011年美國AHA冠狀動脈經(jīng)皮介入治療指南指出[10]，對于重度鈣化及纖維化病變，旋磨術做為Ⅱa類推薦證據(jù)，但目前上市的旋磨頭尺寸為（1.25～2.75）mm，在中國最大尺寸為1.75 mm。且較大的旋磨頭會使轉速下降，目前研究并不提倡使用大的旋磨頭[11]，因此對于較大的管腔會存在旋磨不充分，不能觸到血管壁的情況，且旋磨的費用較貴。指南推薦切割球囊用于支架內(nèi)再狹窄及分支開口病變，現(xiàn)在隨著藥物洗脫支架對裸金屬支架的逐步替代，支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率降低，而我國人口高齡化的現(xiàn)象，使冠狀動脈重度鈣化的發(fā)生率增加。本研究表明切割球囊用于重度鈣化病變的介入治療與常規(guī)球囊相比，取得了良好的效果，顯著增加支架置入后的最小管腔面積與即刻管腔獲得率。提示在重度鈣化病變中，可以考慮使用切割球囊配合常規(guī)球囊以達到良好的管腔獲得。

由于本研究為單中心，樣本量有限，進一步大規(guī)模的臨床研究及更長時間的隨訪尚待進行以進一步證實此結果。

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Efficacy and Safety Evaluation on Cutting Balloon Angioplasty for Treating the Patients With Severe Coronary Calcification Lesions Under Intravascular Ultrasound Guidance

TANG Zhe, BAI Jing, WANG Yu, SU Shao-ping, MA Qing-hua, LIU Mo-han, TIAN Jin-wen, GAO Lei, SONG Kang-xing, LI Yan-hua.

Department of Geriatric Cardiology, Chinese PLA General Hospital, Beijing (100853), China Corresponding Author: WANG Yu, Email: wangyuheart@yeah.net

Objective: To evaluate the efficacy and safety on cutting balloon angioplasty for treating the patients with severe coronary calcif i cation lesions under intravascular ultrasound (IVUS) guidance.Methods: A total of 110 consecutive patients with at least 1 severe coronary calcification lesion confirmed by coronary angiography and IVUS in our hospital from 2012-03 to 2013-03 were studied. The patients were divided into 2 groups. General balloon (BA) group, n=54 and Cutting balloon (CB) group, n=56. IVUS was performed before and after percutaneous coronary intervention (PCI) to observe the operational characteristics and to evaluate the immediate eff i cacy with complications. The MACE for in-hospital, 1 month and 6 months after PCI were recorded in all patients.Results: Before PCI, the mean ratio of calcif i cation arc to length and the minimum lumen area were similar between 2 groups, P>0.05. After PCI, compared with BA group, CB group showed larger minimum lumen area and larger immediate lumen gain area, P<0.05. The occurrence of post PCI dissection, vessel losing and the in-hospital, 1 month and 6 months post PCI MACE were similar between 2 groups, P>0.05.Conclusion: The cutting balloon angioplasty could effectively increase the post PCI lumen gain without increasing the complication in patients with severe coronary calcif i cation lesions.

Coronary calcification; Cutting balloon angioplasty; Intravascular ultrasound; Percutaneous coronary intervention

2013-06-24）

（編輯：王寶茹）

中國人民解放軍總醫(yī)院苗圃基金（基金編號：13KMZ02）

100853 北京市，中國人民解放軍總醫(yī)院 老年心血管病研究所（湯喆、白靜、王禹、劉謨焓、田進文、高磊、宋康興、李彥華），門診部（蘇紹萍）；山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科（馬清華）

湯喆 住院醫(yī)師 碩士 研究方向為冠狀動脈鈣化病變影像學表現(xiàn)、臨床干預以及預后 Email: 1988612tz@sina.com

王禹Email:wangyuheart@yeah.net**為共同第一作者△為共同通訊作者

R54

A

1000-3614（2014）01-0012-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.01.005

方法：自2012-03至2013-03在我中心行冠狀動脈造影及血管內(nèi)超聲檢查的至少有一處病變?yōu)橹囟肉}化的110例冠心病患者，隨機分為常規(guī)球囊組54 例及切割球囊組56例。在支架置入前及置入后均行血管內(nèi)超聲檢查，觀察術中操作特征，評價支架置入即刻效果及術中即刻并發(fā)癥。觀察記錄患者院內(nèi)、術后1個月和6個月的主要不良心臟事件。

結果：兩組支架置入前鈣化弧度、鈣化長度比、最小管腔面積，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。切割球囊組支架置入后最小支架面積、即刻管腔獲得面積均大于常規(guī)球囊組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組術后出現(xiàn)夾層及血管丟失的比例，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組院內(nèi)及術后1個月和6個月的主要不良心臟事件，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

結論：在重度鈣化病變中使用切割球囊可以有效增加支架置入后的管腔獲得，未見介入相關并發(fā)癥明顯增加。