華明

連云港市解放軍149醫(yī)院急診科，江蘇連云港222000

62例嚴重胸腹部多發(fā)傷的臨床診治分析

華明

連云港市解放軍149醫(yī)院急診科，江蘇連云港222000

目的總結(jié)嚴重胸腹部多發(fā)傷的臨床診治方法。方法選擇該院2008年1月—2014年6月救治的62例嚴重胸腹部多發(fā)傷患者的臨床資料，總結(jié)其臨床診治措施。結(jié)果所有62例患者中，治愈58例，生存率93.55%；死亡4例，病死率6.45%。死亡原因中由于失血過多出現(xiàn)不可逆休克2例，多器官功能障礙綜合癥2例，手術(shù)后并發(fā)ARDS 7例，MOF4例，嚴重感染2例。結(jié)論早期診斷、迅速救治是改善嚴重胸腹部多發(fā)傷的治療效果、減少并發(fā)癥、降低死亡率的關(guān)鍵。

嚴重胸腹部損傷；多發(fā)傷；臨床診治

隨著我國工業(yè)、交通運輸和建筑業(yè)的迅猛發(fā)展，胸腹部多發(fā)傷的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢。嚴重胸腹部多發(fā)傷病情危重，患者損傷嚴重、受傷器官多、傷情比較復(fù)雜，容易并發(fā)各種器官的功能衰竭，具有較高的死亡率。本文總結(jié)了該院急診科自2008年1月—2014年6月收治嚴重胸腹部多發(fā)傷62例患者的臨床資料，現(xiàn)將臨床診治方法分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2008年1月—2014年6月救治的62例嚴重胸腹部多發(fā)傷患者的臨床資料。其中男性43例，女性19例；年齡9～71歲，平均（37.4±6.2）歲。致傷原因：車禍傷34例，銳器傷16例，高空墜落傷8例，擠壓傷4例。其中開放性傷29例，閉合性傷33例；胸部損傷包括：肋骨多發(fā)性骨折28例，肋骨雙側(cè)骨折15例，胸骨骨折5例，血胸或血氣胸22例，肺裂傷13例，心臟大血管傷6例。腹部臟器損傷包括：肝破裂18例，脾破裂16例，胰尾斷裂7例，結(jié)腸破裂6例，胃破裂5例，腎破裂4例；其中單個臟器破裂31例，2個臟器破裂15例，超過3個臟器破裂者8例。ISS98評分，ISS分值：16分38例，25分24例。入院時合并創(chuàng)傷性休克26例，呼吸困難24例。

1.2 方法

62例患者中，采取保守治療者6例，其中胸部創(chuàng)傷4例，腹部創(chuàng)傷2例；手術(shù)治療者56例，其中胸部創(chuàng)傷手術(shù)37例，腹部手術(shù)19例，胸腹部手術(shù)11例。22例血胸及血氣胸患者中，行胸腹腔閉式引流16例，血管損傷縫合修補4例，行血管造影后球囊血管阻斷2例，心臟修補6例；13例肺裂傷者均行肺葉切除手術(shù)；18例肝破裂者行修補手術(shù)14例，肝左葉不規(guī)則切除術(shù)4例；16例脾破裂患者均行脾切除；7例胰腺破裂傷患者均行胰尾切除；胃腸破裂修補5例；3例腎臟破裂患者行切除術(shù)，1例行修補術(shù)；骨折內(nèi)固定48例?？剐菘酥委?6例，呼吸機輔助呼吸14例。

1.3 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計數(shù)資料用百分數(shù)表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有62例患者中，治愈58例，生存率93.55%；死亡4例，病死率6.45%。死亡原因包括2例因失血過多發(fā)生的不可逆休克、2例多器官功能障礙綜合癥。手術(shù)后并發(fā)ARDS者7例，MOF者4例，嚴重感染者2例。見表1。

3 討論

3.1 及早做出準確的診斷

由于嚴重胸腹多發(fā)傷病情比較復(fù)雜，而且患者就診時往往處于昏迷狀態(tài),無法敘述傷情或敘述不清。因此,對患者進行詳細體檢,及早根據(jù)患者的臨床癥狀和體征做出準確判斷起關(guān)鍵的作用[1]。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征時，進行腹部穿刺抽取不凝血液；出現(xiàn)進行性呼吸閑難，一側(cè)胸廓運動受限，氣管移位，呼吸音減弱或聞及腸鳴音時，胸部穿刺抽取血液，多是由胸腹部多發(fā)傷引起。在確保患者生命的前提下，爭取機會進行彩超、CT等輔助檢查，為準確診斷以及救治方案、選擇手術(shù)切口提供較為可靠的科學(xué)依據(jù)[2]。本組病例經(jīng)上述診斷方法共確診59例，占病例總數(shù)的95.16%，明顯高于梅桂色[2]等術(shù)前1 d和手術(shù)時確診的72.41%。對一時難以做出確切診斷的病例,應(yīng)先采取相應(yīng)的對癥處理措施，并對患者進行嚴密的動態(tài)觀察,爭取及早做出準確的診斷,使患者得到救治。

表1 62例嚴重胸腹部多發(fā)傷治療結(jié)果

3.2 急救處理措施

嚴重胸腹部多發(fā)傷多伴有多種合并癥，因此,必須做到爭分奪秒,遵循先復(fù)蘇、后診斷、邊搶救、邊診斷的原則對患者進行救治[3]。嚴重胸腹部多發(fā)傷的患者多數(shù)合并有嚴重的肺挫傷、多發(fā)性肋骨骨折，有明顯的反常呼吸，均有不同程度的呼吸困難，氧分壓降低，加之創(chuàng)傷后的劇烈疼痛，患者不敢用力咳嗽，而導(dǎo)致呼吸道分泌物積聚，痰液不易咳出[4]。首先暢通患者呼吸道,對于氣道嚴重阻塞的患者應(yīng)緊急行氣管插管或氣管切開術(shù),給予呼吸機輔助患者呼吸，緩解患者的呼吸困難。對于開放性血氣胸應(yīng)及時對傷口進行清創(chuàng)縫合，對閉合性血氣胸應(yīng)采用胸腔閉式引流，防止麻醉時行氣管內(nèi)插管發(fā)生張力性氣胸[5]。

3.3 抗休克治療

傷后對患者的生命造成威脅的多數(shù)是失血性休克，主要由于胸腔內(nèi)血管破裂出血、腹腔實質(zhì)器官破裂出血和合并傷引起的大量出血所致。本組共有合并創(chuàng)傷性和(或)出血性休克26例,占41.94%，明顯低于其他研究者的64.10%[6]，可能與我們及時采取有效的防治措施有關(guān)。我們認為,入院后應(yīng)立即給予患者的頸部或上肢部位建立2條及以上的靜脈通道，以迅速補充血容量[7]。低血容量者可進行輸血或者血漿替代品，以便及時補充紅白細胞或者血漿蛋白等，改善患者的缺氧狀況。在輸血的過程中，應(yīng)對患者的中心靜脈壓進行監(jiān)測，以確保急救措施的準確、高效。此外，要注意輸血、補液的適量，以防止腦水腫和肺水腫的發(fā)生，還可根據(jù)患者病情靜脈滴注利尿劑[8]。本組病例在前2 h輸入平衡液最多達2 800 mL，全血最多達1 600 mL，在第一個24 h內(nèi)補液總量達5 000～8500 mL不等,大大超過正常輸液量,從而使血壓快速回升,安全渡過手術(shù)期。

3.4 血氣胸的處理

對于血氣胸應(yīng)當(dāng)及早處理,可采用胸腔閉式引流，多數(shù)患者經(jīng)放置閉式引流后即可治愈。但如過經(jīng)過連續(xù)的觀察3 h,每小時出血量超過200 mL，經(jīng)快速補液后仍無法改善患者的休克狀態(tài)甚至持續(xù)性加重,則需要緊急進行開胸手術(shù)。近年來，電視胸腔鏡治療血氣胸以其不需切除肋骨、對患者呼吸功能的影響較小、進胸探查及關(guān)閉胸腔的時間縮短的優(yōu)勢逐漸應(yīng)用臨床[9-10]。對于開放性胸外傷、胸廓明顯塌陷、畸形、胸管引流時的出血量較大、血壓下降明顯、外固定不能控制的反常呼吸、急性心包填塞、一次胸腔引流血量超過1500 mL或每小時引流量超過100 mL并且持續(xù)3 h以上等患者要進行手術(shù)探查[11]。

3.5 手術(shù)處理

本組胸部創(chuàng)傷手術(shù)37例，腹部手術(shù)19例，胸腹部手術(shù)11例。腹腔臟器損傷常為多臟器損傷,所以要進行徹底、全面的剖腹探查,對于有無胃后壁、胰腺、十二指腸、腎臟以及雙側(cè)膈肌等隱匿臟器的損傷要引起注意。首先處理嚴重威脅生命的疾病，如出血等。另外,我們對于損傷嚴重的患者早期應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染,注意營養(yǎng)和代謝支持，及時應(yīng)用制酸劑等措施，以保護重要臟器的功能。

總之，對于嚴重的胸腹部多發(fā)傷應(yīng)當(dāng)及早做出準確的診斷，并且采取及時、有效的治療措施，可以提高救治的成功率，搶救患者的生命。

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Clinical analysis of 62 cases of severe thoracic and abdominal multiple injuries

HUA Ming
Department of emergency of the 149 PLA Hospital of Lianyungang City，Jiangsu 222000,China

ObjectiveTo summarize the diagnosis and treatment of severe thoracic and abdominal multiple injuries.MethodsThe clinical diagnosis and treatment measures of 62 patients with severe thoracic and abdominal in our hospital from 2008 January to 2014 June were summarized.Results58 cases were cured of all the 62 patients,the survival rate was 93.55%.4 cases died,the mortality was 6.45%.The causes of death:2 cases of excessive loss of blood and irreversible shock,2 cases of multiple organ dysfunction syndrome.After the operation,7 cases complicated with ARDS,4 cases with MOF,2 cases of severe infection.ConclusionUse early diagnosis,prompt treatment can improve the treatment effect,reduces the erious multiple thoracic abdominal injuries and the mortality rate.

Severe thoracic and abdominal injury;Multiple trauma;Diagnosis and treatment

R605.97

A

1672-5654（2014）11（c）-0011-02

2014-10-28）

華明(1979-)，男，安徽，本科，急診科副主任，副高，研究方向：急診急救。