楊冬發(fā)　彭昌貴等

[摘要] 目的 對比研究經皮微創(chuàng)Herbert螺釘內固定與石膏外固定治療新鮮閉合腕舟骨腰部骨折的臨床效果。 方法 將36例新鮮閉合性腕舟骨腰部骨折患者，隨機分成Herbert螺釘組（n=18）和石膏組（n=18），術后或石膏固定后每個月腕關節(jié)拍X線片1次，2個月后每2周拍X線片1次，直至骨折愈合。對骨折愈合時間、重返工作崗位時間和腕關節(jié)活動度進行對比性研究。 結果 隨訪9～18個月，平均13.5個月。螺釘組18例（100.0%）全部骨性愈合，愈合時間為（15.20±2.94）周；石膏組18例中，15例（83.3%）骨性愈合，愈合時間為（20.30±3.72）周（P<0.05）。重返工作崗位時間：螺釘組為（16.30±2.86）周；石膏組為（25.20±7.85）周（P<0.05）。腕關節(jié)活動范圍：螺釘組為（101.80±5.57）°；石膏組為（91.50±5.88）°（P<0.05）。 結論 經皮微創(chuàng)Herbert螺釘內固定術治療新鮮閉合性腕舟骨腰部骨折創(chuàng)傷小、操作簡單、骨折愈合快、腕關節(jié)功能好、患者更早重返工作崗位，療效明顯優(yōu)于石膏外固定。

[關鍵詞] 腕舟狀骨；骨折；內固定；Herbert螺釘

[中圖分類號] R683.41 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）01（b）-0027-04

腕舟骨是連接近排和遠排腕骨的橋梁，對腕關節(jié)的穩(wěn)定起重要作用。舟狀骨主要由尺橈動脈分支經附著舟狀骨結節(jié)、腰部韌帶內細小血管分支供血，近1/3為關節(jié)軟骨覆蓋，無血管分支進入。由于其特殊的解剖關系及血供，一旦發(fā)生骨折移位，如不及時治療或處理不當，其延遲愈合率、不愈合率和無菌性缺血壞死率均較高，并常引發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，導致腕關節(jié)運動功能障礙[1-2]。所以，腕舟骨骨折仍然是骨科醫(yī)生不容忽視的一種創(chuàng)傷。

2007年1月開始，本研究回顧性分析36例新鮮閉合性腕舟骨腰部骨折患者的臨床資料，比較經皮微創(chuàng)Herbert螺釘內固定術與石膏托外固定的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例患者均為腕舟骨腰部新鮮閉合性骨折，男29例，女7例；年齡18～56歲，平均（30.1±3.5）歲；致傷原因：跌傷16例，車禍傷13例，高處墜落傷7例；骨折部位：右側20例，左側16例；骨折類型按Herbert[3]分型：A2型3例，B2型33例；受傷至就診時間為2 h～10 d，平均（3.5±5.4） d。將36例患者隨機分為螺釘組和石膏組，每組各18例，兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 螺釘組的手術方法 采用臂叢神經阻滯麻醉，仰臥位，無需上氣囊止血帶，對于移位的骨折，先行骨折的整復，以2枚直徑1 mm的克氏針在舟狀骨的遠折端的兩側進針，克氏針不要越過骨折面，整復骨折，C型臂X線機透視，顯示骨折對位及對線良好后，將2枚克氏針繼續(xù)鉆入骨折的近折端，起臨時固定和控制旋轉的作用。腕關節(jié)背伸65°、尺偏30°位，在腕掌橫紋橈側、大多角骨與舟狀骨結節(jié)之間、舟狀骨遠端的中央、橈動脈的側旁進針，以20 ml注射器的針頭作為導針的外套筒并刺入皮膚，從大多角骨的掌緣滑過頂住舟狀骨的遠端，該針頭與前臂的矢狀面呈15°角，與前臂的冠狀面平行，C型臂X線機透視，顯示進針位置及方向良好后，鉆入導針，使之穿過舟狀骨縱軸的中央區(qū)到達舟狀骨近端的皮質下，測量以便選擇螺釘的長度。在導針的根部做一個4 mm的小切口，止血鉗分離達骨質表面，在導針的指引下，用直徑為2 mm的鉆頭擴孔，達到預定深度后，埋頭器擴大遠端皮質后，擰入合適長度的螺釘，C型臂X線機透視（手掌心朝上，腕背伸20°～30°、尺偏20°位），了解骨質的復位情況及螺釘的固定情況。

1.2.2 石膏組的治療方法 傷后1周內，以前臂前后石膏托固定于腕關節(jié)背伸15°、拇指外展30°～40°位，固定范圍從肘下至拇指的指間關節(jié)，手掌至掌指關節(jié)。1周后，患腕已消腫，更換成前臂管型石膏，固定范圍從肘下至拇指的指間關節(jié)，手掌至掌指關節(jié)。石膏固定時間為3～6個月，6個月后骨折仍未愈合者，中轉切開復位螺釘內固定+植骨術。

1.3 術后處理

術后石膏托固定于腕關節(jié)背伸15°、拇指外展30°～40°位，抬高患肢；手術結束返回病房后即開始漸進性手指的功能鍛煉，3～4周后去除石膏外固定，逐漸進行腕關節(jié)功能鍛煉；術后或石膏固定后每個月腕關節(jié)拍X線片1次，2個月后每2周拍X線片一次，直至骨折愈合。確認骨性愈合后，返回工作崗位。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用統(tǒng)計分析軟件SPSS 13.0進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩樣本做配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者臨床療效的比較

本研究病例獲隨訪時間為9～18個月，平均13.5個月。結果顯示，螺釘組骨折治愈率高于對照組，骨折愈合時間、重返工作崗位時間、腕關節(jié)活動范圍差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。對照組3例24周后仍未愈合，中轉切開復位螺釘內固定+植骨術后愈合。

表1 兩組患者臨床療效的比較（x±s）

2.2 典型病例

患者，男，19歲，入院前1 d下樓梯時摔倒右手掌撐地致傷，行X線片提示右腕舟狀骨Herbert B2型骨折（圖1），入院診斷為右腕舟狀骨Herbert B2型骨折，經完善術前準備行閉合復位經皮微創(chuàng)Herbert螺釘內固定術，手術順利，術后16周復查X線片顯示已骨性愈合（圖2，圖3）。

3 討論

3.1 經皮微創(chuàng)Herbert螺釘內固定能有效縮短新鮮閉合性腕舟骨腰部骨折的愈合時間

腕舟骨骨折是腕骨最常見的骨折，常發(fā)生于青壯年。舟狀骨骨折占腕骨骨折的71.2%，多發(fā)生于舟狀骨腰部，占舟狀骨骨折的70%，舟骨結節(jié)及舟骨近端骨折各占10%～15%[4]。本組36例患者，年齡18～56歲，平均（30.1±3.5）歲，主要為青壯年。受傷時的姿勢主要為腕背伸、橈偏，手的掌橈側最先著地的摔傷。在此情況下，腕舟骨極度背伸，近極為橈骨遠端及橈舟頭韌帶鉗制不能移動，遠極為大、小多角骨及頭狀骨推擠向背側移位，由此舟骨掌側承受張力，背側承受壓力，當負荷超過骨質強度時舟骨發(fā)生張力性骨折[5]。腕舟骨骨折的治療包括手術和非手術治療，但是非手術治療固定效果不理想，骨不連、骨壞死、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率很高，嚴重影響治療效果，所以臨床上多主張手術治療[6]。舟狀骨骨折使用Herbert螺釘內固定時，由于該螺釘兩端螺紋不等距，在擰入過程中使骨折塊間加壓，局部可形成生物電效應，改變間質細胞的電性和化學環(huán)境，使骨折塊間直接愈合[4]。

本研究結果顯示，螺釘組18例患者全部骨性愈合，石膏組中15例骨性愈合；螺釘組患者的愈合率高于石膏組，骨折愈合時間為短于石膏組，顯示經皮微創(chuàng)Herbert螺釘內固定能有效縮短新鮮閉合性腕舟骨腰部骨折的愈合時間。

3.2 經皮微創(chuàng)Herbert螺釘內固定在預防關節(jié)僵硬和患者早日重返工作崗位方面比石膏外固定更具有優(yōu)勢

采用管型石膏外固定治療腕舟骨骨折有較長的歷史，長達3～4個月的石膏外固定，影響患者的生活質量，有些患者無法耐受而被迫停止治療。尤其對于關節(jié)內骨折，長期固定易導致關節(jié)僵硬、肌肉萎縮、骨質疏松、石膏壓瘡，加重缺血，影響骨折的愈合，導致全部腕骨發(fā)生繼發(fā)性改變。有時雖經延長固定時間，但骨折仍然不愈合，不得不中轉植骨內固定術。而在初期就選用螺釘內固定術，可以縮短愈合時間，更早的開始關節(jié)功能鍛煉，改善關節(jié)功能。有文獻報道，螺釘固定組患者要比石膏固定組更早地活動和進行大多數的運動，沒有發(fā)現不良預后[7]。Herbert螺釘為鈦合金材質的雙極空心螺釘，螺桿較細，釘頭與釘尾均具有螺紋，但螺距和截面直徑均不同，釘尾螺紋窄，釘頭螺紋寬，從而對骨折端產生加壓作用，促進骨折愈合。有學者[8-9]將Herbert螺釘用于治療不穩(wěn)定腕舟骨骨折，取得了較好的臨床效果，認為其可作為治療非穩(wěn)定型腕舟骨骨折的首選方法。本研究結果顯示，螺釘組患者重返工作崗位的時間短于石膏組，腕關節(jié)活動范圍大于石膏組，說明與石膏外固定治療新鮮閉合性腕舟骨腰部骨折相比，經皮微創(chuàng)Herbert螺釘內固定能有效預防腕關節(jié)僵硬，使患者更早重返工作崗位。

3.3 從掌側經皮微創(chuàng)Herbert螺釘內固定術，對腕舟骨的血運和生理干擾更小，有利于骨折愈合

對于腕舟骨骨折的治療，如果采用切開復位內固定術，不論是從背側還是掌側入路，均有加重破壞舟狀骨血運的可能，不利于骨折及軟組織的愈合，因而以最小侵入損傷和最小的生理干擾達到最佳療效的微創(chuàng)外科技術應用越來越廣泛[10]。由于舟狀骨表面大部為軟骨面，無骨膜附著，主要由舟骨結節(jié)（20%～30%）和舟骨背側嵴（70%～80%）的滋養(yǎng)血管供血[11]，所以從掌側進入，對保護血運和減輕生理干擾有價值。本研究采用經皮掌側微創(chuàng)Herbert螺釘內固定治療腕舟骨骨折，切口僅4 mm長，創(chuàng)傷小；不需對舟狀骨周圍的軟組織進行剝離，有效保護了舟狀骨骨折后僅存的血運，降低了骨折不愈合或骨壞死的風險。

3.4 經皮微創(chuàng)Herbert螺釘內固定治療舟狀骨骨折的注意事項

由于舟狀骨形狀不規(guī)則，體積較小，要做到使螺釘從舟狀骨的長軸中央通過并獲得良好療效，仍存在一定的挑戰(zhàn)性。為此，要注意以下幾點：①術前對舟狀骨骨折的CT三維立體結構進行研究，做好復位的設想；②導針的穿入要領，腕關節(jié)背伸65°、尺偏30°，在腕掌橫紋橈側、大多角骨與舟狀骨結節(jié)之間、舟狀骨遠端的中央、橈動脈的側旁進針，以20 ml的注射器針頭做為導針的外套筒，刺入皮膚，頂住舟狀骨的遠端，與前臂的矢狀面呈15°角，與前臂的冠狀面平行，C型臂X線機透視，顯示針頭位置及方向良好后，在該外套筒的指引下，鉆入導針，使之穿過舟狀骨縱軸的中央區(qū)到達舟狀骨近端的皮質下，術中避免導針反復多次穿入，以免關節(jié)面受損而致舟狀骨、大多角骨創(chuàng)傷性關節(jié)炎；③有學者對舟狀骨進行了測量，指出舟狀骨最大長度為（26.16±2.72） mm[12]。也有學者建議手術時螺釘長度一般在22～26 mm，比測量值小4 mm，以確保不會穿出關節(jié)[13]。本組88.9%（16/18）的患者使用的螺釘長度為22～24 mm。

總之，筆者認為與石膏外固定治療新鮮閉合性腕舟骨腰部骨折相比，經皮掌側微創(chuàng)Herbert螺釘內固定能使骨折更快愈合、保持患腕更大的活動度，使患者更早重返工作崗位。但本研究樣本量不大，同時需要更長時間進一步跟蹤隨訪。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-10-10 本文編輯：林利利）

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（收稿日期：2013-10-10 本文編輯：林利利）