李婕　耿麗娟　谷獻芳　馬友鳳

[摘要] 目的 探討全自動同步換血術在新生兒溶血病治療中的作用。方法 對27例達換血標準的新生兒溶血病患兒采用以外周動靜脈作為輸入、輸出途徑，用兩部輸液泵建立全自動雙管末梢血管同步換血，換血前后檢測患兒各項膽紅素水平及血壓、電解質、血糖水平。 結果 換血前后血清總膽紅素、結合膽紅素、非結合膽紅素下降水平差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。血糖及血紅蛋白水平在換血后升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而血壓、血鈣水平在換血前后差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。27例患兒黃疸完全消退，最早為換血后2 d，最遲13 d，平均6 d。 結論 全自動同步換血術可迅速降低膽紅素水平，治療新生兒溶血病的效果顯著，無明顯并發(fā)癥；相對于傳統(tǒng)換血術可減少感染機會，對血壓影響小，適宜臨床推廣應用。

[關鍵詞] 全自動同步換血術；新生兒溶血??；臨床分析

[中圖分類號] R556.6+3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）01（b）-0035-03

新生兒溶血病是指母嬰血型不合（ABO血型或Rh血型等）而引起的同族免疫性溶血[1]，若治療不及時可引起重度高膽紅素血癥，導致膽紅素腦病，造成程度不同的不可逆的神經系統(tǒng)后遺癥，甚至危及患兒的生命。換血療法可較快地清除血液中游離的膽紅素及易破壞的致敏紅細胞，降低膽紅素腦病及死亡的發(fā)生率。目前國內傳統(tǒng)的換血方法是外周動靜脈同步輸血、抽血式換血術，此方法易發(fā)生感染且易導致其他并發(fā)癥。本院新生兒科2009年2月～2012年8月應用全自動同步換血術治療新生兒溶血病27例，取得顯著效果，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

27例研究對象均為本院新生兒科住院患兒，其中，男15例，女12例；入院日齡為生后24～72 h，胎齡均>37周，體重<2500 g 3例，2500～4000 g 17例，>4000 g 7例。ABO溶血癥24例，Rh溶血癥3例。其中，貧血患兒23例，早期膽紅素腦病患兒5例。

1.2 換血指征

檢查母嬰ABO和Rh血型，證實有血型不合存在，改良Coombs和抗體釋放試驗中有一項陽性即可確診為溶血病。3例Rh溶血癥患兒及9例ABO溶血癥患兒出生后24 h內出現(xiàn)黃疸，15例ABO溶血癥患兒出生后2～3 d出現(xiàn)黃疸，均進行性加重。并發(fā)癥：水腫、肝脾大、心力衰竭等。換血指征：出生后12 h內膽紅素每小時上升>12 μmol/L者；光療失敗者；有早期膽紅素腦病表現(xiàn)者[2]；血清總膽紅素>340 μmol/L（主要以非結合膽紅素升高）者。

1.3 方法

27例患兒均輔以常規(guī)治療：藍光照射，靜脈滴注人血白蛋白（1 g/kg）和人免疫球蛋白（1 g/kg）。換血療法均采用全自動同步換血術。換血量為患兒血量的2倍，即2×80 ml/kg或150～180 ml/kg。使用“洗滌O型紅細胞懸液+AB型血漿”進行換血，可避免紅細胞表面的血型抗體再次引起的溶血[3]。本科ABO溶血者換血選用AB型新鮮血漿、O型洗滌紅細胞懸液。因紅細胞懸液與血漿混合后會稀釋而降低血細胞比容，故本科多選擇球漿量的配比為2∶1。Rh溶血者選用Rh血型同母親，ABO血型同患兒的鮮血。術前患兒禁食4 h。苯巴比妥鈉10 mg/kg靜脈注射鎮(zhèn)靜。換血前應保持患兒體溫、血壓、血糖、血氣分析及電解質各項指標穩(wěn)定。

將患兒置于遠紅外線輻射臺上，給予心電監(jiān)護。建立換血通道。輸血途徑選用頭皮靜脈。靜脈穿刺成功后連接輸血泵。血液通過輸血泵從穿刺處靜脈持續(xù)均勻輸入。出血通道首選橈動脈，如橈動脈穿刺失敗可選用肱動脈等外周動脈。外周動脈穿刺成功后接延長管、2個三通管：分別接肝素沖管液、豎式輸液泵及容納廢血的60 ml注射器。靜脈端輸入15～20 ml血液后，動脈端開始以相同速度經輸液泵同步輸出患兒血液，使輸入、輸出量平衡。輸血、出血同步于2～4 h完成。換血期間監(jiān)測生命體征，半小時檢查一次血氣、電解質及血糖。一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即建立另一個周圍靜脈通道給予糾正。換血后繼續(xù)藍光照射治療，每天經皮測膽紅素，密切觀察患兒生命體征的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 換血前后膽紅素水平變化的比較

27例患兒換血后各項膽紅素水平顯著下降（P<0.01）（表1），換血后總膽紅素、結合膽紅素、非結合膽紅素下降率分別為65.0%、55.3%、63.7%。27例患兒黃疸完全消退，最早為換血后2 d，最遲13 d，平均6 d。5例早期膽紅素腦病患兒換血后癥狀消退。本組患兒均治愈出院。

表1 換血前后膽紅素水平變化的比較（μmol/L，x±s）

2.2 換血前后患兒血壓及生化指標變化的比較

換血前后血壓和血液生化指標的變化見表2，其中血糖及血紅蛋白水平在換血后升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；血壓、血鈣水平在換血前后差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。換血過程中及換血后出現(xiàn)一過性高血糖4例，低鈣血癥2例，暫時性低血糖2例，青銅癥1例，給予對應處理后均恢復正常。

表2 換血前后患兒血壓及生化指標變化的比較（x±s）

3 討論

新生兒溶血病是由母嬰血型不合、血型抗原免疫所引起。以ABO血型不合最為常見，Rh血型不合較少見。新生兒溶血病的一個顯著特征是患兒出現(xiàn)高膽紅素血癥，一般在出生后24 h內出現(xiàn)，發(fā)展迅速[4]，若不及時治療，過高的膽紅素可透過血-腦脊液屏障，造成不可逆的中樞系統(tǒng)功能障礙，引起膽紅素腦病，導致聽力及視力損害、運動功能障礙、癲癇、腦性癱瘓甚至死亡，故應盡快降低膽紅素水平[5]。換血療法是快速、顯著降低膽紅素最有效的方法[6]。換血療法可用來治療藥物中毒、敗血癥，在新生兒科主要用來治療重癥新生兒溶血病[7]。其換血作用：顯著降低血清膽紅素的水平以預防膽紅素腦??；用攜氧能力強的正常紅細胞取代處于加速破壞的已致敏的紅細胞，可改善攜氧，防止發(fā)生心力衰竭，糾正貧血；換出部分血中不相容的抗體和致敏紅細胞，減輕溶血程度[8]。

近年來，外周動靜脈同步輸血、抽血式換血術治療新生兒溶血病已有多家報道。此方法即雙通路同步輸血、注射器抽血。該種方法可增加感染的機會。輸血、抽血非絕對同步，血壓波動較大是其最為顯著的不良反應。新生兒腦血流自動調節(jié)功能不完善，輕微的血壓波動即可造成腦損傷。若血壓增高，可因腦部血流過多的灌注發(fā)生顱內出血；若血壓下降，可因腦部血液循環(huán)減少而發(fā)生缺氧缺血性腦病。因此，維持血壓平穩(wěn)是換血術中尤其需要注意的問題。本科采用2部輸液泵建立全自動雙管道周圍動、靜脈血管換血，使換血過程在封閉回路中全自動進行，操作變得更簡便、無污染，減少感染機會。因雙管道換血自動同步進行，使輸入、輸出量相對平衡，對血壓影響小，最大限度地避免了因血流灌注不穩(wěn)定對新生兒臟器功能造成的損害。

換血的本質是一種異體移植，對于機體的內環(huán)境有一定的影響[9]。本研究資料顯示，部分患兒換血后有一過性高血糖，考慮其原因為在換血過程中新生兒處于應激狀態(tài)及輸入含糖較高的紅細胞懸液所致[10]。應注意換血后高血糖水平可刺激胰島素分泌增加，隨后產生低血糖，故換血期間應每間隔半小時及換血后48 h內定期監(jiān)測血糖，發(fā)現(xiàn)異常立即給予對癥處理。是否常規(guī)補鈣仍有爭議，有些報道顯示，換血術中每換血100 ml應補充10%葡萄糖酸鈣1～2 ml。本科未在換血過程中常規(guī)補鈣，僅發(fā)現(xiàn)2例患兒在換血中檢測電解質時出現(xiàn)低鈣血癥，即予以靜脈補鈣后糾正。筆者的結論是不常規(guī)補鈣，應注意檢測血鈣水平，一旦出現(xiàn)低鈣血癥立即予以處理。與國內的一些研究相一致[11-12]。

換血過程中需要注意的是未經復溫的冰凍血液會導致心血管功能異常，輸血前要將血袋放在室溫下常規(guī)預溫；使用陳舊性血可引起高血鉀，導致心律失常甚至心臟驟停，故應選用儲存<3 d的新鮮血液；換血同時如有靜脈補液應注意減慢流速，避免回心血量過多并發(fā)心力衰竭；換血過程中嚴格無菌操作，盡量避免繼發(fā)感染[13]。

新生兒溶血行換血術后，膽紅素明顯下降，同時應用常規(guī)性治療，可取得更好的臨床效果。靜脈輸注人血白蛋白，可促進未結合膽紅素的聯(lián)結，減輕神經毒性，預防膽紅素腦病的發(fā)生；大劑量免疫球蛋白的應用可抑制機體內的吞噬細胞破壞致敏紅細胞，減輕溶血程度；同時配合抗感染和藍光照射，使療效更為穩(wěn)固。

綜上所述，應用全自動同步換血術治療重度新生兒溶血病療效顯著，無明顯并發(fā)癥。相對于傳統(tǒng)換血術減少了感染機會，對患兒血壓影響小，適宜臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 胡亞美，謝建軍.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1778.

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[3] 張洪為，雷嬌嬌，李代渝.新生兒溶血病的診斷與治療進展[J].醫(yī)藥前沿，2012，33（11）：63.

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[6] 郭江洪，林妃紅.外周動靜脈同步換血術治療重癥新生兒高膽紅素血癥臨床療效觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2011，10（9）：707-709.

[7] 王紅宇，王金元，刁敬軍.外周動靜脈同步換血療法治療重癥新生兒高膽紅素血癥的臨床研究[J].中國兒童保健雜志，2008，16（2）：240-241.

[8] 張蕾.輸血治療新生兒溶血病[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2008，10（17）：152.

[9] 羅梅，何靜，陳方祥.54例重度ABO新生兒溶血病換血治療結果分析[J].重慶醫(yī)學，2010，39（2）：232-233.

[10] 范禮英，羅秋玲，黃曉亮，等.外周動靜脈同步換血治療新生兒高膽紅素血癥49例療效分析[J].醫(yī)學臨床研究，2009，26（3）：494-495.

[11] 張慧，李貴南，袁遠宏，等.新生兒高膽紅素血癥換血治療安全性研究[J].中國實用兒科雜志，2011，26（4）：275-277.

[12] 呂峻峰，陳少波，陳新權，等.外周動靜脈同步換血治療新生兒高膽紅素血癥的臨床研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2009，15（15）：15-18.

[13] 邵肖梅，葉鴻帽，丘小汕.實用新生兒學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：303-305.

（收稿日期：2013-10-22 本文編輯：林利利）

近年來，外周動靜脈同步輸血、抽血式換血術治療新生兒溶血病已有多家報道。此方法即雙通路同步輸血、注射器抽血。該種方法可增加感染的機會。輸血、抽血非絕對同步，血壓波動較大是其最為顯著的不良反應。新生兒腦血流自動調節(jié)功能不完善，輕微的血壓波動即可造成腦損傷。若血壓增高，可因腦部血流過多的灌注發(fā)生顱內出血；若血壓下降，可因腦部血液循環(huán)減少而發(fā)生缺氧缺血性腦病。因此，維持血壓平穩(wěn)是換血術中尤其需要注意的問題。本科采用2部輸液泵建立全自動雙管道周圍動、靜脈血管換血，使換血過程在封閉回路中全自動進行，操作變得更簡便、無污染，減少感染機會。因雙管道換血自動同步進行，使輸入、輸出量相對平衡，對血壓影響小，最大限度地避免了因血流灌注不穩(wěn)定對新生兒臟器功能造成的損害。

換血的本質是一種異體移植，對于機體的內環(huán)境有一定的影響[9]。本研究資料顯示，部分患兒換血后有一過性高血糖，考慮其原因為在換血過程中新生兒處于應激狀態(tài)及輸入含糖較高的紅細胞懸液所致[10]。應注意換血后高血糖水平可刺激胰島素分泌增加，隨后產生低血糖，故換血期間應每間隔半小時及換血后48 h內定期監(jiān)測血糖，發(fā)現(xiàn)異常立即給予對癥處理。是否常規(guī)補鈣仍有爭議，有些報道顯示，換血術中每換血100 ml應補充10%葡萄糖酸鈣1～2 ml。本科未在換血過程中常規(guī)補鈣，僅發(fā)現(xiàn)2例患兒在換血中檢測電解質時出現(xiàn)低鈣血癥，即予以靜脈補鈣后糾正。筆者的結論是不常規(guī)補鈣，應注意檢測血鈣水平，一旦出現(xiàn)低鈣血癥立即予以處理。與國內的一些研究相一致[11-12]。

換血過程中需要注意的是未經復溫的冰凍血液會導致心血管功能異常，輸血前要將血袋放在室溫下常規(guī)預溫；使用陳舊性血可引起高血鉀，導致心律失常甚至心臟驟停，故應選用儲存<3 d的新鮮血液；換血同時如有靜脈補液應注意減慢流速，避免回心血量過多并發(fā)心力衰竭；換血過程中嚴格無菌操作，盡量避免繼發(fā)感染[13]。

新生兒溶血行換血術后，膽紅素明顯下降，同時應用常規(guī)性治療，可取得更好的臨床效果。靜脈輸注人血白蛋白，可促進未結合膽紅素的聯(lián)結，減輕神經毒性，預防膽紅素腦病的發(fā)生；大劑量免疫球蛋白的應用可抑制機體內的吞噬細胞破壞致敏紅細胞，減輕溶血程度；同時配合抗感染和藍光照射，使療效更為穩(wěn)固。

綜上所述，應用全自動同步換血術治療重度新生兒溶血病療效顯著，無明顯并發(fā)癥。相對于傳統(tǒng)換血術減少了感染機會，對患兒血壓影響小，適宜臨床推廣應用。

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[13] 邵肖梅，葉鴻帽，丘小汕.實用新生兒學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：303-305.

（收稿日期：2013-10-22 本文編輯：林利利）

近年來，外周動靜脈同步輸血、抽血式換血術治療新生兒溶血病已有多家報道。此方法即雙通路同步輸血、注射器抽血。該種方法可增加感染的機會。輸血、抽血非絕對同步，血壓波動較大是其最為顯著的不良反應。新生兒腦血流自動調節(jié)功能不完善，輕微的血壓波動即可造成腦損傷。若血壓增高，可因腦部血流過多的灌注發(fā)生顱內出血；若血壓下降，可因腦部血液循環(huán)減少而發(fā)生缺氧缺血性腦病。因此，維持血壓平穩(wěn)是換血術中尤其需要注意的問題。本科采用2部輸液泵建立全自動雙管道周圍動、靜脈血管換血，使換血過程在封閉回路中全自動進行，操作變得更簡便、無污染，減少感染機會。因雙管道換血自動同步進行，使輸入、輸出量相對平衡，對血壓影響小，最大限度地避免了因血流灌注不穩(wěn)定對新生兒臟器功能造成的損害。

換血的本質是一種異體移植，對于機體的內環(huán)境有一定的影響[9]。本研究資料顯示，部分患兒換血后有一過性高血糖，考慮其原因為在換血過程中新生兒處于應激狀態(tài)及輸入含糖較高的紅細胞懸液所致[10]。應注意換血后高血糖水平可刺激胰島素分泌增加，隨后產生低血糖，故換血期間應每間隔半小時及換血后48 h內定期監(jiān)測血糖，發(fā)現(xiàn)異常立即給予對癥處理。是否常規(guī)補鈣仍有爭議，有些報道顯示，換血術中每換血100 ml應補充10%葡萄糖酸鈣1～2 ml。本科未在換血過程中常規(guī)補鈣，僅發(fā)現(xiàn)2例患兒在換血中檢測電解質時出現(xiàn)低鈣血癥，即予以靜脈補鈣后糾正。筆者的結論是不常規(guī)補鈣，應注意檢測血鈣水平，一旦出現(xiàn)低鈣血癥立即予以處理。與國內的一些研究相一致[11-12]。

換血過程中需要注意的是未經復溫的冰凍血液會導致心血管功能異常，輸血前要將血袋放在室溫下常規(guī)預溫；使用陳舊性血可引起高血鉀，導致心律失常甚至心臟驟停，故應選用儲存<3 d的新鮮血液；換血同時如有靜脈補液應注意減慢流速，避免回心血量過多并發(fā)心力衰竭；換血過程中嚴格無菌操作，盡量避免繼發(fā)感染[13]。

新生兒溶血行換血術后，膽紅素明顯下降，同時應用常規(guī)性治療，可取得更好的臨床效果。靜脈輸注人血白蛋白，可促進未結合膽紅素的聯(lián)結，減輕神經毒性，預防膽紅素腦病的發(fā)生；大劑量免疫球蛋白的應用可抑制機體內的吞噬細胞破壞致敏紅細胞，減輕溶血程度；同時配合抗感染和藍光照射，使療效更為穩(wěn)固。

綜上所述，應用全自動同步換血術治療重度新生兒溶血病療效顯著，無明顯并發(fā)癥。相對于傳統(tǒng)換血術減少了感染機會，對患兒血壓影響小，適宜臨床推廣應用。

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[5] 付朝杰.外周動靜脈同步換血術治療新生兒高膽紅素血癥35例療效分析[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（8）：188-189.

[6] 郭江洪，林妃紅.外周動靜脈同步換血術治療重癥新生兒高膽紅素血癥臨床療效觀察[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2011，10（9）：707-709.

[7] 王紅宇，王金元，刁敬軍.外周動靜脈同步換血療法治療重癥新生兒高膽紅素血癥的臨床研究[J].中國兒童保健雜志，2008，16（2）：240-241.

[8] 張蕾.輸血治療新生兒溶血病[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2008，10（17）：152.

[9] 羅梅，何靜，陳方祥.54例重度ABO新生兒溶血病換血治療結果分析[J].重慶醫(yī)學，2010，39（2）：232-233.

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[12] 呂峻峰，陳少波，陳新權，等.外周動靜脈同步換血治療新生兒高膽紅素血癥的臨床研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2009，15（15）：15-18.

[13] 邵肖梅，葉鴻帽，丘小汕.實用新生兒學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：303-305.

（收稿日期：2013-10-22 本文編輯：林利利）