馮永波

多環(huán)黏膜切除術(shù)（MBM）診治食管早期癌和癌前病變

馮永波

目的探討胃鏡下多環(huán)黏膜切除術(shù)（MBM）在診治食管早期癌和癌前病變中的臨床應(yīng)用價值。方法回顧分析2011年1月至2014年2月胃鏡下行MBM診治的52例患者的臨床資料。結(jié)果碘染色后病變黏膜呈淡染區(qū)或不著色區(qū)患者52例，單純活檢病理發(fā)現(xiàn)早期癌4例，MBM組織標(biāo)本證實(shí)為癌者14例。單純活檢癌檢出率7.69%，MBM組織癌檢出率26.92%；單純活檢病理與MBM組織病理對照相符者42例，占80.76%，不相符者10例，占19.24%。未發(fā)生大出血或穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。內(nèi)鏡隨訪1～18個月未見腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論MBM操作相對簡單、安全，在食管癌高發(fā)區(qū)早期癌和癌前病變的診療中值得推廣。

胃鏡；多環(huán)黏膜切除術(shù)；早期癌；癌前病變

食管癌的處理原則是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，積極開展食管癌前病變及早期癌的內(nèi)鏡診治，是其重要措施之一[1]。胃鏡下多環(huán)黏膜切除術(shù)（MBM）是近年來發(fā)展起來的診治食管扁平病灶的一項(xiàng)內(nèi)鏡新技術(shù)，江蘇地處食管癌高發(fā)區(qū)，通過對食管癌前病變及早期癌行多環(huán)黏膜切除術(shù)，臨床療效良好，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇我院2011年1月至2014年2月期間，有食管癥狀或內(nèi)鏡下見到食管可疑病變的患者，進(jìn)行碘染色后病變黏膜呈淡染區(qū)或不著色區(qū)52例，男39例，女13例;年齡33～68歲（平均52.8歲）。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：盧戈液染色檢查確定病灶范圍，小探頭超聲檢查證實(shí)病灶局限于黏膜層。

二、方法

所有患者經(jīng)FUJI 2200型電子胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病灶后用2%碘溶液染色，碘染色后，用FUJI 720SP超聲微探頭進(jìn)一步明確病變性質(zhì)和侵犯深度。碘染色后病變黏膜呈淡染區(qū)或不著色區(qū)及其邊緣黏膜不同部位取活檢3～4塊。然后，在患者知情同意的條件下，準(zhǔn)備行MBM術(shù)切除病灶。胃鏡進(jìn)入食管腔后，距離病灶周圍0.5 cm用圈套器頭端，在病變組織周圍進(jìn)行燒灼標(biāo)記。不需要黏膜下層注射，圈套器預(yù)裝入內(nèi)鏡的活檢孔道內(nèi)，將病變黏膜吸入多環(huán)帽內(nèi)，釋放橡膠環(huán)，將圈套器套在橡膠環(huán)下端，通以40 W切割電流，電切。當(dāng)病變組織的面積太大，無法一次吸引，圈套，切除干凈時，對病變組織的面積和形狀進(jìn)行評估，對于分片切除的方案進(jìn)行細(xì)致詳盡的計劃；吸引后先不釋放橡膠圈，松開吸引，觀察圈套范圍，及時調(diào)整方向，兩次切除的范圍要有一定的重疊；切除后要仔細(xì)檢查所有標(biāo)記均切除干凈。然后觀察創(chuàng)面有無出血，滲血，予以熱活檢鉗及氬氣刀等方法進(jìn)行止血。如果邊緣發(fā)現(xiàn)有殘留，予以圈套器切除。患者禁食、補(bǔ)液、抑酸、止血、黏膜保護(hù)等。

三、術(shù)后標(biāo)本的處理及完全切除的判定

標(biāo)本取出后立即展開，測量病變最大直徑，確定病灶組織完整后送病理檢查。經(jīng)2位資深病理專家會診，確定腫瘤的組織學(xué)類型，判斷是否為完全切除，注意觀察底部和切緣是否有腫瘤組織。完全切除的判定標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)切除標(biāo)本的斷端緣的情況來判斷。早癌：標(biāo)本的切緣與癌巢之間間隔2 mm或者以上的正常組織，切面未見癌組織且癌局限于黏膜內(nèi)為完全切除。癌前病變：標(biāo)本為重度不典型增生，切緣為正常組織。術(shù)后一個月常規(guī)進(jìn)行胃鏡復(fù)查，取瘢痕處活檢，無復(fù)發(fā)者為完全切除，如有殘留為不完全切除，視情況進(jìn)行追加治療。

四、病變的切除情況

切除的病灶直徑0.3～6 cm.，多環(huán)黏膜切除術(shù)標(biāo)本數(shù)量1～2片34例，3～4片15例，5片3例。根據(jù)術(shù)后病理及術(shù)后一個月的病理結(jié)果，完全切除47例（90.38），不完全切除5例（9.61%）。

五、內(nèi)鏡隨訪

病理檢查為良性腫瘤者半年內(nèi)復(fù)查，癌及重度不典型增生者術(shù)后每2個月復(fù)查一次，并取活檢，1年后每半年復(fù)查一次。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)輸入電腦，以SPSS統(tǒng)計軟件13.0版處理，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有顯著性差異。

結(jié)果

一、單純活檢病理與MBM切除組織病理對照

碘染色后病變黏膜呈淡染區(qū)或不著色區(qū)患者52例，其中淡染區(qū)38例，病變不著色區(qū)14例。單純活檢病理發(fā)現(xiàn)早期癌4例，檢出率為7.69%，經(jīng)MBM組織標(biāo)本證實(shí)為癌者14例。檢出率26.92%，MBM組織癌檢出率較單純活檢檢出率顯著增高（P<0.05）。單純活檢病理與MBM組織病理對照相符者42例，占80.76%，不相符者10例，占19.24%。單純活檢病理與胃鏡下多環(huán)黏膜切除組織病理結(jié)果比較有較大差異（P<0.05）。

二、并發(fā)癥及隨訪

52例經(jīng)MBM手術(shù)的患者均未發(fā)生大出血或穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。有16例切除后出現(xiàn)少量滲血，通過熱鉗，鈦夾成功止血。1例患者因病理回示切緣見有腫瘤組織，后行食管癌根治手術(shù)。余病例患者內(nèi)鏡隨訪1～18個月（平均9個月），病例均未見復(fù)發(fā)。

討論

食管癌是我國常見的惡性腫瘤，預(yù)后差，死亡率高。早期食管癌經(jīng)過綜合治療5年生存率可以高達(dá)90%以上，而中晚期食管癌患者5年的生存率低于10%[2]。中晚期食管癌常需外科手術(shù)治療，但術(shù)后患者的生活質(zhì)量下降。由此可見，決定食管癌患者預(yù)后的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。EUS可以對食管癌進(jìn)行定位診斷及TN分期提供幫助，從而為臨床評估預(yù)后和制定合理的治療方案提供依據(jù)[3-4]，而早期食管癌及癌前病變的MBM治療可以明顯改善患者的生活質(zhì)量。

胃鏡治療早期癌與手術(shù)治療有相同的治療效果，胃鏡治療早期癌生存率達(dá)到90%[5]，是一種微創(chuàng)治療，術(shù)后患者生存質(zhì)量高，在早期癌和癌前病變的治療中占有越來越重要的地位[6]。

MBM是近幾年發(fā)展起來的新技術(shù)，采用特殊的Dutte多環(huán)黏膜切除系統(tǒng)（Cook Endoscopy）將病變黏膜分次切除。該系統(tǒng)由具有6連發(fā)橡皮圈的透明套筒、釋放手柄以及圈套器組成，不需要黏膜下層注射。操作時將目標(biāo)黏膜吸入透明套筒內(nèi)，釋放橡皮圈形成人工假性息肉，再使用圈套器在橡皮圈下方圈套假性息肉后進(jìn)行電切，如此重復(fù)將整塊病變切除[7-9]。目前MBM在歐美國家主要被視為治療Barrett食管的方法。Alvarez等[8]的243例患者進(jìn)行得1 060次MBM切除Barrett食管的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)MBM安全性很高，所有治療均未出現(xiàn)穿孔，僅有3%患者出現(xiàn)早期出血及2%出現(xiàn)遲發(fā)性出血。而且，MBM易于操作，其操作時間可較EMR縮短32%以上，雖然MBM是分次切除，但研究表明MBM能夠提供足夠的標(biāo)本的切緣深度[7,9]，水平方向（黏膜內(nèi)浸潤范圍）和垂直方向（浸潤深度）有足夠的安全切緣，術(shù)后切除標(biāo)本可進(jìn)行詳細(xì)的病理組織學(xué)檢查。

對于病變僅累及黏膜或黏膜下層，以及局限于黏膜下層上1/3層內(nèi)，可采用MBM治療。與外科手術(shù)相比較，MBM操作比較簡單，創(chuàng)傷較小，患者恢復(fù)快[10]，費(fèi)用較低，目前在國外開展比較普遍，主要用于早期食管癌和胃癌的治療。對于像中國這樣食管癌高發(fā)國家，MBM作為一種微創(chuàng)治療方法，因其操作簡易性、有效性及安全性，術(shù)后患者生存質(zhì)量高。應(yīng)該在食管癌高發(fā)區(qū)早期癌和癌前病變的診斷和治療中發(fā)揮非常重要的作用。

1張月明,王貴齊.早期食管癌的內(nèi)鏡診斷與治療進(jìn)展.中國消化內(nèi)鏡雜志,2008,2(2):22-29.

2王國清.食管癌高發(fā)現(xiàn)場早診早治30年臨床研究經(jīng)驗(yàn).中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,2001,23(1):69-72.

3Hasegawa N,Niwa Y,Arisawa T,et al.Preoperative staging of superficial esophageal carcinoma:comparison of an ultrasound probe and standard endoscopic ultrasonography.Gastrointest Endosc, 1996,44(4):388-393.

4Murata Y,Napoleon B,Odegaard S.High-frequency endoscopic ultrasonography in the evaluation of superficial esophageal cancer. Endoscopy,2003,35(5):429-435.

5Pech O,Gossner L,May A,et al.Endoscopic resection of supeficial esophageal squamous-cell carcinomas:Western experience.Am J Gastroenterol,2004,99(7):1226-1232.

6Yoshida S.Endoscopic diagnosis and treatment of early cance rin the alitmentary tract.Digestion,1998,59(5):502-506.

7Pouw RE,van Vilsteren FG,Peters FP,et al.Randomized trial on endoscopic resection-cap versus multiband mucosectomy for piecemeal endoscopic resection of early Barrett′s neoplasia.Gastrointest Endosc,2011,74(1):35-43.

8Alvarez Herrero L,Pouw RE,van Vilsteren FG,et al.Safety and efficacy of multiband mucosectomy in 1060 resections in Barrett′s esophagus.Endoscopy,2011,43(3):177-183.

9Zhang YM,Boerwinkel DF,He S,et al.Prospective feasibility study on the use of multiband mucosectomy for endoscopic resection of early squamous neoplasia in the esophagus.Endoscopy,2013,45(3): 167-173.

10江濱,程廣仁.內(nèi)鏡微波治療難治性胃潰瘍.中國內(nèi)鏡雜志, 1999,5(6):57.

2014-04-22）

（本文編輯：智發(fā)朝）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.03.018

223600江蘇省沭陽縣中醫(yī)院消化科