陳聃

[摘要] 侵蝕性葡萄胎的先行妊娠多為葡萄胎，潛伏期多在6個月以內(nèi)，具有惡性腫瘤的行為，但惡性程度不高。因侵入肌層的絨毛繼續(xù)發(fā)展可突破子宮肌壁及其血管，造成腹腔內(nèi)大出血，故該類患者在發(fā)生急腹癥時需與其他腹腔內(nèi)出血鑒別。

[關(guān)鍵詞] 侵蝕性葡萄胎；異位妊娠；誤診

[中圖分類號] R714.22 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）01（b）-0169-03

侵蝕性葡萄胎指葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞，或并發(fā)子宮外轉(zhuǎn)移者。侵蝕性葡萄胎又稱“惡性葡萄胎”或“破壞性絨毛膜瘤”，是葡萄胎性絨毛出現(xiàn)在子宮肌層或其血管內(nèi)的水泡狀胎塊，多繼發(fā)于葡萄胎之后，也有報道在葡萄胎排出之前。北京協(xié)和醫(yī)院根據(jù)侵蝕性葡萄胎所具有的水泡組織的多少以及滋養(yǎng)細(xì)胞增生間變程度的不同，將其分為3種類型，其中，Ⅰ型肉眼可以看見大量形似葡萄的水泡組織，但已侵入子宮肌層或血竇，很少出血壞死；Ⅲ型腫瘤幾乎全為壞死組織，滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生并分化不良，形態(tài)上極似絨癌[1]；Ⅱ型則介于Ⅰ型和Ⅱ型之間，且Ⅰ、Ⅱ型的預(yù)后較Ⅲ型好。最常見的婦科急腹癥以異位妊娠破裂或流產(chǎn)多見，多發(fā)生于育齡女性。侵蝕性葡萄胎發(fā)生內(nèi)出血的臨床癥狀與異位妊娠相似，體征及婦科檢查均不易區(qū)分[2]。本科收治的此例病例在初診為異位妊娠的情況下，行剖腹探查術(shù)，術(shù)后將切除組織送病理學(xué)檢查，最終確診為侵蝕性葡萄胎，調(diào)整治療方案后，患者病情痊愈。本研究通過回顧性分析本科2012年收治的1例侵蝕性葡萄胎誤診為異位妊娠患者的臨床資料，對其病史、檢查結(jié)果、手術(shù)所見進行研究，分析誤診原因，以期降低侵蝕性葡萄胎誤診為異位妊娠的概率，提高侵蝕性葡萄胎的診斷率，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，因藥物流產(chǎn)術(shù)后25 d，下腹疼痛半天，暈倒1次于2012年8月6日入院。末次月經(jīng)為2012年5月21日，7月11日因下腹隱痛伴陰道少許血性分泌物2 d，自測尿HCG（+），未行其他檢查，在外院行藥物流產(chǎn)術(shù)，出院后一直無腹痛、陰道流血、咳嗽等不適，8月6日突然自覺下腹持續(xù)性疼痛，右側(cè)為甚，伴肛門墜脹感，無陰道流血，在家暈倒1次，持續(xù)10 s以上后自行恢復(fù)，家屬陪送至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院檢查，查尿HCG（+），B超示宮腔內(nèi)未見明顯孕囊聲像，盆腹腔大量積液，考慮診斷為“異位妊娠破裂”，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診，遂急診120轉(zhuǎn)送來本院。入院后體查：體溫36.0℃，心率68/min，呼吸20/min，血壓100/60 mm Hg，神志清楚，急性痛苦面容，重度貧血貌，雙肺聽診呼吸音清，心率68/min，律齊，無雜音，腹部微隆，腹肌緊張，壓痛、反跳痛明顯，移動性濁音陽性，腸鳴音正常。婦科檢查：外陰正常，已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，內(nèi)有少許白色黏稠分泌物，無異味，陰道壁未見紫藍色結(jié)節(jié)；子宮頸光滑，常規(guī)大小，無觸血，舉擺痛明顯；宮體后位，常規(guī)大小，活動可，壓痛明顯；右附件增厚，未捫及明顯包塊，壓痛明顯；左附件增厚，壓痛。急查B超提示腹腔內(nèi)低回聲包塊，性質(zhì)待定，腹腔內(nèi)大量積液，宮內(nèi)膜毛糙。立即予以補液、止血、預(yù)防休克等對癥治療，完善相關(guān)檢查，同時在常規(guī)消毒下行后穹隆穿刺，抽出不凝血液8 ml，證實有內(nèi)出血，有剖腹探查的指征，考慮診斷為異位妊娠。在備血的同時急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮后位，稍大，前壁近底部右側(cè)有一長約1 cm裂口，表面呈紫紅色，有活動性出血，雙側(cè)輸卵管及左側(cè)卵巢外觀形態(tài)色澤均正常，右側(cè)卵巢部分囊性增大如4 cm×3 cm×2 cm大小，表面呈暗紅色，無破口及活動性出血，腹腔內(nèi)積血1400 ml，血塊400 ml，清理腹腔內(nèi)積血及血塊后行子宮前壁修補術(shù)+右卵巢囊腫剝離術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后輸同型懸浮紅細(xì)胞1.5 U。（右卵巢囊腫）送檢2.0 cm×1.5 cm×0.8 cm大小組織，鏡下可見黃體并出血，并血凝塊中見少許滋養(yǎng)液細(xì)胞及個別絨毛。（子宮前壁組織）送檢1.0 cm×0.7 cm×0.7 cm大小組織，鏡下平滑肌組織中可見血凝塊及滋養(yǎng)液細(xì)胞。予以完善肺部CT，提示右下肺可見一1 cm×1 cm病灶，明確診斷為侵蝕性葡萄胎Ⅲ級低危型，予以甲氨蝶呤+四氫葉酸化療4個療程后，復(fù)查血HCG陰性，肺部CT示右下肺病灶消失，婦科彩超示正常，繼續(xù)同方案鞏固治療2次，效果良好，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

2 討論

良性葡萄胎病變僅局限于子宮，水泡狀組織既不侵入子宮肌層，也不出現(xiàn)其他器官的轉(zhuǎn)移。侵蝕性葡萄胎的病理特點是絨毛可局部侵入子宮肌層或血管，水泡樣組織侵入子宮肌層深部，有時可以完全穿透子宮全壁，并且進入闊韌帶或腹腔，也容易出現(xiàn)肺或陰道轉(zhuǎn)移，偶見腦、肝、脾等其他臟器轉(zhuǎn)移[1]。在子宮肌層或者子宮以外的轉(zhuǎn)移灶中見到絨毛結(jié)構(gòu)或退化的絨毛陰影，即可診斷為侵蝕性葡萄胎。侵蝕性葡萄胎均來自良性葡萄胎，多發(fā)生于良性葡萄胎排出后半年內(nèi)，但也有葡萄胎未排出，水泡已侵入肌壁而直接切除子宮者，北京協(xié)和醫(yī)院曾報道其發(fā)生率為0.7%[3]。本研究所述患者有停經(jīng)史，尿HCG（+），外院藥物流產(chǎn)后腹痛、肛門墜脹、暈厥，后穹隆穿刺抽出不凝血液，B超提示腹腔內(nèi)低回聲包塊，上述癥狀均難以與異位妊娠相互鑒別，患者采用藥物流產(chǎn)時未仔細(xì)檢查宮腔排出物為誤診的主要原因，因此基層醫(yī)生在臨床上遇到婦科急腹癥大出血時，對于短期內(nèi)有人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)史的患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進行B超、血HCG檢測，排除侵蝕性葡萄胎、絨癌等滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤導(dǎo)致的子宮穿孔大出血，不能主觀地認(rèn)為婦產(chǎn)科急腹癥就是異位妊娠破裂或流產(chǎn)，手術(shù)后還應(yīng)進行病理學(xué)檢查以明確診斷。對于侵蝕性葡萄胎的治療宜采用以化療為主、手術(shù)為輔的綜合治療方法[3]，手術(shù)作為輔助治療，對控制大出血等并發(fā)癥、減少術(shù)后化療療程有很大的幫助。對于有生育要求的年輕育齡女性，如果血HCG不高，且為單個病灶，可以考慮行病灶挖除術(shù)，配合術(shù)后化療；對于無生育要求的女性，病灶大或耐藥，病灶穿孔出血時則應(yīng)先行化療，再進行手術(shù)，手術(shù)方式為全子宮切除。如果發(fā)生子宮穿孔或轉(zhuǎn)移灶破裂大出血，化療和手術(shù)應(yīng)同時進行。

上述病例因入院第1次診斷時考慮為異位妊娠， 故在術(shù)前和術(shù)中均未用化療藥物， 但術(shù)后經(jīng)病理檢查結(jié)果明確診斷后立即給予“甲氨蝶呤+四氫葉酸”方案進行4次化療，復(fù)查血HCG呈陰性，肺部CT病灶消失，婦科B超正常，隨訪至今未復(fù)發(fā)。通過此例侵蝕性葡萄胎誤診為異位妊娠的臨床資料分析，可以得出以下經(jīng)驗：①侵蝕性葡萄胎子宮穿孔大出血的臨床實際情況遠較異位妊娠或其他婦科急腹癥導(dǎo)致的出血兇險，腹腔穿刺或后穹隆穿刺抽出的血液也比較新鮮，而異位妊娠破裂腹腔穿刺或后穹隆穿刺抽出的一般為陳舊性不凝血液。因此臨床上遇到婦科急腹癥大出血時，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問患者病史，對于有停經(jīng)、流產(chǎn)、不規(guī)則陰道出血、腹痛病史的患者不但要考慮到異位妊娠破裂或流產(chǎn)的可能，而且要排除侵蝕性葡萄胎、絨癌等滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤導(dǎo)致的子宮穿孔大出血[4]。本例患者的病情易與異位妊娠破裂致腹腔內(nèi)出血相混淆，患者進行藥物流產(chǎn)后未到正規(guī)醫(yī)院復(fù)查以及接診醫(yī)生考慮病情的單一性為誤診的主要原因，因此，在今后的臨床工作中醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)密切注意以上情況。②侵蝕性葡萄胎可以通過血行播散發(fā)生全身轉(zhuǎn)移，多見于肺部、陰道、腦部等，其中以肺部最為常見，臨床上診斷為侵蝕性葡萄胎的患者應(yīng)常規(guī)行肺部X線檢查，必要時加做肺部CT，可以發(fā)現(xiàn)肺部斑片狀滲出灶、單個或多個小圓形陰影或結(jié)節(jié)，有報道肺部CT檢查較X線檢查有明顯的優(yōu)勢[5]。約有90%的單個病灶肺部轉(zhuǎn)移患者（其他部位無轉(zhuǎn)移灶）能夠通過系統(tǒng)、規(guī)范的化療達到完全治愈，但對于極少數(shù)耐藥的患者可以考慮行肺葉切除術(shù)，有報道稱選擇合適的耐藥患者進行肺葉切除，可以成功地使患者獲得緩解[6]。③侵蝕性葡萄胎的治療以化療為主，手術(shù)和放療為輔。首先根據(jù)臨床癥狀、體征以及各項輔助檢查結(jié)果，正確判斷其臨床分期，對其預(yù)后做出評分，再制訂合適的化療方案。本例患者若入院時考慮為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，則可以在術(shù)前或術(shù)中使用化療藥物，這樣有助于患者病情的恢復(fù)。但對于子宮大病灶、耐藥病灶或病灶大出血的無生育要求的患者則可以考慮行全子宮切除術(shù)。值得注意的是，手術(shù)時機的選擇非常重要，只有在血HCG水平正?；蛘呤墙咏r進行手術(shù)，才能獲得滿意的治療效果[7-8]。本例患者因年輕、有生育要求，故術(shù)中只進行了病灶切除及子宮穿孔處的修補，對于此類手術(shù)，施術(shù)者應(yīng)當(dāng)注意用紗布隔離子宮穿孔處，以防止滋養(yǎng)細(xì)胞組織在腹腔其他部位種植。治療時要掌握好停藥指征，如對于接受化療患者，應(yīng)當(dāng)持續(xù)到患者的癥狀、體征均消失，原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶消失，每周監(jiān)測1次血HCG，連續(xù)3次正常，再鞏固數(shù)個療程方可停藥，對于無轉(zhuǎn)移及低危型的病患可以適當(dāng)減少化療鞏固療程。患者接受治療后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格對其隨訪3～5年。治療過程中應(yīng)注意化療毒副反應(yīng)，如骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝腎功能損害及脫發(fā)等。

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（收稿日期：2013-09-16 本文編輯：袁 成）