黃求理，潘宇寧

不典型肺炎的影像鑒別診斷

黃求理，潘宇寧

隨著病原譜的不斷增多、社會老齡化和抗生素的廣泛使用，典型的肺炎影像表現(xiàn)越來越少，許多非感染性疾病的肺炎樣表現(xiàn)被當(dāng)作肺炎治療時有發(fā)生，應(yīng)當(dāng)引起我們的高度重視。本文主要從影像學(xué)角度分析不典型肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷，以加深對這類疾病影像表現(xiàn)的認識。

1 肺炎的影像與臨床

臨床上肺炎主要分為3個亞群，即社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）及免疫功能低下人群的肺炎，其影像上有3種基本征象，即肺泡性

肺炎(限局性、非節(jié)段性或大葉性肺炎)、支氣管肺炎(又稱小葉性肺炎)和間質(zhì)性肺炎(局限性、彌漫性)。肺泡性肺炎常見于CAP，支氣管肺炎常與HAP相關(guān)，間質(zhì)性肺炎主要見于病毒和支原體感染。臨床表現(xiàn)和影像征象相結(jié)合，有助于肺炎病原學(xué)的鑒別診斷。肺泡性肺炎典型影像表現(xiàn)為感染由中央部分向周圍肺野擴散，X線片上常表現(xiàn)為肺外周均勻、廣泛的實變，以葉間裂為界，其內(nèi)可見支氣管氣像。若治療及時，斑片狀模糊影可完全吸收。支氣管肺炎為主要沿細支氣管分布的不均勻性陰影，隨著感染的進展，病灶可逐漸融合。間質(zhì)性肺炎常見于支原體、病毒、真菌及卡氏肺孢子蟲病等感染，X線胸片上表現(xiàn)為網(wǎng)狀或網(wǎng)織結(jié)節(jié)陰影，CT可見小葉性實變、磨玻璃密度陰影、支氣管壁增厚或樹芽征。

2 肺炎的不典型影像表現(xiàn)

肺炎一般經(jīng)過1～2周抗炎治療肺內(nèi)病灶可明顯吸收，但部分肺炎病灶經(jīng)過正規(guī)治療無好轉(zhuǎn)或臨床癥狀不典型，考慮為不典型肺炎，常容易誤診。這類肺炎可表現(xiàn)為肺內(nèi)球形或腫塊樣陰影、一葉或一側(cè)肺大片狀陰影或兩肺多葉彌漫性斑片影，而局灶性肺炎和球形肺炎是其中一種特殊表現(xiàn)，容易誤診。

局灶性肺炎是由細菌或病毒引起的局部肺組織的炎性病變，既可以是肺部的急性炎癥，也可以是大葉或節(jié)段性肺炎吸收過程中的一種表現(xiàn)，其病理主要為肺泡腔內(nèi)炎性滲出、肺泡間隔增厚、炎性細胞浸潤、肺泡間隔及支氣管血管束周圍纖維結(jié)締組織增生。主要影像表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立的腫塊影，病灶形狀不一，可為類圓形、楔形、梭形及方形等。病變分布于肺野周邊并以寬基底與胸膜相連或沿支氣管血管束分布，病變邊緣呈鋸齒狀或有粗長毛刺，病變肺門側(cè)血管充血增粗，周圍可存在衛(wèi)星病灶，CT檢查有助于病變特征的顯示。

球形肺炎是肺部急性炎癥的一種特殊類型，其形成機制可能為肺炎性滲液通過肺泡間孔向周圍呈離心性等距擴散，而呈球形輪廓；大葉性肺炎從邊緣開始吸收消散后形成球形灶；肺膿腫在空洞形成前或排膿不暢時形成球形灶；支氣管內(nèi)痰栓引起相應(yīng)支氣管梗阻性炎癥和肺不張。主要影像表現(xiàn)為球形病灶多位于緊貼胸膜的肺背側(cè)部，可見鄰近胸膜增厚，病灶與胸壁呈“刀切征”或“方形征”表現(xiàn)；病灶可為單發(fā)圓形、橢圓形、方形或楔形陰影，2～5 cm大小多見，呈較均勻的中、低密度影，病灶周圍可見暈狀較淡密度影；病灶周圍可見肺紋理明顯增粗、增多紊亂，呈“局部充血征”表現(xiàn)。

3 容易誤診的肺炎樣影像表現(xiàn)

肺炎性假瘤是非特異炎癥所致肺實質(zhì)內(nèi)腫瘤樣增生性病變，多數(shù)學(xué)者認為系細菌或病毒感染后所致的孤立性腫塊樣病變，病理上呈炎性細胞浸潤，包括漿細胞、淋巴細胞、巨噬細胞以及少量的嗜酸粒細胞、纖維母細胞以及結(jié)締組織。好發(fā)于中下肺葉和肺外周，病變可以跨段、跨葉。因病灶炎性肉芽組織血供豐富，增強后可見明顯不均勻強化，其強化高峰遠早于周圍性肺癌強化時間窗。部分病灶內(nèi)因壞死、液化，可見多發(fā)不均勻分布的圓形或類圓形低密度影，無明顯強化。因病變邊緣纖維化牽拉、病變發(fā)展至肺葉或肺段的邊緣而受到阻擋或炎性腫塊受細支氣管或血管的阻隔形成邊界，病灶邊緣可出現(xiàn)部分直板形態(tài)的“平直征”，被認為是炎性假瘤的一個較具特征性征象。薄層CT三維重建對顯示病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)具有重要診斷意義。

肺炎型肺癌是周圍型肺癌的一種特殊形式，根據(jù)其影像學(xué)表現(xiàn)按病變部位分為局限型及彌漫型。肺炎樣表現(xiàn)主要原因是部分癌細胞分泌黏液對肺泡充填、纖維組織增生合并出血和繼發(fā)感染等因素。當(dāng)臨床上懷疑肺炎經(jīng)正規(guī)抗炎治療無效，應(yīng)該考慮到肺炎型肺癌的可能，需進一步穿刺活檢病理確診。影像學(xué)特征為（1）實變腫瘤中見樹枝狀血管影，即“血管造影征”，因病灶區(qū)充滿黏液的肺泡密度較低，而血管密度相對較高，形成一種較為特異的征象，增強后顯示更加明顯；（2）支氣管充氣征或蜂房征，并且支氣管管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，可呈“枯枝”狀；（3）腫瘤細胞沿肺泡間隔鱗屑樣生長，表現(xiàn)為實變病灶邊緣的彌漫性半透明密度影，呈磨玻璃樣表現(xiàn)。若肺內(nèi)病變區(qū)同時出現(xiàn)血管造影征、支氣管充氣征、病灶周圍毛玻璃影和周圍多發(fā)結(jié)節(jié)等表現(xiàn)時，對本病的診斷有一定的特異性。

胸主動脈瘤局部破裂向肺內(nèi)壓迫擴展致左肺近胸主動脈區(qū)肺野呈大片狀模糊影像，再加上患者有發(fā)熱、咳痰和咯血等癥狀，極易誤診為肺炎。筆者曾經(jīng)遇見一例相似患者，通過仔細觀察CT片縱隔窗主動脈有無局部膨隆擴大、向肺內(nèi)擠壓，才避免了誤診。

當(dāng)原發(fā)性肺淋巴瘤表現(xiàn)為兩肺多發(fā)實變影時，容易誤診為兩肺多發(fā)肺炎。因腫瘤浸潤周圍組織使間質(zhì)輕度增厚或氣腔不完全充盈，淋巴瘤病灶邊緣多模糊呈磨玻璃狀表現(xiàn)，同時也可見病灶內(nèi)擴張的“空氣支氣管征”，此類擴張的支氣管與傳統(tǒng)意義上的支氣管擴張不同，其管壁并無破壞，是由于受到淋巴瘤組織的浸潤，局部導(dǎo)致肺泡塌陷及支氣管周圍實質(zhì)被破壞產(chǎn)生，擴張支氣管可向病灶邊緣延伸。

當(dāng)兩肺上葉大葉性肺炎病理處于消散吸收期時，在這一階段X線胸片可表現(xiàn)為多形性特點，再加上位于肺結(jié)核的典型部位，極易誤診為浸潤型肺結(jié)核。遇此類情況，建議抗炎治療后兩周復(fù)查，若是普通肺炎能明顯吸收，肺結(jié)核一般無明顯變化。另外，老年患者兩下肺炎，經(jīng)正規(guī)抗炎治療無好轉(zhuǎn)，也應(yīng)考慮到老年性肺結(jié)核的可能。

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.003

R816.41

C

1671-0800(2014)05-0516-03

315010寧波，寧波市第一醫(yī)院

黃求理，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，浙江省抗癌協(xié)會腫瘤介入治療委員會副主任委員，浙江省醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會委員，寧波市醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會副主任委員，歐洲介入放射學(xué)會會員。Email：huang_qiuli@126.com