陳國(guó)俊，董立軍，李業(yè)山，劉 彬，張建坤，宋偉強(qiáng)

(中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院，河北廊坊065000)

尿道結(jié)石多來自膀胱，男性尿道結(jié)石易在前列腺尿道、球部和尿道舟狀窩停留。表現(xiàn)為嵌頓部位疼痛、尿頻、尿急、尿線細(xì)、尿滴瀝或尿潴留，并有下尿路感染，甚至有膿性分泌物。尿道憩室合并感染結(jié)石可繼發(fā)于憩室內(nèi)，排尿可無異常。目前隨著各種碎石技術(shù)的不斷發(fā)展，腔內(nèi)手術(shù)已經(jīng)取代了開放手術(shù)，具有相同的治療效果，且減少了手術(shù)并發(fā)癥和患者的痛苦。我院2009年3月—2013年6月應(yīng)用腎鏡下氣壓彈道碎石治療后尿道結(jié)石患者15例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例患者均為男性;年齡25～53歲，平均38歲;患者臨床表現(xiàn)為排尿突然中斷，有明顯尿痛及肉眼血尿，排尿費(fèi)力;10例并發(fā)急性尿潴留?；颊呔?jīng)B超、腹平片或CT檢查明確診斷，結(jié)石均位于前列腺部尿道。單發(fā)結(jié)石13例，多發(fā)結(jié)石2例;結(jié)石數(shù)量1～3枚;結(jié)石大小1．2 cm ×1．0 cm ～2．2 cm ×2．0 cm。

1.2 方法 15例均行急診手術(shù)，采用硬膜外麻醉，取截石位。碘伏消毒后，用F22美國(guó)STOZE腎鏡鏡鞘內(nèi)置0°操作鏡直視下由尿道外口置入尿道，進(jìn)水使用國(guó)產(chǎn)MCC液壓灌注泵，以0．9%氯化鈉溶液作為灌注液，在前列腺部尿道發(fā)現(xiàn)結(jié)石。根據(jù)后尿道結(jié)石嵌頓情況決定后尿道結(jié)石在原位碎石或者推入膀胱按膀胱結(jié)石碎石處理。若結(jié)石體積不太大，且為單個(gè)結(jié)石，并且結(jié)石在后尿道停留時(shí)間短，那么結(jié)石嵌頓不明顯，可通過加大進(jìn)水的壓力和流量，用液體的沖力試著將尿道結(jié)石沖入膀胱;如果此時(shí)稍有阻力，可用腎鏡輕輕地試著將結(jié)石推入膀胱，通常稍有嵌頓的結(jié)石也可以推入膀胱;若后尿道結(jié)石體積較大，且為多個(gè)結(jié)石，并且結(jié)石在后尿道停留時(shí)間長(zhǎng)，局部有息肉增生，造成結(jié)石嵌頓明顯，通過上述方法不能將結(jié)石推入膀胱，此時(shí)切忌用暴力將后尿道結(jié)石強(qiáng)行推入膀胱，以免引起后尿道損傷甚至尿道斷裂，應(yīng)在后尿道原位碎石。通過操作通道置入氣壓彈道碎石探桿，外連接國(guó)產(chǎn)JML－2001A型氣壓彈道碎石機(jī)。碎石前先固定鏡鞘不動(dòng)然后將操作鏡與鏡鞘脫離并稍拔出少許，鏡鞘近端稍用力將尿道結(jié)石抵在尿道壁上并固定住，此時(shí)操作鏡近端離結(jié)石0．5 cm左右，將生理鹽水進(jìn)水管接在操作鏡開關(guān)上，進(jìn)少量水使視野清晰，將碎石探桿觸及結(jié)石并啟動(dòng)氣壓彈道碎石設(shè)備碎石。碎石自結(jié)石中心點(diǎn)開始，使用連續(xù)脈沖擊發(fā)，依次將大塊結(jié)石擊碎成7 mm左右碎塊，使每塊碎石最大寬度不超過腎鏡鏡鞘的直徑，取石時(shí)固定住鏡鞘，分次用異物鉗將結(jié)石碎塊連同操作鏡取出體外。有部分結(jié)石塊進(jìn)入膀胱，同法將結(jié)石擊碎，殘留的細(xì)小結(jié)石碎塊可用鏡鞘固定在膀胱壁并形成密閉腔道，然后將鏡鞘放水平，此時(shí)加大操作鏡進(jìn)水量與速度，然后加速把操作鏡拔出，類似活塞作用，將結(jié)石經(jīng)鏡鞘沖出體外，剩余少量細(xì)小結(jié)石用Ellik沖洗器將沖出，直至將結(jié)石取凈。確認(rèn)無殘留碎石以及術(shù)野無活動(dòng)性出血。退出腎鏡及碎石探針，留置三腔氣囊導(dǎo)尿管1周，術(shù)后常規(guī)抗感染、止血、對(duì)癥治療。

2 結(jié) 果

本組患者均1次手術(shù)成功，碎石時(shí)間10～35 min，平均20 min，均無結(jié)石殘留。術(shù)后無尿道及膀胱穿孔、出血、尿路感染等并發(fā)癥;術(shù)后隨訪6個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)尿道狹窄。

3 討 論

傳統(tǒng)上，后尿道的前列腺段結(jié)石根據(jù)起源被分為內(nèi)源性和外源性2種類型，臨床意義區(qū)別不大。小的前列腺段結(jié)石由羥基磷灰石的沉積形成，被認(rèn)為是正常老化過程的［1－2］的一部分，一般在前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，作為偶然的影像檢查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)臨床意義不大。大的前列腺結(jié)石容易引起尿道梗阻和尿路感染。

目前還沒有公認(rèn)的治療后尿道結(jié)石的首選方法。傳統(tǒng)上，較大的后尿道前列腺段結(jié)石行開放手術(shù)，包括恥骨上途徑取石、恥骨后途徑取石和經(jīng)會(huì)陰前列腺結(jié)石取出術(shù)。然而，隨著泌尿外科的發(fā)展，目前后尿路結(jié)石最好采用微創(chuàng)技術(shù)，開放手術(shù)有逐漸被替代的趨勢(shì)。

隨著碎石技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)手術(shù)已經(jīng)取代了開放手術(shù)。大部分后尿道結(jié)石可以采取類同膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療方法，目前使用較多的是鈥激光或氣壓彈道碎石，在鈥激光碎石的同時(shí)還可以氣化切除尿道中的瘢痕組織，解除尿道狹窄。尿道結(jié)石一般不適合采用體外沖擊波碎石治療(ESWL)，后尿道結(jié)石可先推至膀胱再行碎石治療。

后尿道結(jié)石治療方法很多，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)。①傳統(tǒng)的開放手術(shù):經(jīng)會(huì)陰部或經(jīng)恥骨上途徑切開取石術(shù)［3］。此術(shù)式適合于后尿道結(jié)石嵌頓時(shí)間比較長(zhǎng)者，尤其是合并尿道狹窄、尿道憩室及尿道瘺者，行尿道切開取石手術(shù)的同時(shí)可同期行尿道憩室切除及尿道瘺修補(bǔ)術(shù)。優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在直視下進(jìn)行和可原位碎石兩方面［4］。缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷比較大，患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后容易出現(xiàn)尿道感染及尿瘺、尿道狹窄等并發(fā)癥。隨著腔內(nèi)技術(shù)及鈥激光的成熟應(yīng)用，目前微創(chuàng)技術(shù)完全可以替代開放手術(shù)。②ESWL:目前有在原位行ESWL和回推膀胱行ESWL 2種治療方法［5］，多數(shù)傾向于選擇后者。ESWL的優(yōu)點(diǎn)是在門診可進(jìn)行，相對(duì)入院治療簡(jiǎn)單方便，微創(chuàng)。缺點(diǎn)是原位ESWL對(duì)男性患者睪丸和前列腺損傷的風(fēng)險(xiǎn)比較大;回推膀胱行ESWL，對(duì)于結(jié)石較大、質(zhì)地硬的結(jié)石效果差，尤其是患者肥胖效果更差，碎石后容易形成較大結(jié)石碎塊，結(jié)石碎塊在排石過程中容易使尿道損傷，患者會(huì)出現(xiàn)尿痛、肉眼血尿、排尿困難甚至引起尿潴留，此時(shí)需要急診腔內(nèi)手術(shù)治療并解除梗阻，這樣反而增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以ESWL不適合尿道結(jié)石的治療［6］。③輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)［7］:優(yōu)點(diǎn)是麻醉方式可選擇尿道黏膜表面麻醉，因?yàn)槭窃谥币曄虏僮魉阅虻罁p傷很小，操作比較方便。缺點(diǎn)是輸尿管鏡操作通道多為F9．5#，操作空間小，視野小，結(jié)石不能固定，將結(jié)石擊碎后術(shù)中不能將結(jié)石排出，當(dāng)結(jié)石較多較大時(shí)，手術(shù)操作時(shí)間比較長(zhǎng)，手術(shù)副損傷如出血、尿道損傷相應(yīng)增加，而且患者術(shù)后需要自行排尿排石，容易出現(xiàn)再次尿道損傷及尿潴留，甚至二次手術(shù)可能。④輸尿管鏡下鈥激光碎石［5］:優(yōu)點(diǎn)是因?yàn)殁€激光碎石的功率高和穿透力強(qiáng)，所以結(jié)石碎石顆粒細(xì)小，容易排出，避免結(jié)石殘留，還可以同期處理尿道狹窄。缺點(diǎn)是開展鈥激光手術(shù)設(shè)備比較昂貴，基層醫(yī)院不易開展，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)需要積累，學(xué)習(xí)曲線偏長(zhǎng)，對(duì)麻醉也有一定的要求。另外輸尿管鏡鏡體較長(zhǎng)，操作不方便;且因輸尿管鏡視野較小，術(shù)中觀察范圍小，容易漏診，增加尿道穿孔等手術(shù)副損傷可能，術(shù)后也容易發(fā)生結(jié)石殘留;輸尿管鏡管腔細(xì)小，結(jié)石只能擊打成細(xì)小碎塊，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)損傷加重。

后尿道結(jié)石碎石部位目前有2種觀點(diǎn)，即在后尿道原位碎石和將結(jié)石推入膀胱碎石。推入膀胱方式又分為直視下操作或盲視下操作2種。既往是使用盲視下操作，用尿道探子將后尿道結(jié)石推入膀胱，當(dāng)遇到尿道結(jié)石較大或多發(fā)結(jié)石引起嵌頓明顯時(shí)，或尿道合并息肉、狹窄時(shí)，盲目操作會(huì)增加尿道穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)在已不再使用。目前隨著內(nèi)窺鏡的應(yīng)用，處理后尿道結(jié)石多直視下操作，在后尿道原位碎石或直視下推入膀胱碎石。

筆者體會(huì):若結(jié)石體積不太大，且為單個(gè)結(jié)石，并且結(jié)石在后尿道停留時(shí)間短，結(jié)石嵌頓不明顯，可通過增加國(guó)產(chǎn)MCC液壓灌注泵的入水的壓力和流量，用液體的沖力試著將尿道結(jié)石沖入膀胱;如果此時(shí)稍有阻力，可用腎鏡輕輕地試著將結(jié)石推入膀胱;若后尿道結(jié)石體積較大，且為多個(gè)結(jié)石，并且結(jié)石在后尿道停留時(shí)間長(zhǎng)，局部有息肉增生，造成結(jié)石嵌頓明顯，通過上述方法不能將結(jié)石推入膀胱，此時(shí)可在后尿道原位碎石。本組10例將后尿道結(jié)石推入膀胱碎石，5例在后尿道原位碎石。

我院采用腎鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療后尿道結(jié)石多年，剛開始應(yīng)用時(shí)，腎鏡下碎石有如下缺點(diǎn):①結(jié)石不容易固定，碎石相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng);②把結(jié)石擊打成2 mm以下碎塊，最后用Ellik沖出碎塊，耗時(shí)較長(zhǎng)。近年來通過借鑒經(jīng)皮腎鏡下腎結(jié)石碎石術(shù)的操作經(jīng)驗(yàn)，反復(fù)的手術(shù)實(shí)踐，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了以下技巧:①將后尿道結(jié)石固定在前列腺部尿道行原位碎石，避免了將結(jié)石推入膀胱造成的尿道損傷;②腎鏡視野寬闊，觀察尿道及結(jié)石更清晰，可減少尿道損傷可能;③腎鏡直視下進(jìn)入尿道，可減少尿道損傷及穿孔可能;④F22腎鏡鏡鞘寬敞，術(shù)中可不必把結(jié)石擊打成細(xì)小碎塊，可打成0．7 mm左右較大石塊，取石時(shí)鏡鞘不動(dòng)，用異物鉗將石塊連同操作鏡直接夾出，類似于經(jīng)皮腎鏡下腎結(jié)石碎石中固定剝皮鞘取結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)，從而大大縮短了手術(shù)時(shí)間，使手術(shù)安全性大幅度提高;⑤碎石時(shí)腎鏡鏡鞘把結(jié)石固定在尿道側(cè)壁上，這樣類似經(jīng)皮腎鏡下腎結(jié)石手術(shù)的操作，就避免了尿道結(jié)石移動(dòng)范圍大、不容易碎石的缺點(diǎn)，但固定的力量不要大，以免損傷膀胱;⑥碎石時(shí)操作鏡稍遠(yuǎn)離結(jié)石，操作鏡與鏡鞘有間隙，尿道內(nèi)打結(jié)石后的混濁液體隨時(shí)流出，同時(shí)將生理鹽水進(jìn)水管接在操作鏡開關(guān)上，通過調(diào)節(jié)進(jìn)水量，使得手術(shù)中視野始終很清晰，大大提高了效率;⑦細(xì)小結(jié)石碎塊可用鏡鞘固定在尿道或膀胱壁并形成密閉腔道，然后將鏡鞘放水平，此時(shí)加大操作鏡進(jìn)水量與速度，然后加速把操作鏡拔出，類似活塞作用，將結(jié)石經(jīng)鏡鞘沖出體外，減少了更換Ellik沖洗器的繁瑣操作。

總之，腎鏡下氣壓彈道碎石治療后尿道結(jié)石手術(shù)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，增強(qiáng)了手術(shù)的安全性，是一種療效確切、安全、經(jīng)濟(jì)的方法，臨床應(yīng)用效果滿意，值得推廣應(yīng)用。

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