魏 星，孫 波

(1．天津中醫(yī)藥大學，天津300073;2．天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津300193)

下肢深靜脈血栓(DVT)在骨科手術如全髖關節(jié)置換、全膝關節(jié)置換及髖關節(jié)周圍手術等術后存在較高的發(fā)生率，且發(fā)生后易導致肺動脈栓塞等疾病的產(chǎn)生。據(jù)報道，在天津骨科醫(yī)院547例骨科手術患者中有12．4%的患者發(fā)生下肢DVT，其中股骨干骨折占30．6%，髖部骨折占15．8%，脛腓骨骨折、膝關節(jié)周圍骨折的分別占14．5%和10．8%［1］。臺北榮民總醫(yī)院724例行全膝關節(jié)置換手術患者，在未給予預防性抗凝治療的情況下，328例出現(xiàn)Homans征陽性，62例經(jīng)超聲檢查出現(xiàn)下肢DVT［2］?？梢奃VT的預防極其重要。中醫(yī)藥對骨科術后DVT的預防有良好效果，現(xiàn)將其研究進展綜述如下。

1 DVT形成機制及防治現(xiàn)狀

DVT的形成機制主要是三點［3］:①血流動力學改變。部分手術患者年齡較大伴隨臟器的生理退變，術后下肢活動減少，導致血液回流減慢，為血栓形成創(chuàng)造了條件。②血液處于高凝狀態(tài)。相對緩滯的血液使局部處于缺氧狀態(tài)，增加了細胞的黏附性，而且術中失血會激活凝血系統(tǒng)。③血管內(nèi)皮的損傷。術中一些粗暴的動作及術后炎癥等對血管內(nèi)皮的損傷導致血小板等集聚。以上三大致病因素為西藥預防下肢DVT提供給了基本思路即抗凝抗血栓。目前對下肢深靜脈血栓的預防主要是以西藥為主，以低分子肝素、華法林、利伐沙班等為代表，輔助器材包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置等。低分子肝素是一種低分子量的硫酸氨基葡聚糖鹽，在體內(nèi)與抗凝血酶Ⅲ結合后，活性被激活，可以明顯抑制Ⅹa因子(較弱抑制Ⅱa因子)而達到抗凝抗血栓的效果，是骨科臨床預防下肢DVT的主要用藥［4］。

2 中醫(yī)藥預防研究進展

下肢深靜脈血栓屬于中醫(yī)“脈痹”的范疇?；颊咝g后行動不力，氣機運行不暢，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣不行則血行緩，氣血失和，加之手外來損傷及手術導致瘀血產(chǎn)生，以至瘀血阻于脈道。故其總的病理機制是瘀阻脈絡、氣血不暢。中醫(yī)辨證施治效果不錯，其中多種中藥可以通過抑制內(nèi)凝血功能、抑制血小板聚集等來達到預防的效果。

2.1 單味中藥提取物

2.1.1 燈盞花素注射液 中藥燈盞花性寒、微苦，具有活血化瘀、通經(jīng)活絡、消炎止痛的功效。燈盞花素是燈盞花中提取的黃酮類有效成分，可以提高血漿組織型纖溶酶原激活物的活性，降低其抑制物纖溶酶原激活物抑制物的活性來促進纖溶活性［5］。黃思聰［6］運用燈盞花素注射液預防下肢DVT，中藥組18例患者中發(fā)生血栓1例，血栓發(fā)生率5．56%;對照組20例使用低分子肝素預防，發(fā)生血栓1例，血栓發(fā)生率5.00%。說明術前開始用燈盞花素注射液與術后使用低分子肝素效果相同。吳旭東［7］運用燈盞花素注射液預防全髖關節(jié)置換術后下肢DVT的形成，65例患者在術后第2天靜滴燈盞花素針，結果所有患者無一例下肢DVT形成。

2.1.2 血竭 血竭味微咸甘，可活血散瘀，定痛，被稱為“活血之圣藥”。其有效成分血竭總黃酮可以抑制血小板活化因子及二磷酸腺苷誘導的血小板聚集［8］，并且可以改善血液流變性、降低血液黏度［9］。鄔波等［10］通過家兔實驗研究血竭對下肢DVT的預防，在試驗中以低分子肝素為對照藥，實驗結果顯示血竭可明顯降低DVT的發(fā)生率。

2.1.3 水蛭素 水蛭味咸平，主逐惡血瘀血、破血瘕積聚。郁琴等［11］從中藥水蛭中提取得到水蛭素，發(fā)現(xiàn)水蛭素是作用很強的凝血酶特異性抑制劑，可以使凝血酶失去裂解纖維蛋白原的能力，阻礙血液凝固;同時水蛭素還可以抑制由ADP誘導的血小板凝集。滕磊等［12］觀察了水蛭素對急性血瘀大鼠血液流變學的影響，證實水蛭素在改善血液流變學方面可以達到肝素的水平，認為水蛭素具有改善急性血瘀大鼠血液流變學指標的作用。

2.1.4 蔥白提取物 《本草綱目》中提到:“蔥，所治之癥，多屬太陰、陽明，皆取其發(fā)散通氣之功。通氣故能解毒及理血病。氣者，血之帥也，氣通則血活矣。”蔥白的有效提取物可以滅活凝血因子或降低凝血因子的凝血活性，刺激內(nèi)皮細胞釋放纖溶酶原激活物，促進纖維蛋白溶解，阻止急性血栓形成［13］。熊昌軍［14］分析蔥白提取物對下肢DVT的預防作用，將63例髖部手術患者分為對照組25例，治療組38例。對照組術后第2天開始用低分子肝素預防;治療組術前4 d開始服用蔥白提取物至術后15 d，術后行對照組同樣治療方案。術后治療組的全血黏度(低切)、血漿黏度與對照組比較有顯著性差異(P ＜0．05)。

2.2 中醫(yī)藥制劑 中醫(yī)藥湯劑由多味中藥組成，作用機制更加復雜，不僅在于抗凝抗血栓等，還可以作用于血管內(nèi)皮及調(diào)節(jié)微循環(huán)，降低血栓形成的可能性。具有代表性的包括活血通絡湯、脈絡寧、活血靈片等。

2.2.1 活血通洛湯 活血通絡湯可活血化瘀、益氣養(yǎng)血。現(xiàn)代藥理研究證明活血通絡湯可以抑制血小板膜糖蛋白CD54的表達、改善血管內(nèi)皮細胞在缺氧條件下的細胞黏附性，保護血管內(nèi)皮［15］。金翔等［16］通過實驗比較活血通絡湯與低分子肝素預防人工股骨頭置換術后深靜脈血栓發(fā)生的療效，發(fā)現(xiàn)活血通絡湯與低分子肝素均可明顯延長凝血酶原時間和部分凝血酶活化時間。但是在術后切口出血量方面，活血通絡湯組術后出血量較低分子肝素組少，有更好的安全性。

2.2.2 脈絡寧 中成藥脈絡寧可培補肝腎、活血化瘀。研究證實脈絡寧針劑可以抑制血小板聚集、提高纖溶活性，擴張血管及改善微循環(huán)［17］。方濤［18］將行全髖關節(jié)置換術的168例患者隨機分為中藥治療組和西藥治療組，分別采用中藥脈絡寧針劑和西藥低分子肝素鈉針劑進行預防，結果單獨應用中藥脈絡寧防治髖關節(jié)置換術后DVT可獲得與西藥低分子肝素鈉近似的療效。

2.2.3 活血靈片 中藥活血靈片可以有效促進下肢靜脈血液回流，改善血液高黏高凝狀態(tài)，保護血管內(nèi)皮，從而有效地降低DVT的發(fā)生率［19］。沈素紅等［20］將160例患者隨機分為2組，每組80例。實驗組服用中藥活血靈，對照組皮下注射低分子肝素。結果實驗組術后DVT發(fā)生率為8．8%，對照組發(fā)生率為6．3%，2組比較無顯著性差異(P＞0．05)。認為活血靈可有效預防骨科大手術后下肢DVT形成，預防效果與低分子肝素相當。

2.3 中醫(yī)藥外治法 蔣雷鳴等［21］將119例全髖關節(jié)置換術后的病人隨機分成實驗組與對照組，實驗組采用身痛逐瘀湯加減熏洗雙下肢配合低分子肝素鈣皮下注射，對照組單純使用低分子肝素鈣皮下注射。結果實驗組下肢DVT發(fā)生2例，對照組11例。比較實驗組與對照組患者凝血酶原時間及D－二聚體參數(shù)，實驗組均顯著優(yōu)于對照組(P＜0．05)，說明身痛逐瘀湯熏洗雙下肢可降低全髖關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率。

3 小 結

中醫(yī)藥預防DVT取得的成就:①單味中藥如燈盞草、蔥白、血竭等預防下肢深靜脈血栓的藥效得到了實驗證實，在藥理作用機制方面即如何抗凝、抗血小板及改善微循環(huán)等。②復方中藥效果較好，作用靶點全面，可以在多方面改善患者高凝血狀態(tài)。③中藥外洗以其藥物滲透及局部預防作用，可以改善血液微循環(huán)，加快血液流速，降低血栓形成風險。

存在的不足:①單味中藥需要進一步完善抗凝抗血栓的藥理作用，從抗血小板聚集、抗凝及保護血管內(nèi)皮等方面，提供系統(tǒng)全面的研究。以便挖掘更多的有價值的中藥。②復方藥物在闡明藥物作用機制方面還大多只是單純的從每一味中藥出發(fā)，缺乏綜合的藥理分析，作用靶點仍不清楚。③實驗例數(shù)少，不良反應仍不清晰，需要大規(guī)模臨床實驗。

由于低分子肝素的使用有一定的局限性，易導致出血及不同程度的變態(tài)反應，長程治療可引起脫發(fā)和骨質(zhì)疏松等。應用中醫(yī)藥預防DVT，可以彌補其不足。今后應繼續(xù)深入研究，改進劑型，爭取使中藥發(fā)揮更多的作用。

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