楊艷輝，張 娜

(解放軍總醫(yī)院，北京100853)

氣管插管是將一特制的氣管內(nèi)導管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)，這一技術(shù)廣泛應用于老年患者，可以為其改善通氣狀況，減少二氧化碳潴留，進行氣道吸引，防止誤吸、痰堵、肺炎等。氣管插管非計劃性拔管(UEX)是指患者在計劃性拔管之前自行拔管或醫(yī)務人員在處置患者操作過程中意外拔管［1］。UEX是常見的護理不良事件，直接關(guān)系到患者的安全和有效治療，可能造成患者窒息、氣道損傷、再感染肺炎、再插管困難等。有研究認為 UEX 發(fā)生率大概在10%(2．8% ～20．6%)［2］。因此對UEX進行有效的預防，對于提高護理工作質(zhì)量有著非常重要的意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將本院2011年1月—2012年1月實施常規(guī)護理的175例老年氣管插管患者設(shè)為對照組，2012年2月—2012年12月實施優(yōu)質(zhì)護理服務的175例老年氣管插管患者設(shè)為試驗組。試驗組男90例，女85例;年齡78～93歲。對照組男95例，女80例;年齡80～92歲。所有患者均使用同一廠家生產(chǎn)的型號適合的氣管導管，2組患者均無精神病史，年齡、性別、文化程度、病情、藥物鎮(zhèn)靜情況方面比較無顯著性差異(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組按氣管插管常規(guī)護理措施進行護理:①選擇適當有效的導管固定方法;②規(guī)范護理操作程序;③采取及時有效的肢體約束;④遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑;⑤每周進行1次常規(guī)的健康宣教和心理指導;⑥進行積極引導;⑦進行有效溝通;⑧音樂療法。試驗組采取優(yōu)質(zhì)護理服務:除常規(guī)護理措施之外，按照導管滑脫風險評估表進行風險評分;根據(jù)患者的危險分值，適時進行風險評估，根據(jù)評分采取相應的護理措施;記錄導管的留置及更換時間;每周進行個性化的健康宣教，治療有變化時隨時講解;護理操作中根據(jù)患者痰液及氣道反應情況，采取不同等級的呼吸機加溫濕化量及不同型號的吸痰管;應用肢體約束時要征得患者及家屬的同意并簽知情同意書，每班評估系約束帶的方法及松緊度;合理配備護理人員，實行責任護士分管患者，排班實行連續(xù)性，責任護士分管患者不超過8人。

1.3 觀察指標 比較2組患者UEX發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 13．0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

試驗組UEX發(fā)生率為1．14%(2/175)，對照組為5．14%(9/175)，2組比較有顯著性差異(P＜0．05)。

3 討 論

3.1 優(yōu)質(zhì)護理服務轉(zhuǎn)變了護理模式，突出了護理氣管插管患者的個性化 優(yōu)質(zhì)護理服務是一種新型護理模式，它的提出積極推進安全護理、溫馨護理、規(guī)范護理和集成護理，實現(xiàn)了護理工作由“護身”向“身心并護”模式的轉(zhuǎn)變。同時加強了護理文化的建設(shè)，推進護理工作跨越發(fā)展。優(yōu)質(zhì)護理服務對于氣管插管的患者制定了健康教育、心理護理、安全評估一體化的干預策略，實現(xiàn)了基礎(chǔ)護理、?？谱o理、心理護理和康復護理的個性化。實施護士分層管理，按照病情輕重、護理難度和技術(shù)要求分配責任護士，排班實行連續(xù)性，責任護士分管患者不超過8例。責任護士需要實時了解患者從氣管插管到拔管全過程的治療和心理狀態(tài)，讓患者了解氣管插管的重要性及非計劃性拔管的危害性。同時讓家屬明白插管后的注意事項和觀察要點，以致及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。根據(jù)患者性格特征，選擇恰當?shù)慕涣鞣绞剑皶r進行心理干預策略，按時進行護理滿意度訪談，采納合理的建議和意見，對患者進行個性化的康復指導，及時修訂護理措施，達到患者滿意、社會滿意、護士滿意的目標。

3.2 優(yōu)質(zhì)護理服務促進護士的操作規(guī)范，提高患者氣管插管后的依從性 我院對于優(yōu)質(zhì)護理服務理念制定了詳細的標準和操作的規(guī)范流程，對于氣管插管的患者尤其要規(guī)范吸痰或口腔護理操作，提高患者的依從性，保持呼吸道通暢。在每項操作前向患者解釋說明操作的方式方法及意義，取得患者的理解與配合，操作后進行及時評估，增加患者的舒適度;在日常護理中，要進行翻身和約束的評估及記錄，約束肢體的患者要征得患者本人及家屬的同意，并簽有知情同意書。觀察并記錄氣囊的注氣量，根據(jù)患者氣道反應性的高低選擇適宜的吸痰管，吸痰管內(nèi)徑應小于人工氣道內(nèi)徑的一半。吸痰前先給純氧氣吸入1～2 min，一次吸痰持續(xù)時間應小于15 s，吸痰方式采用改良深部吸痰方式，即吸痰管頭端插至氣管插管或氣切套管長度后再插入1～2 cm，由于吸痰管未接觸氣道黏膜，吸引時負壓氣流對氣道黏膜的刺激可誘導輕度的咳嗽，在一定程度上改善了肺內(nèi)小氣道痰液引流，部分減少了肺內(nèi)痰液墜積，相對于深部吸痰21．1%的呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率，其呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率為26% ～30%，差異并無統(tǒng)計學意義［3］。氣管插管有標記標注置管時間和外露長度，翻身時避免過度牽拉導管，將患者的痛苦減少到最低程度。口腔護理時先進行耐心溝通，取得患者同意，盡量避免使用壓舌板，動作輕柔，規(guī)范操作，減輕患者的畏懼，使患者積極配合護理操作，避免非計劃性拔管的發(fā)生。

3.3 優(yōu)質(zhì)護理服務加強了風險評估，及時有效地采取措施預防非計劃性拔管的發(fā)生 我院對氣管插管患者進行管道滑脫風險評估，更加客觀地判斷發(fā)生UEX的風險，進而采取相對應的護理措施預防UEX的發(fā)生。評分方面包括年齡、意識、活動、溝通、疼痛、管道5個方面。氣管插管:3分;年齡方面:7歲以下、70歲以上分別為2分;意識方面:嗜睡、朦朧分別為2分，躁動為3分;活動方面:自主活動為2分，不能自主活動為1分，術(shù)后3 d內(nèi)為3分;溝通方面;能理解為1分，不配合為3分;疼痛方面:可耐受為1分，難以耐受為3分。每項分值相加為合計評分，分值越高，風險度越大。合計評分＜8分為Ⅰ度;合計評分8～12分為Ⅱ度;合計評分＞12分為Ⅲ度。

根據(jù)評估結(jié)果采取相應的預防措施，Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度的預防措施:懸掛警示牌;進行預防導管滑脫的健康宣教;主動告知導管滑脫的注意事項;固定導管保持通暢;加強巡視，班班床旁交接。另外Ⅰ度每周評估1次，情況有變化時隨時評估;Ⅱ度:要有導管標識，必要時遵醫(yī)囑使用約束帶，每天評估1次;Ⅲ度:要有導管標識，必要時遵醫(yī)囑使用約束帶，每班評估1次，并且制定脫管預案。

3.4 優(yōu)質(zhì)護理服務注重患者的心理健康，減少了患者對氣管插管的抵觸情緒 氣管插管的患者經(jīng)常會出現(xiàn)焦慮、恐懼、害怕等情緒反應。這些情緒反應會導致非計劃性拔管的發(fā)生，因此要注重患者的心理健康。心理健康是指個體在認知、情感、意志和行為各方面協(xié)調(diào)一致，以保持良好社會功能的狀態(tài)。老年人由于生理功能減退和社會角色改變等多種因素，遭受各種精神刺激的頻度和強度都明顯增加，尤其是家庭沖突和軀體疾病是主要的誘發(fā)事件，導致患者在一定時間內(nèi)出現(xiàn)情緒和行為反應［4］。老年患者由于病情的需要，使用機械通氣輔助呼吸，這樣會增加患者的無助感，要及時提供幫助，認真進行生活護理，形成融洽的護患關(guān)系。留意患者出現(xiàn)異常行為，及時給予勸解，每班進行疼痛的評估，并采取相應的措施。在確保安全的前提下，讓患者發(fā)泄，表達其真實的想法，這樣有助于進行有針對性的心理指導，促進其心理健康。注意患者的每個細節(jié)，插管患者語言表達存在一定的困難，因此要重視非語言交流。非語言性溝通是指通過身體動作、體態(tài)、語氣語調(diào)、空間距離等方式交流信息、進行溝通的過程，其更注重情感的交流，通過眼神、撫觸等多種方式進行使他人感受到所要溝通的信息，溝通者之間更易建立信賴感，從而起到較佳的溝通效果［5］。要向患者解釋氣管插管對改善自身狀況發(fā)揮的作用及對病情轉(zhuǎn)歸的意義，消除患者的疑慮及抵觸情緒。同時要提高護士的防范意識，及時了解患者的心理狀況，進行有效溝通，給患者心理支持，進而防止非計劃性拔管的發(fā)生。

針對老年患者情緒經(jīng)常變化無常的特征，要及時發(fā)現(xiàn)，盡量滿足合理需求，進行積極引導并且有效地觸摸可以安撫患者的情緒;同時要有計劃地對護士進行培訓，提高護士的溝通能力和理解能力，讓護士掌握基本的心理評估和身心放松的技巧，并且適當?shù)膽糜诨颊?。此外，音樂療法具有良好的心理治療作用，音樂是維護人類健康的“特種維生素”，可用來陶冶人們的情操、舒緩身心壓力、糾正亞健康、促進疾病的康復［6］?？梢宰尰颊呗犚恍┣{(diào)舒緩的音樂，以減少其恐懼，轉(zhuǎn)移其注意力，來緩解身體的不適，避免非計劃性拔管的發(fā)生。另外，根據(jù)患者的性格和喜好，選擇個性化音樂，調(diào)節(jié)患者情緒，積極主動配合各種治療。

3.5 優(yōu)質(zhì)護理服務制定循序漸進的康復指導，提高患者的治療信心 對于氣管插管的患者進行采取肢體約束和合理使用鎮(zhèn)靜劑等護理措施是必要的，但也要重視對患者進行健康宣教和康復指導，以提高他們對治療的信心。要有“以患者為中心”的護理理念，設(shè)身處地分析患者插管的感受，關(guān)注情感體驗，學會換位思考，并且與患者通過寫字、體語等方面進行交流。應該借助使用輔助工具(如畫板和手勢等)與患者進行情感交流，耐心揣摩患者想要表達的內(nèi)心情感與需求，與患者進行思想的溝通，避免患者產(chǎn)生被忽視，被遺棄的錯覺。隨著患者病情的好轉(zhuǎn)適時進行康復指導，為其講解脫機訓練的意義和注意事項，每天記錄脫機時間及患者的耐受程度，注意患者脫機后的情況。為患者制定適合自己的康復計劃并且讓患者主動參與護理計劃，與患者進行互動，既可以及時了解患者的身體及心理情況，又可以提高患者的主觀能動性，提高康復效率。同時我院進一步加強了陪伴人員的管理，定期指導陪伴人員，讓陪伴人員參與并幫助患者執(zhí)行康復計劃，隨時及時地發(fā)現(xiàn)問題，并向醫(yī)務人員提供詳細的資料。但要注意開導患者及陪伴人員按照制定的計劃實施，避免患者操之過急而導致計劃失敗。

3.6 優(yōu)質(zhì)護理服務加強了有效溝通，注重積極引導，提供患者的生活質(zhì)量 對于老年氣管插管的患者來說，讓他們意識到配合治療可以縮短插管時間，對提高生活質(zhì)量是很有必要的。一般老年人認為氣管插管對他們來說意味著生命即將終結(jié)，因此會有消極情緒，感覺很無助，對治療會有很大的反感。因此我們要進行真實材料的講解，讓氣管插管后拔管的患者進行患者與患者之間的溝通，讓老年患者看到生活的希望。在治療護理中，盡量避免病情的反復，讓患者感覺到病情好轉(zhuǎn)，可以更加堅定患者的信心。當出現(xiàn)病情反復時，要進行合理的解釋與分析，取得患者的信任。經(jīng)常鼓勵患者，引導患者，及時提供幫助，同時可以通過布置溫馨的生活環(huán)境以及和患者一起慶祝節(jié)日等來提高患者在氣管插管期間的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明，通過對老年氣管插管患者進行優(yōu)質(zhì)護理服務的干預，可以幫助患者認識到疾病的預防與轉(zhuǎn)歸，了解健康知識，增強主觀能動性，提高其對疾病治療的信心，提高自我管理行為的依從性，最終達到促進健康的目標。

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