謝席勝，高 薇，馮勝剛，張 菊

（1．川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院·南充市中心醫(yī)院 腎內(nèi)科，四川 南充637000；2．川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充637000）

狼瘡腎炎（lupus nephritis，LN），是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）最常見的并發(fā)癥之一，已成為終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）主要病因之一［1］。LN 的發(fā)病機(jī)制主要涉及腎小球免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致的免疫損傷。因此，臨床上通常使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等進(jìn)行治療。這些方案在一定程度上可緩解LN進(jìn)程，但高復(fù)發(fā)率和嚴(yán)重的不良反應(yīng)是不容忽視的問題。SLE是在遺傳、環(huán)境等因素作用下，導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞減少，B淋巴細(xì)胞過度增生，產(chǎn)生大量自身抗體，引發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致包括腎臟在內(nèi)的多系統(tǒng)損傷。腎臟損傷是免疫復(fù)合物沉積、自身抗體形成、促炎性細(xì)胞因子表達(dá)，以及T細(xì)胞、B細(xì)胞、單核細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和腎臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞在腎臟的相互作用的結(jié)果［2］。因此，目前靶向治療SLE及LN主要集中在包括影響B(tài)淋巴細(xì)胞活化、T淋巴細(xì)胞與B淋巴細(xì)胞相互作用及細(xì)胞因子等環(huán)節(jié)。

1 B細(xì)胞的靶向治療

目前針對(duì)B細(xì)胞環(huán)節(jié)的靶向治療，包括抗CD20單克隆抗體利妥昔單體、抗CD22單克隆抗體依帕珠單抗、抗B淋巴細(xì)胞刺激因子貝利木單抗及組織蛋白酶S阻滯劑和蛋白酶抑制劑硼替佐米等。

1．1 利妥昔單抗 利妥昔單抗是一種抗CD20的單克隆抗體，大多存在于B細(xì)胞內(nèi)。普遍認(rèn)為利妥昔單抗治療SLE和LN的機(jī)制在于特異性拮抗人類CD20，選擇性誘導(dǎo)CD20﹢B細(xì)胞短暫性耗竭，消耗自身反應(yīng)性B細(xì)胞，減少引起疾病的自身抗體。B細(xì)胞耗盡后，利妥昔單抗促使BAFF水平升高，B細(xì)胞重建，從而增加新的自身反應(yīng)性B細(xì)胞的產(chǎn)生，即B調(diào)節(jié)細(xì)胞（Bregs）。由于不影響漿細(xì)胞，故不引起致病自身抗體水平的立即減少。另外，利妥昔單抗可通過IL－10依賴的機(jī)制來衰減炎癥反應(yīng)［3］。在ANCA相關(guān)性血管炎的研究中，兩種方案雖短期療效相似，但在維持治療階段，利妥昔單抗組未使用免疫抑制劑，環(huán)磷酰胺組卻接受了硫唑嘌呤的維持治療。由此初步證實(shí)，通過B細(xì)胞耗竭來衰減自身免疫的方法可能有效地預(yù)防LN的復(fù)發(fā)［4～6］。然而，在有關(guān)利妥昔單抗治療LN的兩個(gè)大型前瞻性、安慰劑、隨機(jī)雙盲對(duì)照研究中卻發(fā)現(xiàn)，利妥昔單抗聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療與安慰劑聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療對(duì)SLE或LN的療效和安全性未顯示出明顯差異［7，8］。但利妥昔單抗對(duì)LN有其優(yōu)勢(shì)，可進(jìn)一步證明其療效，這對(duì)LN的治療將具有里程碑意義［9］。

1．2 依帕珠單抗 依帕珠單抗是針對(duì)CD22分子的IgG單克隆抗體。CD22系成熟B淋巴細(xì)胞表面標(biāo)記，參與B淋巴細(xì)胞表面受體信號(hào)傳導(dǎo)，但在漿細(xì)胞不表達(dá)。依帕珠單抗可以通過抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞毒性作用 （ADCC）造成B細(xì)胞中度耗竭。與RTX不同的是，依帕珠單抗對(duì)B細(xì)胞不表現(xiàn)出補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒效應(yīng) （CDC）或直接的凋亡效應(yīng)［10］。

一項(xiàng)Ⅱb期臨床隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究了依帕珠單抗治療中～重度活動(dòng)性SLE的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，疾病活動(dòng)指數(shù)的控制及不良反應(yīng)的發(fā)生與臨床應(yīng)用劑量密切相關(guān)［11］。

1．3 貝利木單抗 抗B淋巴細(xì)胞刺激因子BAFF屬于腫瘤壞死因子超家族，其能與B淋巴細(xì)胞特異性結(jié)合，誘導(dǎo)其增殖、分化和分泌免疫球蛋白，在體液免疫中發(fā)揮重要作用。而作為抗BAFF的貝利木單抗是人源化IgG型單克隆抗體，可以與B淋巴細(xì)胞表面BAFF結(jié)合，阻止B淋巴細(xì)胞發(fā)育成熟，促進(jìn)其凋亡，并能中和BAFF，降低自身免疫反應(yīng)［12］。最近在非腎型SLE 3期臨床研究中發(fā)現(xiàn)［13］，貝利木單抗治療的患者往往有更少的腎臟損害。此研究為LN維持階段中使用B細(xì)胞靶向療法提供了新的支持。

這個(gè)研究評(píng)估了其治療SLE的療效和安全性。研究結(jié)果顯示，貝利木單抗1mg／kg或10mg／kg加標(biāo)準(zhǔn)治療（MMF聯(lián)合激素）較安慰劑加標(biāo)準(zhǔn)治療能更顯著地改善狼瘡反應(yīng)指數(shù)，能更快降低SLE疾病活動(dòng)，且耐受性好，未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)［14～15］。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，使用貝利木單抗聯(lián)合MMF治療LN的療效較標(biāo)準(zhǔn)治療更有優(yōu)勢(shì)，此研究證實(shí)了貝利木單抗對(duì)SLE患者腎臟損害具有改善作用。這為LN維持階段中使用B細(xì)胞靶向療法提供了循證依據(jù)［13］。

1．4 組織蛋白酶S阻滯劑 免疫細(xì)胞介導(dǎo)的主要相容性復(fù)合物Ⅱ是誘導(dǎo)SLE和LN的核心環(huán)節(jié)。研究證實(shí)蛋白酶S通過驅(qū)動(dòng)MHCⅡ介導(dǎo)T、B細(xì)胞活化、生發(fā)中心形成和誘導(dǎo)B細(xì)胞成熟為漿細(xì)胞。而組織蛋白酶S抑制劑可降低抗原提呈細(xì)胞中MHC II組件和抗原肽間的肽鏈的穩(wěn)定性，抑制免疫途徑，防止LN的進(jìn)展，成為治療LN的一種新策略［16］。

1．5 硼替佐米 作為另一種蛋白酶體抑制劑的硼替佐米可誘導(dǎo)漿細(xì)胞凋亡，在SLE和LN小鼠模型中證實(shí)，硼替佐米可以防止LN的進(jìn)展和改善預(yù)后。更重要的是蛋白酶可激活NF－kB的轉(zhuǎn)錄因子，故硼替佐米也可阻止某些NF－kB依賴性促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生［17～19］。但硼替佐米的抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ脱芯勘砻?，硼替佐米只有在病程早期有效，其單?dú)作用不足以治療臨床LN［20］，且由于它的神經(jīng)毒性［21］，臨床使用更需謹(jǐn)慎。

2 T細(xì)胞靶向治療和共刺激因子阻斷劑

2．1 阿巴西普 阿巴西普是CTLA－4和IgG重鏈部件之間融合形成的可溶性蛋白，可以與樹突細(xì)胞或B細(xì)胞的表面的B7分子特異性結(jié)合，阻斷B7．1／B7．2與T細(xì)胞上CD28之間的相互刺激作用，從而抑制T細(xì)胞活化［22］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，阿巴西普與低劑量環(huán)磷酰胺聯(lián)合能完全誘導(dǎo)緩解大鼠的狼瘡腎炎［23］。然而在阿巴西普在改善腎功能、提高緩解率方面收獲甚微，這可能與CTLA4－Ig在人體內(nèi)對(duì)IL－6，血管內(nèi)皮 生 長 因 子 （vascular endothelial growth factor，VEGF），TNF－a和循環(huán)樹突細(xì)胞影響不大有關(guān)［24］。

2．2 共刺激因子阻斷劑 誘導(dǎo)性共刺激分子（Inducible co－stimulator，ICOS）屬于CD28／CTLA4家族，可促進(jìn)T細(xì)胞增殖和活化。這種膜糖蛋白在活化T細(xì)胞表面表達(dá)，對(duì)T細(xì)胞增殖的共刺激和細(xì)胞因子的產(chǎn)生具有增強(qiáng)效應(yīng)［25］。ICOS可在活動(dòng)期SLE患者外周血CD4＋T細(xì)胞中過度表達(dá)，還可以提高外周血中的T細(xì)胞生成干擾素（IFN）－γ。此外，ICOS擴(kuò)增外周血T細(xì)胞的自體外周血B細(xì)胞，以產(chǎn)生抗dsDNA抗體的能力［26］。作為共刺激因子阻斷劑的B7相關(guān)蛋白－1是一種表達(dá)于B細(xì)胞和單核細(xì)胞的B7樣分子，可特異性結(jié)合ICOS［27］，而ICOS和B7RP－1的這種通信的阻斷可能對(duì)治療SLE有一定影響力。

3 針對(duì)細(xì)胞因子的相關(guān)生物制劑

3．1 托珠單抗 IL－6是由白細(xì)胞和內(nèi)在腎細(xì)胞產(chǎn)生的多功能細(xì)胞因子，主要影響炎癥反應(yīng)，可增加腎小球系膜細(xì)胞的增殖，還可刺激終端B細(xì)胞分化，產(chǎn)生免疫球蛋白，并促進(jìn)T細(xì)胞增殖生長。研究證實(shí)IL－6可增加狼瘡患者的疾病活動(dòng)性和抗dsDNA抗體水平［28］。此外，IL－6可以與IL－1和 TNF－α產(chǎn)生協(xié)同作用促進(jìn)炎癥［29］。托珠單抗是阻斷白細(xì)胞介素（IL）－6與其受體結(jié)合的單克隆抗體。一項(xiàng)開放性劑量遞增研究評(píng)估了托珠單抗對(duì)SLE的臨床療效和安全性。結(jié)果表明了托珠單抗對(duì)自身抗體細(xì)胞的特定效果［30］。

3．2 抗干擾素生物制劑 腎特異性自身免疫時(shí)，SLE患者外周血干擾素（IFN－α）誘導(dǎo)基因明顯上調(diào)。IFN－α又驅(qū)使普通樹突狀細(xì)胞轉(zhuǎn)化為有效的抗原呈遞細(xì)胞，誘導(dǎo)B細(xì)胞分化為漿細(xì)胞，并促進(jìn)CD4＋輔助性T（TH）細(xì)胞和CD8中央記憶T細(xì)胞成熟，從而增加自身免疫反應(yīng)。因此認(rèn)為針對(duì)IFN－α的人源化單克隆抗體蘭尼單抗和西法木單抗，可中和IFN－α活性，控制炎癥的同時(shí)防止腎臟的進(jìn)一步損傷［31］。

4 抗炎制劑

4．1 拉喹莫德 拉喹莫德是喹諾酮－3－甲酰胺的一種小分子衍生物?？梢詼p少單核細(xì)胞對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的浸潤、抑制促炎細(xì)胞因子和轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)，如單核 細(xì) 胞 蛋 白－1 核 因 子－κB（nuclear factor－κB，NF－κkB）。拉喹莫德還可以通過趨向調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Tregs）和遠(yuǎn)離TH1和TH17細(xì)胞表型來調(diào)節(jié)炎癥環(huán)境［32，33］。無論拉喹莫德直接處理，或拉喹莫德治療后的多發(fā)性硬化患者體內(nèi)提取的白細(xì)胞或樹突細(xì)胞都顯示出炎性細(xì)胞因子和趨化因子基因的抑制和NF－kB表達(dá)的減少。此外，由于拉喹莫德可以減少參與抗原呈遞基因的表達(dá)，減少pDCs。因此還具有調(diào)節(jié)自身免疫性疾病的作用［34］。在拉喹莫德（0．5mg／day或1mg／day）聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療與安慰劑聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療的多中心雙盲臨床二期研究中發(fā)現(xiàn)，拉喹莫德與標(biāo)準(zhǔn)治療的組合在改善活動(dòng)性LN腎功能與單獨(dú)的標(biāo)準(zhǔn)治療相比，在改善腎功能方面表現(xiàn)出了累加效應(yīng)，且上述兩種劑量均能很好耐受［35］。

4．2 在健康成人的腎臟中，TWEAK和其受體成纖維生長因子誘導(dǎo)14（FN14）表達(dá)水平較低。而狼瘡性腎炎免疫受損時(shí)，腎臟中TWEAK和FN14被上調(diào)，且在腎小管細(xì)胞中TWEAK與FN14結(jié)合，激活NF－kB。在LN的動(dòng)物模型中證實(shí)，消耗TWEAK可減少腎臟的炎癥和損傷［36］。目前，Anti－Tweak的多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床研究正在進(jìn)行中，正在對(duì)有效性、安全性和耐受性進(jìn)行臨床三期評(píng)估。

4．3 依庫珠單抗 依庫珠單抗是一種完全重組人源化IgG2／IgG4單克隆抗體，可抑制C5轉(zhuǎn)化為毒素C5a和C5b，防止膜攻擊復(fù)合物（C5b－9）和趨化片段C5a的形成。依庫珠單抗作為經(jīng)典途徑的組件，可作用于補(bǔ)體系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，且不干擾經(jīng)典途徑。對(duì)狼瘡性腎炎的治療，依庫珠單抗可以防止補(bǔ)體介導(dǎo)對(duì)腎小球細(xì)胞的直接損傷，并通過減少腎臟內(nèi)白細(xì)胞聚集來緩解腎臟炎癥反應(yīng)［37］。

5 小結(jié)及展望

針對(duì)SLE及LN免疫應(yīng)答不同環(huán)節(jié)靶向治療生物制劑的不斷涌現(xiàn)，SLE及LN治療有了更多的選擇。目前大多數(shù)尚處于研究和臨床應(yīng)用初級(jí)階段，其有效性、安全性有待進(jìn)一步觀察和大規(guī)模隨機(jī)雙盲對(duì)照研究證實(shí)。盡管如此，各種新型生物制劑的開發(fā)和應(yīng)用，無疑為SLE及LN開拓了新的治療前景。

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