胡道榮，徐世田，李杰，溫鵬，王延建（重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，重慶401520）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后尿膿毒癥休克2例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

胡道榮，徐世田，李杰，溫鵬，王延建（重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，重慶401520）

目的探討行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）后尿膿毒癥休克的防治。方法報告該科2013年1～12月收治的64例腎結(jié)石患者，術(shù)前給予3 d抗感染治療，并行大通道經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)后其中2例患者出現(xiàn)尿膿毒癥休克，結(jié)合文獻(xiàn)對PCNL后出現(xiàn)尿膿毒癥休克的防治進(jìn)行復(fù)習(xí)。結(jié)果1例患者術(shù)后20 min開始出現(xiàn)血壓下降、心率加快、高熱，經(jīng)補(bǔ)液、擴(kuò)容、抗感染等綜合治療后治愈出院；1例患者手術(shù)碎石120 min后突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、心率加快、血壓下降，立即終止手術(shù)后經(jīng)抗休克、抗感染等治療后治愈出院。結(jié)論術(shù)前給予患者充分抗感染治療，術(shù)中灌洗保持低壓，術(shù)后密切監(jiān)測生命體征和神志變化并加強(qiáng)抗感染治療，可有效防治PCNL后尿膿毒癥休克的發(fā)生。

碎石術(shù)；休克，膿毒性；尿路結(jié)石；手術(shù)后期間；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；尿膿毒癥休克

腎結(jié)石是泌尿外科常見疾病，在腎結(jié)石的治療方法中，近年來經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）發(fā)揮著越來越重要的作用。PCNL由于創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可重復(fù)取石、恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為臨床處理腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的主要方法，特別是在治療腎臟鹿角形結(jié)石上具有明顯優(yōu)勢。有文獻(xiàn)報道，尿膿毒癥休克是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率達(dá)到50%[1]。2013年1～12月，本科行PCNL 64例，出現(xiàn)尿膿毒癥休克2例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對PCNL后發(fā)生尿膿毒癥休克的防治進(jìn)行復(fù)習(xí)討論如下。

1 臨床資料

病例1，女，62歲。因左側(cè)腰部反復(fù)脹痛不適4年多，病情加重1 d，于2013年12月5日入院。入院前1天患者左側(cè)腰痛加重，伴惡心、嘔吐，無尿頻、尿痛，無肉眼血尿，無畏寒、發(fā)熱、盜汗，無咳嗽、咳痰。身體檢查：體溫37.2℃，血壓110/70 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），左腎區(qū)叩擊痛，既往患者未行相關(guān)碎石治療。入院后行彩色多普勒超聲、靜脈腎盂造影及CT檢查結(jié)果提示：右腎鑄型結(jié)石，左輸尿管下段結(jié)石?；颊咝g(shù)前查血常規(guī)、凝血和肝腎功能均正常。尿常規(guī)白細(xì)胞每微升2 137個，紅細(xì)胞236個，白細(xì)胞團(tuán)每微升4.71個，細(xì)菌每微升325.00個。術(shù)前給予患者抗感染治療，以五水頭孢唑林鈉2 g，每天2次，靜脈滴注，共3 d。滴注后未復(fù)查尿常規(guī)。術(shù)前未行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)。手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，先行左側(cè)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)。術(shù)中見左側(cè)輸尿管下段1.5 cm大小結(jié)石，碎石20 min后安放雙J管結(jié)束。再行右側(cè)PCNL。術(shù)中行大通道碎石，術(shù)中灌洗壓力為60 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），右腎碎石通道建立后腎鏡下氣壓彈道碎石。碎石120 min后患者出現(xiàn)血壓下降，低至84/56 mm Hg，心率每分鐘130次，體溫39.0℃，血氧飽和度82%?；颊吆畱?zhàn)、煩躁、呼吸急促，考慮尿膿毒癥休克，立即終止手術(shù)，擴(kuò)容抗休克的同時轉(zhuǎn)入本院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）行進(jìn)一步治療。查血常規(guī)：白細(xì)胞28×109L-1，中性粒細(xì)胞0.93，轉(zhuǎn)科后給予亞胺培南每8小時1 g靜脈滴注抗感染治療，升壓藥維持血壓，注入同型紅細(xì)胞懸液400 mL和同型血漿200 mL擴(kuò)容，糾正水、電解質(zhì)紊亂等治療。第2天注入同型紅細(xì)胞懸液400 mL和同型血漿200 mL。48 h后血壓穩(wěn)定為110/60 mm Hg左右，心率每分鐘90～100次?；颊呱裰厩宄?，無寒戰(zhàn)、高熱，體溫38.4℃，查血常規(guī)：白細(xì)胞11.1×109L-1，中性粒細(xì)胞0.90。術(shù)后72 h患者生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回本科。術(shù)后7 d復(fù)查腹部泌尿系平片結(jié)果顯示：左側(cè)雙J管位置正常，右側(cè)腎區(qū)可見殘留少量結(jié)石影?；颊呒覍倬芙^2次清石后出院。

病例2，女，55歲。因右側(cè)腰部反復(fù)脹痛不適3年多，于2013年12月9日入院?；颊?年前曾于本院行左輸尿管上段切開取石術(shù)，10個多月前被診斷為2型糖尿病，在醫(yī)生指導(dǎo)下于門診服二甲雙胍緩釋片治療。身體檢查：體溫37.0℃，血壓156/94 mmHg，右腎區(qū)叩擊痛。入院后行彩色多普勒超聲、靜脈腎盂造影及CT檢查結(jié)果提示：右腎鹿角形結(jié)石、右輸尿管上段結(jié)石?；颊咝g(shù)前查血常規(guī)、凝血和肝功能均正常，腎功能輕度異常。尿常規(guī)白細(xì)胞每微升226個，紅細(xì)胞每微升868個，白細(xì)胞團(tuán)每微升11.24個，細(xì)菌每微升76.09個。術(shù)前給予患者抗感染治療，頭孢替安溶液2 g，每天2次，靜脈滴注，術(shù)前滴注3 d，并予降血壓、血糖治療。滴注后未復(fù)查尿常規(guī)，未行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)?；颊咴谌砺樽硐滦杏覀?cè)PCNL。術(shù)中行大通道碎石，灌洗壓力仍為60 cm H2O，手術(shù)時間150 min，結(jié)石清除干凈，術(shù)后留置F16腎造瘺管和5F雙J管。術(shù)后20 min患者出現(xiàn)血壓下降，低至70/50 mm Hg，心率加快，最高為每分鐘150次，呼吸每分鐘32次，血氧飽和度75%?；颊邜盒膰I吐、寒戰(zhàn)、高熱，體溫39.5℃，神志恍惚，言語錯亂，呼吸急促，考慮尿膿毒癥休克，擴(kuò)容抗休克的同時轉(zhuǎn)入本院ICU行進(jìn)一步治療。查血常規(guī)：白細(xì)胞32×109L-1，中性粒細(xì)胞0.95，轉(zhuǎn)科后給予亞胺培南每8小時1g靜脈滴注抗感染治療，升壓藥維持血壓，輸入同型紅細(xì)胞懸液600 mL和同型血漿300 mL擴(kuò)容，呼吸機(jī)輔助通氣維持血氧飽和度，強(qiáng)心利尿，糾正水、電解質(zhì)紊亂，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等綜合治療。術(shù)后第3天患者血壓仍在85/60 mm Hg波動，心率每分鐘120次左右，家屬要求轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行進(jìn)一步治療，12 d后痊愈出院。

2 討論

PCNL后發(fā)生尿膿毒癥休克少見，屬嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.42%～3.00%，病情兇險，嚴(yán)重者危及生命，需及早救治并引起重視[2]。2013年本科行PCNL 64例，出現(xiàn)尿膿毒癥休克病例2例，發(fā)生率為3.13%。有活力的細(xì)菌可存在于結(jié)石內(nèi)部，或腎盂存在感染，術(shù)中沖洗液導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓升高，碎石后細(xì)菌逆流入血，導(dǎo)致出現(xiàn)尿膿毒癥休克。

根據(jù)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，PCNL術(shù)后尿膿毒癥休克診斷主要在泌尿道感染診斷基礎(chǔ)上，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）全身癥狀，有血流動力學(xué)改變[低血壓收縮壓（SBP）＜90 mm Hg，或下降大于40 mm Hg]即可診斷。本科2例患者有明顯休克和多器官功能不全，尿膿毒性休克診斷明確。

2.1 PCNL圍術(shù)期準(zhǔn)備圍術(shù)期準(zhǔn)備除了手術(shù)的常規(guī)檢查，如血常規(guī)、血生化及靜脈腎盂造影、泌尿系CT檢查等以外，尿常規(guī)及尿液細(xì)菌培養(yǎng)也是不可缺少的。高危因素有：（1）部分或完全鹿角狀結(jié)石伴尿路感染。腎臟感染性結(jié)石是指由可產(chǎn)生尿素酶的微生物的感染所引起，由磷酸鎂銨和碳酸磷灰石組成的結(jié)石[4]，占泌尿系結(jié)石的5%～15%[5]。感染性結(jié)石生長速度快，常迅速填滿腎盂和腎臟各個大盞，又稱為“鹿角形”結(jié)石。由于鹿角形腎結(jié)石成分多為鳥糞石或磷灰石，其內(nèi)常含有革蘭陰性桿菌，PCNL在操作過程中致結(jié)石粉碎，細(xì)菌播散入血，誘發(fā)尿膿毒癥休克；碎石中損傷的腎臟黏膜充血又為細(xì)菌繁殖提供了適合生長的培養(yǎng)基。需提高警惕。（2）結(jié)石X射線透光性強(qiáng)或CT值相對較低；（3）術(shù)前尿路感染未得到有效控制；（4）出現(xiàn)體溫過低（＜35℃）或高熱（＞38.5℃），或出現(xiàn)不明原因的心率過快（每分鐘大于120次）；（5）合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病或其他導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低的全身性疾病，耐受力差。因此，圍術(shù)期對此類患者需認(rèn)真準(zhǔn)備，常規(guī)行尿常規(guī)檢查及中段尿液細(xì)菌培養(yǎng)，吳文起等[6]對感染性結(jié)石細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)出5種、13株細(xì)菌，其中大腸埃希菌9株（69.23%），奇異變形菌、肺炎克雷伯菌、殺鮭氣單胞菌、溶血性葡萄球菌各1株。建議患者術(shù)前3 d使用廣譜抗生素，特別是針對G-菌的抗生素。對于中段尿培養(yǎng)陰性仍不能放松警惕。對于合并其他疾病的需病情平穩(wěn)后再行手術(shù)治療。同時，建議患者術(shù)前2 h靜脈滴注廣譜抗生素，預(yù)防尿膿毒癥休克[7]。

2.2 PCNL術(shù)中、術(shù)后發(fā)生尿膿毒癥休克的征象及早期處理圍術(shù)期抗感染是治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，一旦術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)SIRS全身癥狀，有血流動力學(xué)改變（低血壓SBP＜90 mm Hg，或下降大于40 mm Hg）即可診斷，及早經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素。同時早期快速液體復(fù)蘇促進(jìn)改善重要臟器灌注、組織氧供、臟器功能，并改善預(yù)后。Rivers等[8]提出早期目標(biāo)指導(dǎo)治療，即早期液體快速復(fù)蘇，可以降低嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的病死率，減少臨床并發(fā)癥。早期注意糾正貧血狀態(tài)及酸中毒，紅細(xì)胞壓積小于30%者補(bǔ)充同型紅細(xì)胞懸液及血漿。根據(jù)患者心、腎功能及中心靜脈壓調(diào)整補(bǔ)液速度。在充分?jǐn)U容后應(yīng)用多巴胺，如有必要可聯(lián)合應(yīng)用去甲腎上腺素維持血壓。小劑量甲強(qiáng)龍（注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉）早期應(yīng)用可促進(jìn)糾正患者低血管反應(yīng)狀態(tài)，對抗頑固性低血壓及酸中毒。

2.3 PCNL后發(fā)生尿膿毒癥休克的治療體會尿膿毒癥休克一旦發(fā)生，未經(jīng)及時治療，容易發(fā)展為多臟器功能衰竭甚至危及生命。作者認(rèn)為：（1）嚴(yán)格掌握PCNL的手術(shù)適應(yīng)證非常必要。近年來，體外碎石技術(shù)、輸尿管鏡、PCNL發(fā)展迅速，醫(yī)院存在過度宣揚(yáng)手術(shù)治療對尿路結(jié)石的優(yōu)點，而沒有嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證，也是近年來PCNL術(shù)后尿膿毒癥休克發(fā)生率高的原因[2]。（2）圍術(shù)期預(yù)防是非常必要的。本研究2例患者術(shù)前檢查尿常規(guī)有不同程度感染，由于剛開展手術(shù)不久，醫(yī)生經(jīng)驗不足，對尿常規(guī)重視程度不夠，未行積極術(shù)前抗感染及中段尿培養(yǎng)，未在術(shù)前復(fù)查尿常規(guī)以確定是否感染已被控制。（3）手術(shù)時間的控制。PCNL在治療特別是鹿角形結(jié)石上具有明顯優(yōu)勢，但手術(shù)時間過長，使用大量的灌流液可使腎盂內(nèi)壓力增高，引起腎盂靜脈、腎盂淋巴管和腎盂間質(zhì)的逆流，同時灌流液外滲至腹膜后間隙，導(dǎo)致灌流液吸收至血液中，吸收量的大小與手術(shù)時間和灌流液的總量成正相關(guān)。本科剛開展手術(shù)經(jīng)驗不足，對于大體積結(jié)石需要更長的手術(shù)時間。本組2例患者手術(shù)時間分別為120 min和150 min，是引起尿膿毒癥休克的一個因素。周少麗等[9]研究發(fā)現(xiàn)，PCNL手術(shù)時間大于120 min和小于120 min的患者，二者在血流動力學(xué)和血生化上變化明顯，對于高?；颊邅碚f也是術(shù)后出現(xiàn)尿膿毒癥休克的一個誘因。（4）術(shù)中及術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)并及時判斷是否為尿膿毒癥休克。通常尿膿毒癥休克在術(shù)后2～10 h發(fā)生，往往伴有高熱，本研究2例患者在術(shù)后0.5 h內(nèi)發(fā)生。能夠迅速認(rèn)識尿膿毒癥休克，并能及時處理，對患者成功救治具有重要意義。對高危因素的患者，除術(shù)前應(yīng)積極防治外，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征和神志變化，并及時動態(tài)檢查血常規(guī)，一旦發(fā)生休克，可鑒別尿膿毒癥休克和失血性休克，這兩種休克在PCNL后均有可能發(fā)生。如果術(shù)后患者血紅蛋白穩(wěn)定而白細(xì)胞升高明顯，引流管無大量鮮紅色血性液體引流出，提示尿膿毒癥休克可能性大，在診斷中具有重要意義。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行尿常規(guī)、尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。高危患者術(shù)前給予抗感染治療及并發(fā)癥治療，可有效預(yù)防術(shù)后尿膿毒癥休克的發(fā)生。PCNL中灌洗保持低壓，縮短手術(shù)時間，術(shù)中若出現(xiàn)尿膿毒癥休克征象，立即停止手術(shù)并早期積極處理，殘余結(jié)石留待二期處理。術(shù)后若出現(xiàn)尿膿毒癥休克，在抗休克治療的同時加強(qiáng)抗感染治療，術(shù)后保持腎造瘺管和輸尿管支架管引流通暢，密切監(jiān)測患者生命體征和神志變化并對癥處理，可有效提高PCNL后尿膿毒癥休克患者的救治率。馬凱等[7]

研究表明，盡管術(shù)前做好充足準(zhǔn)備，但術(shù)后尿源性膿毒血癥仍不能完全避免。這也表明通過尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)來診斷和指導(dǎo)治療泌尿系結(jié)石并感染存在一定的局限性。尿膿毒癥休克的無法預(yù)料，是手術(shù)需要應(yīng)對的一項難題，需要今后大量進(jìn)行不斷的探索和研究。

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Uroseptic shock via percutaneous nephrolithotomy：2 cases report and review of literature

Hu Daorong，Xu Shitian，Li Jie，Wen Peng，Wang Yanjian（Department of Urology，Chongqing Hechuan District People′s Hospital，Chongqing 401520，China）

ObjectiveTo explore the prevention and treatment of uroseptic shock by percutaneous nephrolithotomy（PCNL）.MethodsSixty-four patients with calculi in the kidneys received by this department and accepted anti-biotics therapy for three days.After an pneumatic lithotripsy of major channel via nephroscope was conducted and then two of them were in uroseptic shock.Reviewing combined with literature about uroseptic shock after PCNL.ResultsTwenty minutes after surgery one patient developed the symptoms such as uroseptic shock with blood pressure fall，rapid heart rate and hyperpyrexia，who was promptly treated with fluid replacement，dilatation and anti-infection，and eventually discharged after the above comprehensive therapy.Another suddenly had chills，rapid heart rate，drop of blood pressure after 120 min when finishing the lithotripsy.Immediately the operation was stopped instead of giving anti-shock and anti-infection.ConclusionThe comprehensive therapeutic schedule of anti-infection treatment before operation，keeping a low blood pressure with lavage during the operation，a close monitoring of vital signs and consciousness change after the operation as well as strengthening anti-infection shall prevent effectively uroseptic shock after PCNL.

Lithotripsy；Shock，septic；Urinary calculi；Postoperative period；Percutaneous nephrolithotomy；Uroseptic shock

10.3969/j.issn.1009-5519.2014.12.013

A

1009-5519（2014）12-1791-02

2014-02-14）

胡道榮（1970-），男，重慶合川人，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科臨床工作；E-mail：hdr0234@163.com。