莫菊英（劍河縣人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡科，貴州劍河556400）

上消化道異物嵌頓32例內(nèi)鏡治療體會(huì)

莫菊英（劍河縣人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡科，貴州劍河556400）

目的評(píng)價(jià)內(nèi)鏡治療嵌頓性上消化道異物的有效性、安全性及經(jīng)濟(jì)效益性。方法回顧性總結(jié)2010～2013年收治的32例嵌頓性上消化道異物患者的臨床資料，對(duì)上消化道異物的種類、數(shù)量、嵌頓部位、滯留時(shí)間，內(nèi)鏡治療方法、治療時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況及處理方法進(jìn)行分析。結(jié)果32例患者異物取出率為96.9%（31/32），1例未取出，原因?yàn)楫愇锉徊糠职?，且包埋時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)期嵌頓于食管中部不能取出，后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療；31例患者取出異物時(shí)間為12～43 min，平均（24.1±2.3）min。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論異物類型嵌頓取出時(shí)，需考慮嵌頓物的大小、位置和性質(zhì)等。內(nèi)鏡下取出率高、安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

內(nèi)窺鏡檢查；消化系統(tǒng)；異物/治療

異物攝入所致嵌頓是臨床多發(fā)的常見問(wèn)題，起病急，需緊急處理，給患者帶來(lái)巨大的痛苦。80%～90%異物嵌頓可以自行排出，但仍有10%～20%的上消化道異物需要在內(nèi)鏡下取出[1-2]。傳統(tǒng)的治療手段是通過(guò)外科手術(shù)取出異物，但外科手術(shù)為大創(chuàng)傷性手術(shù)，手術(shù)危險(xiǎn)性大、易出現(xiàn)并發(fā)癥、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)且費(fèi)用昂貴。近年來(lái)，內(nèi)鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于異物嵌頓的治療，本組研究探討內(nèi)鏡下取出消化道異物，現(xiàn)匯報(bào)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010～2013年就診于本院的上消化道異物嵌頓患者32例，其中男21例，女11例；年齡5～54歲，年齡（25.1± 1.5）歲；其中食道異物20例，胃內(nèi)異物9例，十二指腸異物3例。異物嵌頓時(shí)間小于24 h 20例，24～＜72 h 8例，≥72 h 4例。32例患者臨床表現(xiàn)為不同程度的胃腸道不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、反酸、食欲減退，上腹不適，有疼痛感，胸部燒灼感，同時(shí)10例患者伴有嘔血現(xiàn)象。異物類型：骨片魚刺9例，金屬類11例，其他12例。

1.2 方法32例患者均符合手術(shù)指征?；颊呔鶡o(wú)腹部壓痛反應(yīng)，無(wú)肌緊張，影像學(xué)檢查無(wú)異物穿透消化道管壁或傷及內(nèi)臟器官[3]。術(shù)前X射線了解異物的部位、大小、性質(zhì)、形狀、位置等，32例患者術(shù)前均常規(guī)禁食6～8 h，對(duì)年齡小等因素而不能配合者，在全身麻醉下進(jìn)行，其余患者采取局部麻醉。所有患者均在OLYMPUS-260型胃鏡下進(jìn)行操作，根據(jù)患者具體條件選擇合適的器械將異物取出?；颊呷∽髠?cè)臥位，胃鏡進(jìn)入后適量充氣，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果尋找到異物。尋找到異物后胃鏡前端移近異物，使用鱷嘴鉗將異物拔出。如果異物位于食管上端，異物進(jìn)鏡需緩慢，先調(diào)整異物使其長(zhǎng)軸方向順向管腔，再緩慢撥出異物，避免遺漏或碰觸異物后加重黏膜損傷；如果食管腔兩端刺入，先將刺入較淺端先游離出來(lái)，于游離刺入較深端；如異物在食管中段，則應(yīng)注意異物刺傷主動(dòng)脈。如果在拔除異物時(shí)，主動(dòng)脈搏動(dòng)或是出血，則應(yīng)該停止手術(shù)，在X射線下進(jìn)行檢查，如果異物刺破了主動(dòng)脈弓，則停止手術(shù)，另行處理；如鉗取球形異物時(shí)，可選擇網(wǎng)籃抓緊；如異物較長(zhǎng)或體積較大，則可選用圈套器，避免異物滑脫；如異物為小且尖銳的金屬類別，可在鏡下將異物置入安全套，取出安全套即可，取出異物后退出胃鏡。上消化道有損傷和局部炎癥者，給予常規(guī)的抑酸、抗生素預(yù)防感染及止血治療。

2 結(jié)果

本組32例患者中1例未取出異物，原因?yàn)楫愇锉徊糠职?，且包埋時(shí)間較長(zhǎng)（＞72 h），長(zhǎng)期嵌頓于食管中部不能取出，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療；其余31例均順利取出異物，取出率為96.9%（31/32）。取出時(shí)間為12～43 min，平均（24.1±2.3）min。均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 影響內(nèi)鏡下成功取出消化道異物因素內(nèi)鏡處理消化道異物能否成功取決于很多因素，如異物所處消化道解剖的特點(diǎn)、異物類型、大小以及嵌頓時(shí)間長(zhǎng)短等。異物嵌頓時(shí)間長(zhǎng)會(huì)造成異物取出困難，異物嵌頓時(shí)間越短，取出越容易；異物嵌頓時(shí)間大于72 h后，異物嵌頓處黏膜潰爛明顯，易引起大出血或瘺管形成等[4]。消化道異物在24 h內(nèi)取出易于成功，本研究中1例患者取出失敗，原因是嵌頓時(shí)間大于72 h。在本院就診的所有患者均有誤吞異物后，再次用力吞食食物的不良習(xí)慣，這樣也會(huì)增加導(dǎo)致異物取出失敗的概率。通過(guò)對(duì)32例上消化道異物嵌頓患者行取出術(shù)，作者觀察到，魚刺和骨片為銳利骨類異物，通過(guò)食道狹窄部位時(shí)易嵌頓，消化道解剖特點(diǎn)等是導(dǎo)致異物無(wú)法取出的主要因素[5]。食管異物約80%嵌頓在食管入口處（食道第一狹窄處），在內(nèi)鏡下能看到異物，由于不容易固定內(nèi)鏡及配件，患者咽反射嚴(yán)重等均不易于異物取出，需要醫(yī)護(hù)人員有足夠的耐心和豐富的經(jīng)驗(yàn)。此類患者可選擇全身麻醉，待咽反射消失后很容易在內(nèi)鏡下取出異物。食道中段異物，尤其是尖銳異物宜慎重，因?yàn)橹鲃?dòng)脈緊貼食管壁，如異物嵌頓于主動(dòng)脈弓﹑主支氣管分叉處，取出失敗，如發(fā)生并發(fā)癥就更嚴(yán)重，因?yàn)榇颂幰装l(fā)生動(dòng)脈食管漏，引起大出血而危及生命。

做好術(shù)前準(zhǔn)備也很關(guān)鍵，選取合適的鉗取器械[6-7]。上消化道異物取出成功需做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和加強(qiáng)特殊人群的管理，及時(shí)就診等均是控制異物取出失敗的關(guān)鍵。仔細(xì)詢問(wèn)病史非常重要，異物取出還與患者人群特點(diǎn)有很大關(guān)系，經(jīng)濟(jì)文化水平低、溝通困難、精神心理異常、配合度差等均易引起取出異物失敗。年長(zhǎng)兒童與健康成年人均可提供相關(guān)病史及不適部位，醫(yī)生對(duì)于消化道的異物進(jìn)行充分了解；而小兒和精神心理異常，語(yǔ)言溝通困難，患者不能提供相關(guān)的主訴，這就需要臨床內(nèi)鏡醫(yī)生做細(xì)致的檢查根據(jù)癥狀做出初步診斷[8-9]，同時(shí)結(jié)合影像學(xué)檢查來(lái)進(jìn)行病情的初步判斷，或者采用口服泛影葡胺透視檢查以進(jìn)一步明確診斷[10-11]。

3.2 加強(qiáng)輔助檢查內(nèi)鏡下行消化道異物取出，不僅要在影像學(xué)下進(jìn)行詳細(xì)檢查（臨床常用內(nèi)窺鏡和X射線檢查），同時(shí)需了解患者病史，在明確診斷的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案。建議做好相關(guān)輔助檢查必不可少，內(nèi)鏡操作前均應(yīng)該行腹部X射線檢查和CT檢查，有利于內(nèi)鏡醫(yī)生在采取異物取出術(shù)時(shí)，做好詳細(xì)準(zhǔn)備；腹部X射線透視平片能夠觀察到大部分異物，并確定異物位置、大小、數(shù)量，但是軟骨類﹑木頭﹑塑料﹑玻璃等一些異物不易發(fā)現(xiàn)，CT檢查可以幫助診斷，如果觀察到位置不深，可考慮麻醉下操作使用內(nèi)鏡取出[12]；如果異物嵌頓明顯影響其他器官組織不能在內(nèi)鏡下取出，則需要外科解決。

3.3 加強(qiáng)消化內(nèi)鏡醫(yī)生操作要求消化內(nèi)鏡醫(yī)生操作內(nèi)鏡時(shí)需要非常謹(jǐn)慎的輕巧手法操作，充分發(fā)揮好左手大小按鈕的靈活性和右手的旋轉(zhuǎn)﹑穩(wěn)定性，手法應(yīng)不急不躁，努力達(dá)到無(wú)痛苦進(jìn)鏡的目的。內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)保持放松、平穩(wěn)的心態(tài)，控制接待的患者數(shù)量，學(xué)會(huì)放棄，嚴(yán)格要求規(guī)范操作，在進(jìn)行內(nèi)鏡操作時(shí)注意患者癥狀和生命體征的監(jiān)測(cè)，如腹痛﹑心率﹑脈搏血氧飽和度的變化等。

有研究表明，上消化道異物取出失敗率低至10%[13]，但如果一旦失敗，其后果比較嚴(yán)重，甚至?xí)＜盎颊呱?。上消化道異物成功取出不僅與內(nèi)鏡配件的配備情況有關(guān)，更與內(nèi)鏡操作者技術(shù)熟練程度相關(guān)，內(nèi)鏡醫(yī)生必須苦練功夫，善于總結(jié)失敗教訓(xùn)，加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)[3]。內(nèi)鏡醫(yī)生除應(yīng)掌握取異物技術(shù)外，更應(yīng)根據(jù)特殊形狀的異物采取不同的取出方法，熟練運(yùn)用內(nèi)鏡優(yōu)勢(shì)。

總之，內(nèi)鏡下取出消化道異物安全可靠，成功率高﹑并發(fā)癥少﹑減少住院時(shí)間﹑減少費(fèi)用，深受醫(yī)護(hù)人員及患者的青睞。

[1]Smith MT，Wong RK.Forein body[J].Gastrointest Endoscopy Clin Am，2007，17（2）：361-382.

[2]孔慶印，曾憲忠，李兆申.美國(guó)消化道異物處理指南[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21（1）：69-70.

[3]任麗華.內(nèi)鏡治療上消化道異物108例臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2012，18（7）：982-983.

[4]梁勇.電子胃鏡治療不同類型上消化道異物62例技巧分析[J].華夏醫(yī)學(xué)，2010，23（4）：402-405.

[5]丁然，鄭亮，翁雪健，等.內(nèi)鏡下異物取出術(shù)在特殊人群中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2004，6（12）：1075.

[6]wu wT，Chiu CT，Kuo CJ，et al.Endoscopic management of suspected esophageal foreign body in adults[J].Diseases of the Esopagus，2010，24（3）：131-137.

[7]Li ZS，Sun ZX，Zou DW，et al.Endoscopic management of foreign bodies in the upper-GI tract：experience with 1088 cases in China[J].Gastrointest Endosc，2006，64：485-492.

[8]張盛洪，崔毅，龔曉蓉，等.10年561例上消化道異物的內(nèi)鏡處理[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25（10）：541-544.

[9]GG.Ginsberg，ML.Kochman，Norton I，等.臨床胃腸內(nèi)鏡學(xué)[M].林三仁，譯.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008：295-307.

[10]智發(fā)朝，王春萍，朱建新，等.消化道異物132例內(nèi)鏡診治[J].世界華人消化雜志，2001，9（2）：242-243.

[11]李永平，向青山.160例上消化道異物胃鏡診療體會(huì)[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，25（3）：279-280.

[12]陳霖，胡兵，王春暉，等.內(nèi)鏡治療上消化道異物227例臨床分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28（1）：37-39.

[13]劉運(yùn)祥，黃留業(yè).實(shí)用消化內(nèi)鏡治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：73.

10.3969/j.issn.1009-5519.2014.12.034

B

1009-5519（2014）12-1834-02

2014-03-17）

莫菊英（1974-），女，貴州黔東南人，主治醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)科消化內(nèi)鏡診療工作；E-mail：1452852322@qq.com。