謝高貴（重慶長安醫(yī)院內(nèi)二科，重慶400023）

序貫療法與金雙歧聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除幽門螺桿菌療效比較

謝高貴（重慶長安醫(yī)院內(nèi)二科，重慶400023）

目的比較序貫療法與金雙歧聯(lián)合三聯(lián)療法根除幽門螺桿菌（Hp）的臨床效果，探討金雙歧的治療價值。方法選擇該院2010年1月至2013年6月收治的慢性胃炎及消化性潰瘍180例患者，隨機分為治療組（10 d序貫療法）80例和對照組（金雙歧聯(lián)合10 d標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法）100例。治療組：前5天，雷貝拉唑10 mg聯(lián)合阿莫西林1 g，口服，每天2次；后5天，雷貝拉唑10 mg、替硝唑0.5 g聯(lián)合克拉霉素0.5 g，口服，每天2次。對照組：雷貝拉唑10 mg、阿莫西林1 g聯(lián)合克拉霉素0.5 g，口服，每天2次，共10 d；同時在服抗生素后2～3 h后口服金雙歧2 g，每天3次，共2周。結(jié)果治療組Hp根除率為92.5%（74/80），對照組Hp根除率為90.8%（89/98）；治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為13.75%（11/80），對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%（15/100）；兩組患者Hp根除率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論序貫療法與金雙歧聯(lián)合三聯(lián)療法根治率相當(dāng)，對根除Hp感染提供很好的選擇。

螺桿菌，幽門；胃炎；螺桿菌感染/治療；序貫療法，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法；益生菌

幽門螺桿菌（Hp）感染是慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌及胃MALT淋巴瘤四大疾病的主要病因，還與其他眾多疾病密切相關(guān)，根除Hp直接關(guān)系相關(guān)疾病的轉(zhuǎn)歸。隨著大量抗生素的使用，Hp的耐藥率在不斷提高，既往非常有效的標(biāo)準(zhǔn)根除方案，現(xiàn)在療效明顯下降，故有必要合理調(diào)整抗Hp方案特別是抗生素的應(yīng)用。本科通過胃鏡檢查收集180例慢性胃炎及消化性潰瘍患者，比較序貫療法與金雙歧聯(lián)合三聯(lián)療法根除Hp的臨床效果，以期為臨床提供更好的根除Hp方案?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年1月至2013年6月本院胃鏡檢查中14C呼氣試驗（14C-UBT）陽性的180例患者為研究對象，其中男102例，女78例；平均年齡（44.2±5.3）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡診斷為慢性胃炎、消化性潰瘍；經(jīng)14C-UBT診斷Hp陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器疾病，有食管、胃、十二指腸手術(shù)史，妊娠或哺乳，藥物過敏，潰瘍嚴(yán)重并發(fā)癥，研究前4周服用過抗Hp藥物者。將180例患者隨機分為兩組：治療組（10 d序貫療法）80例，對照組（金雙歧聯(lián)合10 d標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法組）100例。兩組患者的性別、年齡、胃鏡下的表現(xiàn)等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療組前5天，雷貝拉唑（生產(chǎn)廠家：山東新華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080183，規(guī)格：10 mg×12片）10 mg、阿莫西林（生產(chǎn)廠家：西南藥業(yè)股份公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054507，規(guī)格：0.25 g×30片/盒）1 g，口服，每天2次；后5天，雷貝拉唑10 mg、替硝唑（生產(chǎn)廠家：重慶科瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20056192，規(guī)格：0.5 g×8片）0.5 g聯(lián)合克拉霉素（生產(chǎn)廠家：南京長澳藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990350，規(guī)格：0.125 g×12片）0.5 g，口服，每天2次。

1.2.2 對照組雷貝拉唑10 mg、阿莫西林1 g聯(lián)合克拉霉素0.5 g，口服，每天2次，共10 d；同時在服抗生素后2～3 h后口服金雙歧（生產(chǎn)廠家：內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S19980004，規(guī)格：0.5 g×24片）2 g，每天3次，共2周。

1.3 療效判斷（1）Hp根除效果：停藥至少4周后復(fù)查14C-UBT，陰性者確定為Hp根除。（2）安全性：隨訪記錄治療期間發(fā)生的各種藥物不良反應(yīng)，包括不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)、發(fā)生時間、嚴(yán)重程度、是否需要繼續(xù)治療或停藥、與治療的關(guān)系等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

參與研究的所有患者均按要求服藥及復(fù)查，治療組按要求全部完成治療計劃；對照組2例患者因明顯胃腸道反應(yīng)而停藥，有98例患者按規(guī)定方案完成治療。

2.1 兩組患者Hp根除率比較治療組Hp根除率為92.5%（74/80），對照組Hp根除率為90.8%（89/98），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療組：胃腸道反應(yīng)9例，頭昏1例，皮疹1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.75%（11/80）；對照組：胃腸道反應(yīng)12例（有2例因明顯的胃腸道反應(yīng)退出治療），頭昏1例，皮疹2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%（15/100）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有發(fā)生不良反應(yīng)的患者均予以相應(yīng)的對癥處理。

3 討論

研究顯示，90%以上的十二指腸潰瘍和80%左右的胃潰瘍都是Hp感染引起，且將Hp感染作為胃癌的Ⅰ類致病因素[1]。根除Hp能促進潰瘍的愈合，顯著降低潰瘍的復(fù)發(fā)率。根除Hp已被列為潰瘍病患者的必選治療方法。理想根除Hp治療方案應(yīng)該包括[2]：Hp根除率大于或等于90%；潰瘍愈合迅速，癥狀消失快；患者依從性好；不產(chǎn)生耐藥性；治療簡便；價格便宜。但臨床上沒有任何一個治療方案能同時滿足以上標(biāo)準(zhǔn)。目前沒有單一藥物對根除Hp有效，更沒有Hp的根除率達到100%的方案，但聯(lián)合用藥可以提高根除率，因此出現(xiàn)了各種不同的治療方案。既往因“質(zhì)子泵抑制劑、克拉霉素聯(lián)合阿莫西林或者甲硝唑”方案的根治率高，大量使用該方案治療，導(dǎo)致近年Hp對甲硝唑和克拉霉素的耐藥率不斷上升，國外Hp對克拉霉素的耐藥率高，我國Hp對硝基咪唑類耐藥率高（主要是甲硝唑），而克拉霉素及甲硝唑之間存在混合耐藥，嚴(yán)重影響抗Hp的療效，致Hp的根除失敗。

意大利De Francesco醫(yī)生等提出的根除新方案——10 d序貫療法，被列入2007年美國胃腸病學(xué)會Hp感染治療指南的一線方案。童錦祿等[3]的一項薈萃分析納入了10項隨機對照研究，共2 855例患者，結(jié)果顯示，10 d序貫療法明顯優(yōu)于7 d或10 d標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法，總的根除率分別為93.5%、75.9%和79.4%，針對克拉霉素耐藥患者的根除率也高于7 d或10 d標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法，且兩種方案不良反應(yīng)的發(fā)生率無明顯差別。近年來，10 d序貫療法為大家所重視，療效比傳統(tǒng)三聯(lián)療法好。目前認為其機制是細菌能夠形成克拉霉素的泵出通道[4-5]，該通道能快速將藥物泵出細菌體外，阻止克拉霉素與核糖體結(jié)合，而阿莫西林能破壞細菌的細胞壁，防止細菌形成克拉霉素的泵出通道，故前5天誘導(dǎo)期采用阿莫西林不僅能夠殺滅Hp，還能減少患者的細菌負荷量，增加細菌對克拉霉素的敏感性。此外，所有Hp對阿莫西林敏感，耐藥率低，有利于殺滅Hp。

目前，主要使用質(zhì)子泵抑制劑和抗生素兩大類藥物治療Hp，除藥物本身的不良反應(yīng)外，質(zhì)子泵抑制劑抑酸后胃內(nèi)pH值升高，胃酸不能殺滅隨食物進入胃內(nèi)的細菌，易出現(xiàn)胃腸道感染，而長時間使用抗生素導(dǎo)致腸道內(nèi)菌群失調(diào)及耐藥菌的形成。臨床聯(lián)合益生菌協(xié)助抗Hp，既防治抗Hp產(chǎn)生的相關(guān)不良反應(yīng)，同時又提高抗Hp療效。現(xiàn)在多數(shù)文獻表明，10 d序貫療法明顯優(yōu)于7 d或10 d標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法[3，6]，本研究中10 d序貫療法Hp根除率為92.5%（74/80），金雙歧聯(lián)合10d標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法Hp根除率為90.8%（89/98），說明10 d序貫療法與金雙歧聯(lián)合10 d標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根治Hp的療效相當(dāng)，從而提示金雙歧在抗Hp過程中發(fā)揮一定作用。目前研究發(fā)現(xiàn)，益生菌具有廣譜抗菌的活性，可提高消化道內(nèi)其他益生菌的數(shù)量和活性，還可抑制Hp在胃黏膜上皮的定植和生長，降低胃黏膜中Hp的密度，抑制Hp感染后的炎癥和免疫反應(yīng)，保護胃黏膜[7]。目前，益生菌種類繁多（本文中使用的金雙歧包括長型雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌3種細菌），均為腸道內(nèi)的正常生長菌，具有多種生物作用，其用于防治Hp相關(guān)性疾病是安全有效的[8]，不能代替抗生素，但可與抗生素聯(lián)合使用，尤其是抗生素耐藥時，可以平衡胃腸道正常菌群，在腸黏膜表面形成保護屏障，抑制致病菌的生長繁殖，減少腸道細菌毒素的產(chǎn)生及吸收，改善腸道功能，降低了抗Hp產(chǎn)生的不良反應(yīng)，在一定程度上提高了患者服藥的依從性，從而提高療效。

目前，臨床上對序貫療法及益生菌聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的研究報道特別多，消化科醫(yī)生比較熟悉，其根治率高，應(yīng)用廣泛，為根治Hp提供新的治療方法。但是Hp的重要毒力基因CagA存在東亞及西方兩種亞型，不同亞型對臨床結(jié)局存在相當(dāng)大的影響[9]；不同國家或地區(qū)Hp對主要抗菌素的耐藥狀況有明顯差異[10]，因此國外序貫療法是否一定適合中國人，還有待多中心、大樣本的臨床研究來進一步證實其療效和安全性。益生菌具有多種生物作用，應(yīng)用于抗Hp感染的輔助藥物，值得臨床推廣，但在選擇何種益生菌、益生菌的使用方法（包括服用時間、劑量、療程）、適應(yīng)證、益生菌對Hp的作用機制等方面都有待進一步研究。目前，對于序貫療法與益生菌聯(lián)合三聯(lián)療法的療效比較，少有文獻報道，有待于眾多的臨床工作者進一步證實，為臨床提供更好的抗Hp方案。

[1]張亞杰，汪穎厚，田豐.幽門螺桿菌感染與消化性潰瘍關(guān)系的研究進展[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2009，23（4）：205-207.

[2]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會，幽門螺桿菌學(xué)組/幽門螺桿菌科研協(xié)作組.第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告[J].胃腸病學(xué)，2008，13（1）：42-46.

[3]童錦祿，冉志華，沈駿，等.10天序貫療法與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法治療幽門螺桿菌感染薈萃分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2008，17（2）：106-109.

[4]Vaira D，Zullo A，Vakil N，et al.Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication：a randomized trial[J].Ann Intern Med，2007，146（8）：556-563.

[5]儲建坤，霍曉輝，范紅云，等.序貫療法與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法在幽門螺桿菌根除中的效果觀察[J].河北醫(yī)藥，2010，32（12）：1610.

[6]張茹，錢家鳴.序貫療法根除幽門螺桿菌[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2009，30（9B）：13-16.

[7]劉東紅.微生態(tài)制劑的進展與臨床應(yīng)用評價[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2006，6（3）：139-142.

[8]杜奕奇.微生態(tài)制劑聯(lián)合三聯(lián)療法治療幽門螺桿菌感染[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2010，15（1）：43-45.

[9]蕭樹東，鄭青.幽門螺桿菌cagA基因多態(tài)性對臨床結(jié)局的影響：東亞菌株和西方菌株[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2007，28（6B）：28-31.

[10]潘秀珍，彭孝緯，彭如潔.幽門螺桿菌對抗生素耐藥研究進展[J].世界華人消化雜志，2008，16（8）：806-813.

10.3969/j.issn.1009-5519.2014.12.048

B

1009-5519（2014）12-1857-02

2013-12-19）

謝高貴（1964-），男，四川安岳人，副主任醫(yī)師，主要從事消化內(nèi)科臨床工作；E-mail：xiegaoguiz@163.com。