劉云黎（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400014）

小兒暴發(fā)性心肌炎38例臨床分析及護(hù)理

劉云黎（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶400014）

目的通過對(duì)小兒暴發(fā)性心肌炎的臨床特征和輔助檢查進(jìn)行分析，總結(jié)不同護(hù)理方法。方法選擇2010年1月至2013年4月臨床診斷為小兒暴發(fā)性心肌炎患兒38例，歸納小兒暴發(fā)性心肌炎的臨床經(jīng)過、發(fā)病特點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果小兒暴發(fā)性心肌炎首發(fā)癥狀多為心外表現(xiàn)，主要癥狀包括氣促、面色發(fā)紺、心悸、胸悶和心搏驟停。心電圖表現(xiàn)多樣且易變，可出現(xiàn)早搏、傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速及室顫等多種表現(xiàn)。38例患兒中死亡8例，其中死于心源性休克2例，急性肺水腫1例，多器官功能衰竭5例；另治愈30例，其中有Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯5例，有偶發(fā)室性早搏2例。結(jié)論小兒暴發(fā)性心肌炎病情發(fā)展快，病死率高，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，注重臨床資料分析、迅速識(shí)別、早期診斷，同時(shí)給予對(duì)癥支持治療及科學(xué)的盡職盡責(zé)的護(hù)理可以提高小兒暴發(fā)性心肌炎的治愈率，改善預(yù)后。

肌細(xì)胞，心臟；心肌炎；病毒性疾?。粌和?；暴發(fā)性心肌炎；護(hù)理

暴發(fā)性心肌炎又稱急性重癥病毒性心肌炎，是指各種病毒感染導(dǎo)致的嚴(yán)重的、廣泛的心肌細(xì)胞損害，起病急、病死率高[1]。該病極易出現(xiàn)心源性休克、急性充血性心力衰竭和嚴(yán)重的心律失常，后者可導(dǎo)致阿-斯綜合征發(fā)作。若不及時(shí)搶救，病死率很高，有的甚至發(fā)生猝死?，F(xiàn)將2010年1月至2013年4月本院心內(nèi)科收住院治療的38例暴發(fā)性心肌炎患兒的臨床資料及護(hù)理匯總，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇在本院住院治療的小兒暴發(fā)性心肌炎38例患兒，其中男25例，女13例；年齡3個(gè)月至15歲。所有患兒均符合小兒病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.1 患兒臨床表現(xiàn)發(fā)熱30例（78.95%）；呼吸增快、咳嗽、氣喘12例（31.58%）；乏力、胸痛、胸悶、面色蒼白、皮膚濕冷、血壓下降、少尿、水腫26例（68.42%）；惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、拒奶9例（23.68%）；精神萎靡、頭痛、哭鬧煩躁、驚厥8例（21.05%）。心臟彩色多普勒超聲顯示：24例患兒出現(xiàn)心臟左心室擴(kuò)大，室間隔及左心室后壁動(dòng)度降低，全部患兒均有心功能降低。全部患兒心電圖檢查均有心電圖異常，其中11例患兒有病理性ST-T改變，11例患兒竇性心動(dòng)過速，6例患兒室性早搏，10例患兒Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，8例患兒室上性心動(dòng)過速，3例患兒室性心動(dòng)過速。心肌酶譜肌酸磷酸激酶同工酶升高31例，肌鈣蛋白陽(yáng)性18例。腹部B超顯示：19例患兒出現(xiàn)肝臟腫大。

1.1.2 治療主要是減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善心肌代謝和心功能，促進(jìn)心肌修復(fù)[2]295?；純喝朐汉罅⒓慈“肱P位于治療室的治療床上，給予鼻導(dǎo)管吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，建立2條靜脈通道，并通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用鎮(zhèn)靜劑等一般處理。然后給予磷酸肌酸鈉及大劑量維生素C營(yíng)養(yǎng)心肌，多巴酚丁胺抗休克，甲基潑尼松龍抗炎，多巴胺、米力農(nóng)增強(qiáng)心肌收縮力，治療心功能不全，合理選擇抗心律失常藥，早期應(yīng)用靜脈滴注丙種球蛋白。緩慢型心律失常及阿-斯綜合征發(fā)作患兒使用異丙腎上腺素持續(xù)靜脈泵入維持心率。其中有1例年長(zhǎng)患兒植入了永久起搏器，10例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患兒安裝了臨時(shí)起搏器。

1.2 護(hù)理

1.2.1 心理護(hù)理由于患兒病情危重，病情發(fā)展迅速，家長(zhǎng)沒有思想準(zhǔn)備，又擔(dān)心預(yù)后，且治療費(fèi)用較昂貴，對(duì)疾病知識(shí)缺乏，常表現(xiàn)出緊張、恐懼的情緒，甚至對(duì)治療護(hù)理不信任。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)對(duì)患兒關(guān)心愛護(hù)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，安撫家長(zhǎng)，緩解其焦慮情緒。告知家長(zhǎng)疾病的病因、臨床特征、治療方案、用藥等相關(guān)知識(shí)，使其積極配合檢查治療，并提高遵醫(yī)行為。本組患兒經(jīng)過精心的護(hù)理，患兒及家長(zhǎng)均能積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。

1.2.2 嚴(yán)密觀察病情變化給予患兒一級(jí)護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征，若有異常表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生。及早發(fā)現(xiàn)、處理關(guān)鍵性的變化，可避免病情加重，改善預(yù)后。

1.2.2.1 迅速建立2條靜脈通道，維持有效循環(huán)。使用微量泵靜脈滴注，嚴(yán)格掌握滴注總量及控制滴注速度，以免引起肺水腫加重心力衰竭導(dǎo)致死亡。備好急救藥品和器材。觀察患兒面色、神志，保持患兒呼吸道通暢。密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，特別注意心率、心律、血壓變化，并教會(huì)家長(zhǎng)正確識(shí)別心電監(jiān)護(hù)儀、微量泵的報(bào)警信號(hào)。準(zhǔn)確記錄出入量，尤其是尿量。積極預(yù)防并發(fā)癥。

1.2.2.2 患兒出現(xiàn)呼吸困難、心力衰竭時(shí)，取半臥位或端坐位休息；并發(fā)心源性休克時(shí)，取仰臥中凹臥位，并給予保暖，觀察四肢末梢循環(huán)情況?；純喊l(fā)生急性肺水腫煩躁不安者應(yīng)立即鎮(zhèn)靜，取坐位，雙腿下垂，以減少回心血量。可用30%～50%乙醇濕化氧，每次10 min，間隔15～30 min可重復(fù)使用，降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，使泡沫破壞，增加肺泡換氧。

1.2.2.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持病房安靜，集中進(jìn)行護(hù)理操作，最好使用留置針靜脈滴注，穿刺做到一針見血，避免患兒煩躁哭吵。指導(dǎo)患兒進(jìn)食易消化、富含維生素、高蛋白質(zhì)、低脂、低鹽、無辛辣刺激的食物，少食多餐，每天5～6次，多進(jìn)食蔬菜、水果，保持大便通暢。注意訓(xùn)練患兒床上排便，切忌用力屏氣排便，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，必要時(shí)可給予開塞露通便。每周測(cè)體質(zhì)量2次。

1.2.3 休息休息是治療暴發(fā)性心肌炎的重要措施之一?；純簯?yīng)臥床休息，取舒適臥位，頭高腳低位，上身抬高20°～30°，減少回心血量，從而減輕心臟負(fù)擔(dān)。提供適宜的環(huán)境，病房保持溫度在20～24℃，濕度在50%～60%，每天開窗通風(fēng)至少2次，定時(shí)消毒，保證患兒有充足的睡眠，治療和護(hù)理盡量集中進(jìn)行，避免引起情緒激動(dòng)和大哭大鬧。必要時(shí)可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，苯巴比妥、嗎啡（0.05mg/kg）皮下或肌內(nèi)注射常能取得滿意效果，但需警惕呼吸抑制[3]316。急性期患兒臥床至熱退后3～4周，一般休息應(yīng)不少于6個(gè)月，需待心力衰竭得到控制、心臟恢復(fù)正常大小、心電圖改變明顯好轉(zhuǎn)后，再逐漸增加活動(dòng)量[4]。

1.2.4 發(fā)熱護(hù)理監(jiān)測(cè)患兒體溫變化，指導(dǎo)患兒多飲水，寒戰(zhàn)時(shí)給予保暖，及時(shí)更換汗?jié)褚卤?。發(fā)熱體溫38.5℃以下時(shí)物理降溫，38.5℃以上用退熱藥。本組30例發(fā)熱患兒使用物理降溫效果欠佳，遵醫(yī)囑給予口服美林（布洛芬混懸液）或靜脈滴注艾比西（注射用賴氨匹林），同時(shí)加用抗生素治療，體溫逐漸恢復(fù)正常。

1.2.5 用藥護(hù)理該病患兒藥物應(yīng)用品種多，護(hù)士在使用時(shí)應(yīng)注意觀察療效及不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑用藥，按時(shí)給藥。嚴(yán)格控制液體入量及速度。心力衰竭者靜脈滴注速度小于5 mL/（kg·h）。利尿劑盡量不在夜間使用，以免因夜間排尿增多而影響患兒休息，應(yīng)準(zhǔn)確記錄小便量，常規(guī)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，注意有無四肢無力、精神萎靡、腹脹、心音低鈍等低鉀表現(xiàn)或其他水電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)；應(yīng)用抗心律失常藥物及血管活性藥物時(shí)注意防止藥液外滲，觀察心律、心率、血壓變化；用硝普鈉時(shí)應(yīng)注意避光，現(xiàn)配現(xiàn)用不超過4 h；應(yīng)用甲基潑尼松龍等激素時(shí)注意保護(hù)胃黏膜，觀察有無水電解質(zhì)失衡，骨質(zhì)疏松，感染等；應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)注意有無惡心、嘔吐、心律失常等中毒表現(xiàn)；靜脈滴注丙種球蛋白時(shí)注意有無過敏、發(fā)熱、皮疹、血尿等輸血反應(yīng)。

1.2.6 安置臨時(shí)起搏器護(hù)理安置臨時(shí)起搏器的指征為反復(fù)發(fā)生阿-斯綜合征，藥物治療無效或伴心力衰竭者[3]314-315。護(hù)士需掌握正確使用臨時(shí)起搏器的方法，全面了解臨時(shí)起搏器參數(shù)設(shè)置（起搏閾值、頻率及電壓）。將起搏器放置在安全便于觀察的地方，妥善固定好導(dǎo)線。告訴家長(zhǎng)不要隨意調(diào)節(jié)起搏器的數(shù)值。每班床旁交接，檢查起搏器工作狀態(tài)，備好備用電池。在更換電池時(shí)要快捷，以免出現(xiàn)意外，更換電池后注明日期和時(shí)間，備好搶救藥品和器材，以做起搏器發(fā)生故障時(shí)的搶救?；純簢?yán)禁右側(cè)臥位，可取平臥位或上身抬高20°～30°臥位，術(shù)側(cè)腿部不可彎曲以免引起電極移位。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)者每天更換電極片，置于皮膚不同位置，觀察穿刺部位有無皮下血腫，局部滲血及紅腫等。臨時(shí)起搏電極一般在竇性節(jié)律恢復(fù)后72 h拔除，留置時(shí)間不宜超過兩周，以免發(fā)生繼發(fā)感染[5]。護(hù)士應(yīng)細(xì)心護(hù)理，導(dǎo)管穿刺處保持清潔干燥，每天更換敷料防止感染。本組患兒有2例出現(xiàn)穿刺處皮膚紅腫，及時(shí)給予2%聚維酮碘消毒，每天3次，2 d后紅腫消散。本組有10例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患兒安裝了臨時(shí)起搏器，在平均使用8 d后自主心律逐漸恢復(fù)，停用臨時(shí)起搏器。

1.2.7 健康指導(dǎo)向患兒家長(zhǎng)介紹暴發(fā)性心肌炎的誘因、病因及防治措施。強(qiáng)調(diào)休息的重要性，使患兒及家長(zhǎng)能正確認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)家長(zhǎng)根據(jù)患兒病情適當(dāng)安排休息，避免情緒激動(dòng)和過度活動(dòng)。注意營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)食新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢；注意保暖，預(yù)防感冒，避免去人多擁擠的公共場(chǎng)所；加強(qiáng)安全，防止受傷；遵醫(yī)囑服藥，讓患兒家長(zhǎng)了解藥物名稱、劑量、用藥方法及其不良反應(yīng)。定期復(fù)查，最初每1～2周復(fù)查1次。行心臟起搏器植入者：妥善保管起搏器卡（注明起搏器類型、品牌、有關(guān)參數(shù)、安裝日期等），外出時(shí)隨身攜帶，出現(xiàn)意外時(shí)為診治提供信息；裝有起搏器一側(cè)的上肢不能打網(wǎng)球、舉重物等，以免影響起搏器的功能；教會(huì)患兒及家長(zhǎng)數(shù)脈搏：測(cè)量前讓患兒處于安靜狀態(tài)，平臥或坐位均可，以右手的食、中、示指端，輕輕地按在橈動(dòng)脈上計(jì)數(shù)1 min。出現(xiàn)脈搏過快過慢，低于起搏心率每分鐘5次以上，或有頭暈、乏力等不適應(yīng)及時(shí)就診；避免強(qiáng)磁場(chǎng)和高壓電，如核磁、激光、理療、電灼設(shè)備、變電站等；定期復(fù)查，最初半年每月1次，半年后3個(gè)月1次，以測(cè)定起搏器功能即心臟功能。

2 結(jié)果

本組患兒住院期間死亡8例，其中死于心源性休克2例，死于急性肺水腫1例，死于多器官功能衰竭5例；30例患兒治愈，其中有Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯5例，有偶發(fā)室性早搏2例。

3 討論

暴發(fā)性心肌炎在兒科心肌炎中占比例不高，主要病因?yàn)椴《靖腥?，大部分暴發(fā)性心肌炎患兒有病毒感染史，病毒侵襲心肌細(xì)胞導(dǎo)致?lián)p害是病毒性心肌炎發(fā)病的重要機(jī)制[6]。暴發(fā)性心肌炎起病急，病情重，變化快，預(yù)后較差，可因心源性休克、急性心力衰竭或嚴(yán)重的心律失常在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)死亡[2]296?；純喊l(fā)病后的主要癥狀包括精神萎靡、面色蒼白或發(fā)紺、氣促、心悸、胸悶、四肢涼，嚴(yán)重者心搏驟停，嚴(yán)重威脅患兒的健康與生命安全，應(yīng)當(dāng)及時(shí)治療和搶救。以對(duì)癥治療為主的綜合治療是暴發(fā)性心肌炎的主要治療手段。疾病早期皮質(zhì)激素和丙種球蛋白的應(yīng)用、大劑量維C和磷酸肌酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥支持治療以及及時(shí)安裝臨時(shí)起搏器是治療暴發(fā)性心肌炎的有效方法。本組患兒通過早期應(yīng)用皮質(zhì)激素，其臨床癥狀都得到了改善；同時(shí)通過科學(xué)的、盡職盡責(zé)的護(hù)理改善了小兒暴發(fā)性心肌炎的預(yù)后，如嚴(yán)密的病情觀察、熟練的護(hù)理操作、默契的搶救配合、及時(shí)恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理、詳細(xì)的出院指導(dǎo)，對(duì)提高患兒出院后的生活質(zhì)量具有積極的作用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.12.051

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1009-5519（2014）12-1862-03

2013-10-28

2014-01-28）

劉云黎（1973-），女，重慶渝北人，主管護(hù)師，主要從事兒童心血管內(nèi)科護(hù)理工作；E-mail：liuyunli1997@163.com。