黃建軍，石鶯，向志鋼，羅家順，田志良（吉首大學(xué)臨床學(xué)院，湖南吉首416000）

全科醫(yī)學(xué)要求背景下臨床技能學(xué)教學(xué)改革初探

黃建軍，石鶯，向志鋼，羅家順，田志良（吉首大學(xué)臨床學(xué)院，湖南吉首416000）

臨床技能學(xué)是一門介于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的綜合性、技術(shù)性和實踐性相結(jié)合的橋梁學(xué)科，其主要傳授疾病診療的臨床思維及操作技術(shù)，其教學(xué)質(zhì)量直接影響醫(yī)學(xué)生的臨床工作能力。作為主要培養(yǎng)服務(wù)區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院的“全科醫(yī)師”的地方醫(yī)學(xué)院校，臨床技能學(xué)教學(xué)質(zhì)量尤為重要，通過整合學(xué)校的師資、場地及其他教學(xué)資源，初步改革臨床技能學(xué)的課程體系、教學(xué)形式和考核方式，為地方高校醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量不斷提高進行有益探索。

臨床工作能力；臨床實習(xí)；全科醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)生；臨床技能；教學(xué)改革

臨床技能學(xué)是在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一門以實踐性為主要特點的橋梁學(xué)科，其主要傳授疾病的診斷、治療和預(yù)防的各種操作技術(shù)和方法。臨床技能學(xué)是醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后從事臨床醫(yī)療工作的重要技術(shù)基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)一直是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育關(guān)注的焦點，其臨床技能水平的高低是衡量醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)質(zhì)量和醫(yī)院臨床綜合診療水平高低的重要依據(jù)[1]。本校作為民族地方性高校，所培養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生工作的目標(biāo)單位大多為縣級醫(yī)院及城市社區(qū)醫(yī)療中心，他們在工作崗位上大多要面臨多種專科的常見病及多發(fā)病的診斷、治療和預(yù)防，在一定程度上充當(dāng)著“全科醫(yī)生”的角色。因此，如何在此職業(yè)要求下開展本校醫(yī)學(xué)生的臨床技能學(xué)課程教學(xué)，培養(yǎng)符合基層及崗位臨床技能要求的合格醫(yī)務(wù)人員成為了必須面對的一個問題。多年來，作者對此進行了一些初步嘗試并取得了一定的成績。

1 改革臨床技能學(xué)課程體系

臨床技能學(xué)課程體系應(yīng)以其整體優(yōu)勢來實現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育目的和培養(yǎng)目的，體系中各課程的總和覆蓋了醫(yī)學(xué)生技能素質(zhì)結(jié)構(gòu)中各方面的內(nèi)容，其體系結(jié)構(gòu)應(yīng)符合時代、地域及服務(wù)對象對人才的素質(zhì)要求[2]。傳統(tǒng)的臨床技能學(xué)課程體系主要以診斷學(xué)和外科學(xué)總論為核心內(nèi)容，逐步加入相關(guān)臨床?？茖嵺`教學(xué)內(nèi)容的見習(xí)和實習(xí)。診斷學(xué)和外科學(xué)總論的實踐教學(xué)內(nèi)容被安排為多個各自獨立實驗，而且這些實驗教學(xué)內(nèi)容往往在臨床?？频囊娏?xí)和實習(xí)中也無法得到有效整合。此種課程體系設(shè)計將醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力教學(xué)分割成不同的條塊，在不同的時空中相對孤立地進行某一項或幾項實踐能力的培養(yǎng)。這就使得醫(yī)學(xué)生的實踐能力在培養(yǎng)階段被人為地割裂，從而不利于醫(yī)學(xué)生臨床綜合實踐能力的形成和提高。同時，傳統(tǒng)的臨床技能學(xué)課程體系注重“技能”的訓(xùn)練而缺乏對醫(yī)學(xué)生溝通能力和人文素養(yǎng)的培養(yǎng)。這些弊端使得醫(yī)學(xué)生在成為一名醫(yī)務(wù)工作者后獨立面對作為一例可能患有多種疾病，同時又具有社會屬性和生物屬性的綜合體患者時既欠缺整合臨床實踐操作來診斷和處理疾病的能力，也欠缺利用自身的專業(yè)能力和人文關(guān)懷并通過與患者的良好交流繼而能夠從生理及心理等多方面緩解患者病痛的能力。對于本校所培養(yǎng)的主要面向基層，大多承擔(dān)著“全科醫(yī)生”角色的醫(yī)務(wù)人員而言，這些缺陷可能對他們的職業(yè)生涯產(chǎn)生許多不利影響。因此，從人才培養(yǎng)目標(biāo)的實際出發(fā)，改革本校臨床技能學(xué)課程體系已成為一種趨勢。改革的核心主要以加強臨床溝通能力、實際操作能力、臨床思維能力和實踐能力為目的，改良課程內(nèi)容。將診斷學(xué)和外科學(xué)總論課程內(nèi)容與內(nèi)科學(xué)、兒科學(xué)、傳染病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、眼科學(xué)、耳鼻咽喉科學(xué)、影像學(xué)等相關(guān)專科的實踐內(nèi)容有機結(jié)合，適當(dāng)加入推拿、針灸及按摩的民族醫(yī)學(xué)實踐技能，共同組成臨床技能學(xué)課程授課內(nèi)容。此外，在理論授課及實踐訓(xùn)練課程內(nèi)容中均增加培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生語言表達能力、人際溝通能力、社會適應(yīng)能力和應(yīng)變能力等人文素質(zhì)培養(yǎng)內(nèi)容。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生怎樣正確處理現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系，幫助他們梳理人與社會、生理與心理、醫(yī)生與患者等復(fù)雜的關(guān)系[3]。已有研究顯示，臨床技能學(xué)實踐教學(xué)采取情景模擬教學(xué)法可極大調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動性和創(chuàng)造性，從而取得事半功倍的教學(xué)效果，符合全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的需要[4]。因而實驗教學(xué)內(nèi)容則主要通過“臨床實際情景模擬訓(xùn)練模式”建立以融合多項基本技能、相關(guān)?？萍寄芗芭R床溝通和應(yīng)變能力的綜合性實驗為主體的實驗課程體系，通過綜合性的訓(xùn)練使醫(yī)學(xué)生在每次實驗中均能得到臨床基本操作能力、臨床專科操作技能和醫(yī)患溝通能力及人文關(guān)懷精神的培養(yǎng)。

2 改革臨床技能學(xué)教學(xué)形式

一項在我國開展的基于《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》的臨床本科畢業(yè)生質(zhì)量評價顯示，雖然畢業(yè)生的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識掌握較好，但不能夠很好地用于分析與解決實際問題，理論與實踐相脫節(jié)，這是臨床思維訓(xùn)練不足的表現(xiàn)，而臨床基本操作的獨立工作能力較差也反映出技能訓(xùn)練方面的欠缺[5]。傳統(tǒng)臨床技能學(xué)的教學(xué)形式主要為教師“講”而學(xué)生“聽”或教師“做”而學(xué)生“看”，期間穿插部分學(xué)生自主操作內(nèi)容，這種教學(xué)方式形式單一，過程枯燥，以學(xué)生的被動接受為主要特點，壓抑了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和積極性，尤其抑制了學(xué)生的學(xué)習(xí)創(chuàng)造性，其教學(xué)效果往往不甚理想。在不斷反思以上弊病的基礎(chǔ)上根本性地改革了本校臨床技能學(xué)的教學(xué)形式。借助本校建設(shè)“臨床技能學(xué)省級實踐教學(xué)示范基地”的良好機會，作者整合臨床技能學(xué)相關(guān)教學(xué)資源，建立了初具規(guī)模的臨床技能訓(xùn)練中心。在此中心的教學(xué)平臺中，所有的理論課程教學(xué)課件實現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)共享。每學(xué)期開學(xué)后，把所有課件及授課時間上傳至共享網(wǎng)絡(luò)中，醫(yī)學(xué)生可隨時查閱，并要求他們每次課前進行預(yù)習(xí)，從而將原來的理論授課主要由教師“講”而學(xué)生“聽”的形式改變?yōu)閷W(xué)生課前自學(xué)-教師簡要講授-學(xué)生課堂提問-教師現(xiàn)場解答-師生共同總結(jié)的形式來完成。所有的實驗教學(xué)內(nèi)容均采取模擬化或綜合化的形式教學(xué)，貫徹教師“在做中教”和學(xué)生“在做中學(xué)”的教學(xué)合一的教學(xué)原則[6]，即相關(guān)的實驗內(nèi)容不是教師簡單地教“如何做”而是主要以模擬患者（SP）為基礎(chǔ)，模擬醫(yī)院的實際搶救、手術(shù)或操作場景以及某些患者的病史、癥狀、體征等情況，由以小組為單位的數(shù)名醫(yī)學(xué)生共同討論診治方案并分工完成對患者的病史詢問、體格檢查以及一些由模型來輔助完成的有創(chuàng)性或隱私性檢查及操作，從而對患者病情做出初步診斷并提出初步治療措施?；蜥槍δ骋磺闆r由以小組為單位的數(shù)名醫(yī)學(xué)生共同設(shè)計手術(shù)方案并在動物實驗中分角色完成從無菌術(shù)開始直至縫合皮膚切口、敷料包扎的整個手術(shù)過程。同時在操作的過程中結(jié)合每例患者的具體情況并參考具體操作技術(shù)的背景要求開展人文素質(zhì)教育[7]。通過諸如此類的教學(xué)形式改革，使得臨床技能學(xué)理論和實踐教學(xué)過程更貼近于臨床實際，提高了教學(xué)內(nèi)容的實用性。尤其重要的是，此種教學(xué)形式改革大大提高了醫(yī)學(xué)生對臨床技能學(xué)的學(xué)習(xí)積極性和主動性，改善了教學(xué)效果，而且使得醫(yī)學(xué)生在臨床技能學(xué)的學(xué)習(xí)中可以充分發(fā)揮自身的創(chuàng)造性，初步了解和適應(yīng)臨床工作實際要求，并在教師的指導(dǎo)和幫助下不斷完善和提升自己的實踐能力，為其今后獨立從事臨床醫(yī)療工作打下良好的基礎(chǔ)。

3 改革臨床技能學(xué)考核方式

全面、客觀、合理、科學(xué)的課程考試評價體系能夠引導(dǎo)課程考試建設(shè)的方向、教師教學(xué)改革的方向和學(xué)生主動學(xué)習(xí)的方向，能夠體現(xiàn)出學(xué)校的人才培養(yǎng)質(zhì)量觀和辦學(xué)指導(dǎo)思想，能夠“診斷”出課程考試中的薄弱環(huán)節(jié)，反饋教學(xué)中的成功與不足，從而不斷提高教學(xué)質(zhì)量[8]。傳統(tǒng)臨床技能學(xué)考核方式多分為理論與實踐兩部分，理論考核以書面試卷的形式為主，而實踐考核則多以完成單個的實驗操作為主要形式。這種考核形式人為地將醫(yī)學(xué)理論知識和實踐技能進行分別考核，不能有效地檢驗醫(yī)學(xué)生的綜合學(xué)習(xí)效果，同時也不利于醫(yī)學(xué)生臨床思維、判斷、實施能力的綜合培養(yǎng)。因此，在參照臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能及理論考試形式的基礎(chǔ)上全面改革臨床技能學(xué)的考核方式。以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試為導(dǎo)向，改變臨床技能教學(xué)考核辦法，建立客觀、有效的臨床技能考核體系[9]。考核的核心理念為“醫(yī)學(xué)理論與操作實踐有機結(jié)合，臨床思維和動手能力綜合評價”。具體實施方式是多站式臨床綜合能力考核，即在考試時根據(jù)考生人數(shù)設(shè)立數(shù)個考試站點，每個站點內(nèi)準(zhǔn)備6～8個與考核方向類似的理論與實踐相結(jié)合的綜合試題，每位考生根據(jù)抽取的考試序號依次進入到相應(yīng)站點后均自行抽簽選題，選中后在限定的時間內(nèi)獨立完成試題。每個考試站點均有3名以上教師共同評分，其評分過程為兩部分，實踐考核部分由教師根據(jù)評分細則予以現(xiàn)場評分，以標(biāo)準(zhǔn)化多選題為主的理論考核部分則在所有學(xué)生完成考試后統(tǒng)一閱卷評分，最后根據(jù)每名學(xué)生的理論考核和實踐考核得分綜合評判其最終考核成績。此種考核方式中，醫(yī)學(xué)生所面臨的每一個試題均是理論與實踐相結(jié)合的綜合試題，既有相關(guān)理論知識的考查也有實踐能力的檢驗，每一個站點的考試均是對醫(yī)學(xué)生綜合能力的考核。結(jié)合數(shù)個站點的考核成績能夠較有效地檢驗醫(yī)學(xué)生的臨床技能學(xué)習(xí)效果，同時也能比較有效地檢驗教學(xué)實施過程中的不足之處。通過此種臨床技能學(xué)考核方式改革，使得本校的臨床技能學(xué)教學(xué)更貼近于臨床實際要求，有利于醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力的培養(yǎng)，更重要的是尋找到了一種更為有效地檢驗臨床技能學(xué)整體教學(xué)效果的方法，從而不斷促進臨床技能學(xué)教學(xué)改革不斷深入開展。

綜上所述，醫(yī)學(xué)教育主要包括理論教學(xué)和實踐技能培養(yǎng)兩部分，二者聯(lián)系密切、相互促進。任何教學(xué)活動的終極目標(biāo)都是學(xué)以致用，醫(yī)學(xué)更是如此，即培養(yǎng)理論扎實、專業(yè)技術(shù)能力強且有臨床思維的醫(yī)務(wù)工作者[10]。臨床技能學(xué)是理論與實踐教學(xué)結(jié)合最為緊密的醫(yī)學(xué)橋梁課程之一，其教學(xué)質(zhì)量直接影響醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量及其臨床實踐工作能力。以國家對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的基本要求為基礎(chǔ)，結(jié)合本校人才培養(yǎng)目標(biāo)，改革臨床技能學(xué)的課程體系、教學(xué)形式和考核方式，使其基本滿足基層“全科醫(yī)師”臨床診療技能培養(yǎng)要求，從而為本校醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的不斷提高進行了有益的探索。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.12.067

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1009-5519（2014）12-1887-02

2013-12-08

2014-03-01）

吉首大學(xué)教學(xué)改革研究重點項目（2011JSUJGA09）。

黃建軍（1975-），男，湖南衡陽人，博士研究生，副教授，主要從事骨腫瘤及骨損傷機制的研究；E-mail：hjj0308@126.com。