郤 慶 (上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科, 上海 200082)

中藥飲片小包裝(下簡稱小包裝)是指將加工炮制合格的中藥飲片，根據(jù)臨床常用劑量用一定的包裝材料封裝，在包裝上注明藥名、產(chǎn)地、規(guī)格、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)日期、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和企業(yè)名稱等信息。調(diào)劑時直接“數(shù)包”配方的一種新型包裝的中藥。自從2008年8月國家中管局下發(fā)《小包裝中藥飲片醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用指南》《國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于推廣使用小包裝中藥飲片的通知》以來[1]，在全國各類三級中醫(yī)醫(yī)院和部分規(guī)模較大的二級中醫(yī)醫(yī)院中已推廣使用[2]，我市各大醫(yī)院也陸續(xù)推廣執(zhí)行。幾年來的實踐表明，由于中藥飲片小包裝的實施，對提升中藥管理水平，進(jìn)一步加強醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的管理，實施中醫(yī)藥強市的戰(zhàn)略，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展起了很大的作用。但同時我們也應(yīng)看到，對于這一新的飲片包裝形式的生產(chǎn)和流通中存在的管理和質(zhì)量問題，以及如何更好地節(jié)約資源、減少對環(huán)境的污染等問題，還缺乏深入的研究和切實的解決辦法。本文就中藥飲片小包裝推行中存在的利弊作一介紹。

1 中藥飲片小包裝的優(yōu)點

目前上海的三級、二級和大部分一級中醫(yī)院、中西醫(yī)醫(yī)院和西醫(yī)醫(yī)院的中藥房中，均不同程度的使用了中藥飲片小包裝。數(shù)年的推廣實踐表明，小包裝的推廣給醫(yī)院和患者帶來許多好處。

1.1 極大地改善了配方環(huán)境，減少了藥品的損耗 傳統(tǒng)的配方環(huán)境因中藥師稱取散裝中藥飲片，造成粉塵飛揚，桌上、地上也散落大量的藥屑，并充滿了各種中藥異味。它不僅造成了中藥飲片的損耗，而且不同大小的粉塵被接觸人員吸入，對身體健康不利。采用小包裝后，醫(yī)院中藥房已見不到滿地的藥屑、藥屜之間的串斗、串味、沉灰、撒藥等現(xiàn)象，帶來的是配方環(huán)境整潔舒服，工作人員的勞動強度降低及心情愉悅[3]。

1.2 提高配方速度，降低發(fā)藥差錯 小包裝袋上明確標(biāo)示了中藥品名、數(shù)量、規(guī)格、產(chǎn)地、生產(chǎn)日期和廠家，使發(fā)藥人員能一目了然，便于進(jìn)行配方和校對，不會出現(xiàn)傳統(tǒng)散裝飲片調(diào)配核對時的挑揀困難，并能根據(jù)情況隨時挑錯和補漏，明顯降低了差錯的發(fā)生率。實行小包裝后，實際操作中還省去了稱量、等量遞減分帖、逐劑復(fù)秤等環(huán)節(jié)。提高了發(fā)藥速度，縮短了患者候藥時間。據(jù)我院門診統(tǒng)計，平均每張?zhí)幏降恼{(diào)配時間可以由傳統(tǒng)的25 min縮短為10 min左右。對處方量大的醫(yī)院來說，可提高工作效率1倍以上。中藥名稱的明確標(biāo)示，也極大地降低了差錯率[4]。

1.3 確保準(zhǔn)確的中藥配方用量 傳統(tǒng)的配方中，每帖的中藥量，是依靠人工用戥秤等量遞減分帖辦法，這完全是依靠配方人員的感覺和經(jīng)驗。稱量誤差、分方均勻度等難于達(dá)到上海市行業(yè)協(xié)會的規(guī)定要求。遇到配方新手，則每帖藥量的誤差更大。等量遞減法還必然會造成前面發(fā)的藥塊大，最后發(fā)的細(xì)小甚至帶許多粉末的現(xiàn)象，造成前后所發(fā)藥的質(zhì)和量有差異。目前推行的小包裝重量一般按本院醫(yī)師的習(xí)慣使用量來訂規(guī)格，分為3,6,9 g，使調(diào)配的中藥量的總量誤差≤2%，分劑量誤差≤5%。這一調(diào)配質(zhì)和量的要求，是多年來在許多醫(yī)院中藥調(diào)配中較難達(dá)到的[5]。

1.4 有利藥材的保管，確保藥材質(zhì)量 傳統(tǒng)的中藥飲片配方，一般都放在藥屜中，通常一個藥屜分成2到3格，可放2至3味中藥。這樣極易出現(xiàn)中藥之間串斗、串味現(xiàn)象。藥斗底部易出現(xiàn)少量中藥與灰屑長期沉積致變質(zhì)。裸露的藥材如保管不當(dāng)極易吸潮霉變和遭蟲蛀。而小包裝的中藥既可避免常見的串斗、串味現(xiàn)象，也可杜絕鼠咬和藥屑沉積之弊，減少霉變和蟲蛀的發(fā)生。而且在搬運，儲存和發(fā)藥中避免中藥飲片的再次污染，以確保中藥飲片在醫(yī)院期間質(zhì)量可靠，發(fā)揮中藥的最佳療效，讓百姓吃上“放心藥”[4]。

1.5 普及中藥知識，讓患者對醫(yī)院配藥質(zhì)量起監(jiān)督作用 常用的配方中藥有600多種，一般群眾很少認(rèn)識，原來配藥時十?dāng)?shù)種藥混合裝成一大包，也讓人覺得是一頭霧水，無法辨認(rèn)。由于小包裝上標(biāo)明了每一中藥飲片的名稱及劑量，讓患者在回家煎藥拆包時就有機會對照認(rèn)識藥物的性狀特征。再結(jié)合有關(guān)中藥書籍的學(xué)習(xí)，很快的提高了對常服用中藥的性狀和有關(guān)知識的了解，這是認(rèn)識中藥和普及中藥知識的極好機會，也是對推動我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥的發(fā)展極為有利的事情。小包裝的使用給予患者用藥的知情權(quán)，患者可根據(jù)醫(yī)生處方自行核對藥物和劑量，這樣就發(fā)揮了患者對醫(yī)院配藥質(zhì)量的監(jiān)督作用，又增加一次核對和避免可能發(fā)生差錯的機會[6]。

2 中藥飲片小包裝存在的問題

小包裝應(yīng)用的推廣不足十年，這對于數(shù)百年的傳統(tǒng)配藥方式來講，可以說是剛剛起步，所以還存在一些不足之處。

2.1 不便于醫(yī)院內(nèi)飲片的鑒別和養(yǎng)護(hù)時質(zhì)量判斷 醫(yī)院中藥房內(nèi)有較多具中藥鑒別專業(yè)知識的中藥師，他們把握著中藥到患者服藥前的最重要的一道檢驗環(huán)節(jié)。由于小包裝的進(jìn)入，飲片被塑料袋遮蓋而無法看清藥材的形狀，使這一確保最后安全的環(huán)節(jié)無法進(jìn)行，新進(jìn)職工也失去了認(rèn)藥的機會，只會按處方上的藥名看包裝外的藥名進(jìn)行調(diào)配，飲片的真?zhèn)魏蛢?yōu)劣只能依靠飲片廠來完成。所以原來醫(yī)院內(nèi)的一些中藥鑒定專家沒有發(fā)揮作用，這難免因失去最后一道把關(guān)而給中藥的使用帶來隱患。另外，部分飲片如白術(shù)、大黃、貓人參等50多個品種改為小包裝后，需對原來的飲片為變小而改刀再加工，這與飲片的地方標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的性狀又有所差異，這新的變化又給飲片的鑒別帶來困難。對于新加入中藥隊伍的專業(yè)人員來說，由于減少了對飲片的鑒別機會，失去了對飲片的顏色、質(zhì)地、形狀、氣味等性狀特點的鑒別能力，僅僅依賴于包裝上的名稱“照本宣科”，久而久之，會降低從業(yè)人員的飲片鑒別能力，影響了業(yè)務(wù)能力的提高，傳統(tǒng)經(jīng)驗鑒別中藥飲片的方法甚至將要面臨失傳的危險[6]。

2.2 不便于中醫(yī)的遣方用藥 俗話說，中醫(yī)的秘訣在于量。同治一種病，醫(yī)生的用藥量千變?nèi)f化，同一種藥材在各個階段治病的用量變化往往體現(xiàn)了醫(yī)生的高超水平。小包裝雖然也有幾種規(guī)格供醫(yī)生配方，但總不能完全滿足醫(yī)生得心應(yīng)手的用藥習(xí)慣。特別是嬰幼兒的中藥處方，飲片用量較小，若使用定量小包，則需拆包。如兒科常用的一味中藥全蝎，通常1帖只要1.5 g或更少的量而廠家包裝的最小規(guī)格是3 g，調(diào)配時只能給總量讓患者自己回去另分配，這勢必會影響到每帖劑量的準(zhǔn)確性。兒科用藥受到包裝規(guī)格的限制，直接影響到用藥安全與中醫(yī)臨床治療效果[7]。

2.3 塑料小包裝給中藥的儲存和使用帶來新問題 小包裝對于中藥儲存中避免吸潮、鼠咬是有利的，但對于藥材長期在不通氣的環(huán)境下存放，尤其在高溫季節(jié)一些飲片由于含水分在7%～13%之間，水分不能揮發(fā)，極易發(fā)生蟲霉等質(zhì)量變異，且不易被發(fā)現(xiàn)。此外，一些含脂溶性成分、糖分較高的飲片如柏子仁、川芎、補骨脂等，其中的油脂和糖分容易滲出使包裝粘連，溫度高時更甚。這是小包裝中藥在儲存和養(yǎng)護(hù)中帶來的新問題。另外，按2005版《中國藥典》規(guī)定“用時搗碎”的37種藥材，這些大多是果仁、種子類藥材，廠家擔(dān)心碾碎久存易油蠔走味，多采取整貨小包裝，藥劑師調(diào)配時感覺無所適從，不搗碎直接交給患者肯定會影響湯劑質(zhì)量、搗碎小包裝又成了多余。

2.4 包裝材料至環(huán)境污染問題 避免環(huán)境污染是當(dāng)今社會各行各業(yè)必須重視的問題，中藥行業(yè)也不例外。中藥小包裝往往會帶來環(huán)境污染問題,目前市面上銷售的中藥小包裝材料大多是塑料，這些包裝材料使用了大量聚乙烯塑料和復(fù)合膜在患者丟棄包裝之后，由于這些材料很難降解，勢必會對環(huán)境造成白色污染。據(jù)統(tǒng)計。如本院中藥房共有570余種中藥，以日均處方量700多張，每張?zhí)幏?0多味藥來計算，每天丟棄的包裝袋對環(huán)境的污染壓力可想而知。并且由于當(dāng)前包裝材料的品質(zhì)、規(guī)格尚無一套可靠嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，一些含有脂溶性成分較高的飲片容易與包裝袋中的化學(xué)成分產(chǎn)生互溶和滲透效應(yīng)，從而對飲片形成一種新的污染，影響藥品質(zhì)量，降低療效。

2.5 增加飲片生產(chǎn)廠成本，隱藏提價因素 為生產(chǎn)小包裝飲片，廠家至少需增加員工，添加包裝材料和機械進(jìn)行包裝。為適應(yīng)醫(yī)院急劇增加的小包裝用量，上海部分飲片廠還擴建了廠房，擴大了生產(chǎn)規(guī)模，甚至實行了半自動化、流線型生產(chǎn)，這就必然增加生產(chǎn)廠的成本。在目前中藥飲片有政府定價的機制下，成本增加無法提高供應(yīng)價格，因此也必然就增加了生產(chǎn)廠的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。長此已往，必將成為推動小包裝中藥飲片價格上漲的重要因素，從而增加患者的醫(yī)藥費支出，這對長期吃藥的慢性病患者來說會成為一個不小的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3 對未來的建議和展望

中藥飲片小包裝的使用在給我們帶來便利的同時也帶來了不少的問題，尤其是包裝材料的消耗和對環(huán)境的污染問題，與我們提倡的“發(fā)展循環(huán)經(jīng)濟，建設(shè)資源節(jié)約型城市，實現(xiàn)經(jīng)濟、社會和環(huán)境的全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展”的目標(biāo)是有所違背的。另一方面，中醫(yī)藥是中華民族優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的重要組成部分，傳統(tǒng)的識別中藥真假優(yōu)劣的方法，傳承了中醫(yī)藥的寶貴經(jīng)驗，簡單可行、專業(yè)性強、成本低，是幾千年來中華民族智慧的結(jié)晶，我們有責(zé)任、有義務(wù)保持和發(fā)展這種傳統(tǒng)方法。

3.1 生產(chǎn)中藥飲片小包裝的單位，需研究和尋求對環(huán)境少污染或無污染的新包裝材料，政府有責(zé)任對于符合循環(huán)經(jīng)濟要求的新技術(shù)、新工藝企業(yè)的研究工作予以研究經(jīng)費的資助。在研究包裝材料時，可根據(jù)不同的藥材，如一些含有脂溶性成分或易揮發(fā)性成分較高的藥材，研制不同質(zhì)地的包裝材料。

3.2 目前對于使用中藥飲片小包裝的單位，其包裝材料要由質(zhì)檢部門鑒定為無危害、無毒副作用、無污染，及時予以回收，并建立回收制度。

3.3 發(fā)揮中藥房有中藥鑒別知識和經(jīng)驗的專業(yè)人員的作用，對每次每種小包裝飲片進(jìn)行隨機抽取開包檢驗，確保每批小包裝中藥質(zhì)量合格。

3.4 對中藥飲片廠和醫(yī)院的中藥從業(yè)人員經(jīng)常進(jìn)行中藥材和飲片的鑒別和質(zhì)量判別的培訓(xùn)，確保藥材在飲片廠這一源頭能做到貨真價實，同時在醫(yī)院這一最后環(huán)節(jié)能做到不出質(zhì)量差錯。經(jīng)常性的培訓(xùn)不但能保證患者能吃上安全放心的中藥，有利于患者的康復(fù)，而且對于提高中藥從業(yè)人員的中藥鑒別知識和手感、口嘗、眼看等實際經(jīng)驗，傳承中華民族優(yōu)秀傳統(tǒng)文化是必不可少的。

3.5 確保小包裝質(zhì)量的根本源頭在于確保飲片廠生產(chǎn)的小包裝的質(zhì)量，確保飲片廠生產(chǎn)的小包裝的質(zhì)量必須規(guī)范小包裝藥材的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。因目前上海多數(shù)廠家生產(chǎn)條件有限，生產(chǎn)人員技術(shù)水平參差不齊，加之許多飲片改為小包裝后，性狀發(fā)生了較大變化，對小包裝質(zhì)量的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不一，又沒有一套權(quán)威可供參考的小包裝生產(chǎn)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，這樣極易影響中藥飲片的質(zhì)量，甚至被不規(guī)范的生產(chǎn)商鉆空子。因此盡快制定出適用于上海市的中藥飲片小包裝的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，成為上海的藥品管理部門、中藥行業(yè)協(xié)會、生產(chǎn)廠及醫(yī)藥院校的職責(zé)和使命。

中藥小包裝的使用是在中藥調(diào)配史上發(fā)生的一次重大改革，是對傳統(tǒng)調(diào)配方式和信息化管理的一次改革。小包裝的美觀與定量準(zhǔn)確等優(yōu)點，是散裝中藥不可能達(dá)到的。我們在享受小包裝帶來精確便利的同時，更應(yīng)積極去發(fā)現(xiàn)其不足之處，努力改善其短處，以促進(jìn)中藥產(chǎn)業(yè)健康、快速發(fā)展，為人類的健康做出更大的貢獻(xiàn)。中藥企業(yè)要尋求可持續(xù)發(fā)展，改進(jìn)中藥小包裝就是一個突破口。只要大家共同努力，中藥產(chǎn)業(yè)的未來必將是絢麗多彩、前景廣闊的。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 國家中醫(yī)藥管理局.小包裝中藥飲片醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用指南[Z].2008.34號:1-4.

[2] 徐 軍，車京梅，朱劍敏，等．淺析中藥飲片小包裝的應(yīng)用情況及建議[J].中國藥師，2011，14( 6):904-905.

[3] 黃云娟，吳 敏，宋小勇，等.淺析中藥小包裝飲片的使用優(yōu)勢[J].中醫(yī)藥管理雜志，2010，18(1)：62-63.

[4] 郭麗萍．中藥飲片小包裝與中藥調(diào)配[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，23(5)：31-32.

[5] 姜 斐.中藥小包裝飲片使用現(xiàn)狀及對策[J].臨床合理用藥雜志，2012，5(11B)：172-173.

[6] 高小坤．中藥小包裝飲片使用利弊談[J].藥學(xué)與臨床研究，2010，18(2)：180-181.

[7] 樓步清，林 華．中藥飲片小包裝的質(zhì)量控制[J].時珍國醫(yī)國藥，2008，19(12)：3071-3072.