王 丹,陳 慧,劉麗宏,孫吉利,賀海瑩,王 玲,馬 萍 (.第二炮兵總醫(yī)院藥劑科，北京 00088;.首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院藥事部，北京 000)

人血清蛋白(又稱白蛋白)是一種血液制品，臨床用于治療失血、燒傷及創(chuàng)傷等引起的休克、腦水腫、腦出血所致的顱內(nèi)壓升高，低蛋白血癥，肝硬化引起的水腫和腹水等。該藥應用于臨床已有近半個世紀的歷史，近來，因血源緊張，我國食品藥品監(jiān)督管理局加強了對生物制品的批簽發(fā)管理,使得人血清蛋白的市場供應日趨緊張。我院雖加強了對人血清蛋白使用的管理，但供不應求的現(xiàn)象仍有發(fā)生。可見，為避免醫(yī)藥資源浪費、保護醫(yī)患雙方利益，規(guī)范清蛋白的使用非常必要。

1 資料與方法

病例選自我院2010年內(nèi)所有使用過50 ml濃度為 20%人血清蛋白注射液的住院患者，從各個科室以10%的比例隨機抽取172名患者。對所選病例進行回顧性分析，獲取有關(guān)臨床應用信息，包括患者的年齡、性別、科室、診斷、療程、用藥原因、用藥前清蛋白濃度等指標，將以上數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計[1]，總結(jié)本院人血清蛋白臨床應用現(xiàn)狀及特點。參照美國醫(yī)院聯(lián)合會(UHC)《人血清蛋白的使用指導原則》、北京市醫(yī)療保險人血清蛋白使用規(guī)定及人血清蛋白藥品說明書，對其用藥合理性進行評價。

2 結(jié)果分析

2.1 病歷基本信息 172份病歷中，男性74例(43%) ，女性98例(57%) ；年齡為2～100歲，其中>65歲的109例(63%)；用藥量最多610 g(間隔持續(xù)用藥176 d)，最少10 g(10 g/支)。

2.2 近3年人血清蛋白用量情況 2008—2010年3年間，我院人血清蛋白總用量呈現(xiàn)逐年增加趨勢。但是，由表1可以看出：用藥總量的增加雖與使用人數(shù)的逐年增加有關(guān)，但更多的源自人均用量的增加。相對于2008，2009、2010年人血清蛋白的人均用量分別增長了33.3%和104.2%，2010年人均用藥量已達到2008年的2倍之多。

表1 2008—2010年我院人血清蛋白用量統(tǒng)計

2.3 使用人血清蛋白的科室分布 按人血清蛋白使用科室統(tǒng)計，并按照人均使用量進行排序，排在前十位的科室共用去人血清蛋白164 710 g，占總量的94%。其中，人均用量最多的是心胸血管外科，其次為肝膽外科、燒傷整形科、呼吸科。由此可見，消耗人血清蛋白的多為臨床危重患者和外科手術(shù)患者。具體見表2。

循證醫(yī)學研究證明，盡管輸注人血清蛋白可提高血清清蛋白水平，但并沒有改善患者原發(fā)病的治療效果，也不能減少并發(fā)癥的發(fā)生率或改善臨床預后[2]。也有研究表明：人血清蛋白的應用與患者生存狀況的改善無關(guān)[3]。

2.4 人血清蛋白使用人群原患疾病分布 本院人血清蛋白使用涉及18個臨床科室，適應證包括全身各系統(tǒng)疾病。大致把172例患者的臨床診斷分為12類疾病，見表3。

表3 2010年我院使用人血清蛋白的疾病分布情況表

由表3可見，癌癥患者用藥量最大，172例調(diào)查病例中癌癥患者有70例，占總?cè)藬?shù)的47.1%。包括肝癌、食管癌、肺癌、腺癌、鱗癌、胃癌、結(jié)腸癌、壺腹部癌、卵巢癌等。腫瘤病情惡化必然并發(fā)低蛋白血癥，為改善營養(yǎng)狀況，只能從食物中得到補充或從靜脈補充高能輸液和氨基酸注射液。人血清蛋白是通過體內(nèi)分解，產(chǎn)生各種氨基酸，參與氨基酸代謝，合成組織蛋白，并通過氧化分解以供給能量或是轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌镔|(zhì)而發(fā)揮作用。人血清蛋白半衰期長，釋放氨基酸緩慢，特別是色氨酸的含量較低，不能迅速發(fā)揮營養(yǎng)作用。靜脈輸入氨基酸時可直接發(fā)揮作用，而人血清蛋白輸入后必須先分解成氨基酸后才能利用，血漿清蛋白的轉(zhuǎn)化率僅為氨基酸的0.5‰，不足以合成新的體蛋白[4]。

2.5 用藥前血清清蛋白濃度分布 見表4。

表4 2010年我院住院患者血清清蛋白用藥前濃度分布情況

血清清蛋白濃度是臨床應用清蛋白的重要指標之一。由表4可以看出，所測血清白蛋白濃度在<30 g/L 的病例占77.9% ，有7.6%的病例血清清蛋白濃度>35 g/L (正常范圍為35～55 g/L )，還有5.8%在應用人血清蛋白之前未查其濃度，可見我院應用清蛋白存在明顯不合理之處。對于血清清蛋白處于正常水平的人來講，輸入人血清蛋白反而可使自身清蛋白合成受到抑制，并使其分解代謝加速，對身體可謂有害無益。有8.7%的患者血清清蛋白濃度在30～35 g/L之間，血清清蛋白濃度稍低于正常范圍低限值，該部分患者的用藥指征是應當嚴格把握的。UHC制定的關(guān)于“人血清蛋白的使用指南”推薦：“人血清蛋白僅用于血清清蛋白水平極低(<15 g/L)的危重患者”，若血清白蛋白水平在15～20 g/L，可視患者情況而定。

2.6 人血清蛋白用藥原因分布 見表5。

2.7 超說明書用藥 藥品說明書對人血清蛋白的適應證定義寬泛：“糾正容量不足，維持血漿膠體滲透壓。稀釋成4%～5%的等滲溶液，作為長效的血容量替代劑使用，輔助治療低蛋白血癥”。我院2010年人血白蛋白使用情況符合藥品說明書為142例，其符合率為82.5%，仍存在17.5%超說明書用藥現(xiàn)象，主要體現(xiàn)在使用人血清蛋白之前未測定血清清白蛋白濃度；或者血清清蛋白濃度在正常濃度范圍之內(nèi)。

表5 2010年我院住院患者使用人血清蛋白原因分布情況表

2.8 超適應證用藥 北京市醫(yī)療保險規(guī)定的人血清蛋白適應證為“重癥患者清蛋白低于25 g/L，肝硬化腹水或胸水患者，癌癥腹水或胸水患者，清蛋白低于30 g/L，需維持較高膠體滲透壓的大手術(shù)限60 g”。172例患者中，共100例(58.1%)患者符合北京市醫(yī)保的要求，仍有72例(41.9%)屬于超適應證用藥。

2.9 人血清蛋白使用合理性評價 UHC制定的“人血清蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南”是在廣泛征求美國國內(nèi)各學科專家的意見，并參閱大量文獻的基礎(chǔ)上匯總而成的，基本反映了目前人血清蛋白制劑臨床應用的趨勢。將本院172例患者的臨床診斷信息與該指南中的適應證比較，統(tǒng)計符合適應證的人數(shù)及百分比，結(jié)果見表6。

表6 2010年我院使用人血清蛋白符合UHC人血清蛋白使用指南情況統(tǒng)計表

在調(diào)查中，116例有使用人血清蛋白的理由，其中以補充清蛋白最多，其次是胸水腹水、水腫。參照人血清蛋白使用說明書、北京市醫(yī)療保險人血清蛋白使用規(guī)定及UHC制定的《人血清蛋白的使用指導原則》，對統(tǒng)計的用藥理由進行分析。關(guān)于人血清蛋白的臨床應用還存在一些爭議，且三者對用藥理由的評價標準有差異，故分別進行對照。我院符合標準的分別僅占82.5%、58.1%、33.7%。明顯屬于不適合用藥的理由有：貧血、促進傷口愈合、用藥前未測定血清清蛋白濃度。

通過以上分析發(fā)現(xiàn)本院人血清蛋白使用中存在的問題主要有以下幾個方面：①把人血清蛋白作為營養(yǎng)制劑使用；②未嚴格把握血清清蛋白濃度的用藥指征；③未按照停藥指征及時停用人血清蛋白，停止使用人血清蛋白的指征包括水腫消失或血清清蛋白含量恢復正常。本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有較多患者未及時停用人血清蛋白。較為典型的1例患者：診斷為胃癌，用人血清蛋白長達31 d 。④存在禁忌癥而使用了人血清蛋白，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)生把人血清蛋白用于重度貧血和高血壓三級(極高危)患者。我國的人血清蛋白使用說明書中也指出，對高血壓患者、急性心臟病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者、嚴重貧血患者、腎功能不全患者慎用人血清蛋白。這樣的情況屬于違反禁忌癥用藥。

由以上分析可知，我院人血清蛋白的應用情況存在不合理現(xiàn)象。為了保證醫(yī)藥資源的有效利用，臨床醫(yī)師應嚴格按照指征使用人血清蛋白，臨床藥師也應積極干預。

【參考文獻】

[1] 王曉東，郭代紅，劉皈陽,等.人血清蛋白278例臨床應用調(diào)查與分析[J].藥學服務(wù)與研究,2010,10(2):149-151.

[2] 李有柱.人血白蛋白與胃腸外科疾病[J].廣東醫(yī)學,2009,30(1):4-5.

[3] 凌春燕.5%人血白蛋白臨床200例應用分析[J].藥學與臨床研究，2009,17(1):59-61.

[4] 翟麗杰，附秀娟，王卓偉.從我院人血白蛋白的臨床應用分析其緊缺的原因[J].中國藥事,2008,22(5): 431-434.