貴州省貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院普外科（550001） 周世勇 李忠禮 鄭乃國 艾 飛

直腸癌的治療是多學(xué)科綜合治療，主要以手術(shù)為主，當(dāng)然能采取根治性術(shù)式是外科醫(yī)師所追求的目標(biāo)，但往往術(shù)前評估或手術(shù)探查患者病情相對偏晚。為提高直腸癌治愈率，減少復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，需要加強(qiáng)化療或放療，然而全身化療，患者反應(yīng)較重，往往因化療反應(yīng)重而中斷治療。為減少術(shù)后全身化療反應(yīng)，我科在行直腸癌切除同時加行單側(cè)髂內(nèi)動脈化療藥泵植入術(shù)。使其區(qū)域性動脈灌注化療成為常規(guī)治療，我們對此進(jìn)行了研究和總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006～2013年我院中晚期直腸癌患者治療中，同時行單側(cè)髂內(nèi)動脈化療藥泵（北京兆仕）植入術(shù)者25例，其中男18例，女7例。年齡平均72.2歲。手術(shù)方式：直腸低位前切除術(shù)11例；腫瘤切除，遠(yuǎn)端腸管關(guān)閉，近端腸管造瘺術(shù)7例；經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)5例；未進(jìn)行其他治療前單純給予單側(cè)髂內(nèi)動脈化療藥泵植入2例。

1.2 手術(shù)方法 對早期腫瘤可手術(shù)切除者，切除腫瘤后，先行腸管吻合，然后行近腫瘤側(cè)髂內(nèi)動脈的化療藥泵植入及化療藥泵泵體埋入。如果腫瘤切除后不能行腸管吻合而需進(jìn)行造瘺，則在造瘺腸管拖出腹腔后再行近腫瘤側(cè)髂內(nèi)動脈的化療藥泵導(dǎo)管植入及化療藥泵泵體埋入。腫瘤不能切除行造瘺時則在待造瘺腸管拖出腹壁后進(jìn)行。

1.2.1 化療泵導(dǎo)管和泵體植入術(shù) 在骨盆入口處尋找髂內(nèi)動脈，在起始部剪開其前方腹膜，沿血管鞘分離出髂內(nèi)動脈主干長約2～3cm，以4號絲線雙重結(jié)扎近心端，遠(yuǎn)心端用止血鉗鉗夾，在止血鉗遠(yuǎn)端預(yù)扎4號絲線，然后在遠(yuǎn)心端髂內(nèi)動脈前壁剪開2～3mm，將導(dǎo)管植入5cm，此過程邊送邊夾避免大出血，結(jié)扎并固定在骶骨岬處。沿腹膜前間隙將化療藥泵導(dǎo)管引出至切口附近皮膚平整處，切開切口處前鞘與皮下脂肪層間隙植入泵體，連接好泵體與導(dǎo)管，并將泵體固定。關(guān)鍵是尋找髂內(nèi)動脈需準(zhǔn)確避免植入髂外，導(dǎo)致下肢缺血壞死。近端結(jié)扎線須可靠，最好雙重結(jié)扎避免滑脫大出血。遠(yuǎn)心端血管結(jié)扎需鉗夾邊夾邊送導(dǎo)管，確定植入內(nèi)膜血管腔內(nèi)，避免植入夾層。結(jié)扎和固定血管時分次證實(shí)導(dǎo)管是否通暢，連接泵體注射器邊推邊扎，達(dá)止血而導(dǎo)管通暢不滑脫。鉗夾遠(yuǎn)心端血管至關(guān)閉完腹膜，避免導(dǎo)管無意牽扯脫落。

1.2.2 取泵術(shù) 在局部麻醉下超過泵體的直切口，切開皮膚、皮下，分離泵體與周圍組織，剪斷固定縫線，取出泵體，導(dǎo)管盡量在遠(yuǎn)離泵體處切斷、結(jié)扎，創(chuàng)口內(nèi)不留殘端，縫合切口。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間、出血量及術(shù)后恢復(fù) 化療藥泵植入增加了手術(shù)時間約20～40分鐘，平均增加30分鐘。出血量增加約10m L，術(shù)后恢復(fù)時間與未行植泵者相比，無明顯不同。術(shù)后2～5天肛門排氣，7～12天傷口拆線，在術(shù)后15～30天內(nèi)開始進(jìn)行化療。1例患者因?qū)Ч懿煌ǎ赡芘c術(shù)中結(jié)扎過緊、關(guān)閉腹腔前未檢查通暢情況有關(guān)）行取泵手術(shù)，化療藥泵取出時間為30分鐘，出血量為15m L，傷口拆線時間為7～9天。

2.2 化療藥泵植入術(shù)后常見的癥狀及并發(fā)癥 本組25例中出現(xiàn)泵體周圍局部不適者3例，系腰帶后局部疼痛6例，活動后疼痛5例，1例導(dǎo)管堵塞，1例泵體翻轉(zhuǎn)，8例化療時臀部疼痛、下肢麻木。但未發(fā)生泵周感染、液體外滲、化療區(qū)域表面皮膚壞死、輸尿管壞死、大出血。

3 討 論

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，居消化道癌的第2位。其根治性切除術(shù)后總的5年生存率在60%左右，早期直腸癌術(shù)后的5年生存率為80%～90%，主要因其就診時分期較晚影響總的生存率［1]故直腸癌的治療是多學(xué)科綜合治療，其中局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是治療的難點(diǎn)。區(qū)域性動脈灌注化療是借助化療藥泵，在體外與腫瘤局部供養(yǎng)血管之間建立一條化療藥物的直接通路，具有局部化療藥物濃度高，全身副作用輕，可以反復(fù)應(yīng)用，操作簡便等優(yōu)點(diǎn)［2]。同介入治療相比，費(fèi)用低廉，從而在中晚期直腸癌的治療中受到重視。常用的方法包括：直腸癌根治或姑息性切除術(shù)后埋置化療藥泵和單純埋置化療藥泵。后者用于晚期直腸癌不能切除者，尤其是80歲以上的高齡患者暫時不同意造瘺者。

單側(cè)髂內(nèi)動脈化療藥泵植入是術(shù)后輔助化療的需要，我們的臨床應(yīng)用表明，借助單側(cè)髂內(nèi)動脈灌注化療可以獲得更好的5年生存率，降低中晚期直腸癌局部復(fù)發(fā)率和肝轉(zhuǎn)移。然而，單側(cè)髂內(nèi)動脈化療藥泵植入較雙側(cè)髂內(nèi)動脈化療藥泵植入有減少盆腔重要臟器缺血壞死的風(fēng)險，能更有效地針對腫瘤生長的部位選擇置管，減少雙側(cè)髂內(nèi)動脈置管的創(chuàng)傷、節(jié)約化療藥泵成本［3]。如果埋置藥泵時注意固定牢靠，避免污染，保護(hù)輸尿管。從創(chuàng)傷角度不顯著增加患者的損傷，術(shù)后恢復(fù)時間不延長，加之術(shù)后定期維護(hù)，保持泵管通暢，可很好地發(fā)揮埋置藥泵對中晚期直腸癌患者的治療作用。我們應(yīng)用化療藥泵治療直腸癌近7年來，無感染、栓塞、脫落、出血等并發(fā)癥。該項(xiàng)技術(shù)操作簡單，使用安全，術(shù)后患者獲益大，值得堅(jiān)持和推廣。二十一世紀(jì)是微創(chuàng)時代，如開展在腹腔鏡下進(jìn)行化療藥泵的植入將減小對機(jī)體的創(chuàng)傷，是該項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展方向。

［1] 吳在德 .外科學(xué)［M].2004：515

［2] 蒲永東，朱志東 .直腸上動脈灌注化療治療局部晚期直腸癌［J].中華外科雜志，2000，38（5）：399

［3] 王中凡，苗振東，杜明 .雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎在宮頸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用［J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2006，2（1）：40