張 鯤，李 曼(綜述)，王力甚(審校)

(荊州中心醫(yī)院麻醉科，湖北 荊州 434020)

氯普魯卡因(chloroprocaine,CP)的化學結構是普魯卡因的對氨基苯甲酸的二位上用氯原子取代而產(chǎn)生的,故又稱2-CP，在化學結構上形成了麻醉效應強、麻醉后恢復快的優(yōu)點。2-CP在體內(nèi)迅速被膽堿酯酶水解，血漿半衰期短，全身毒性低于其他局部麻醉藥[1]。由于其臨床使用中體內(nèi)蓄積少，停藥后立即恢復，不易通過胎盤，對嬰兒影響小，所以特別適用于產(chǎn)科麻醉,并且也可以用于老年人和兒童?，F(xiàn)將2-CP因用于門診手術麻醉中的研究現(xiàn)狀進行綜述。

1 局部浸潤麻醉

國外有研究表明,2-CP皮內(nèi)注射優(yōu)于利多卡因,研究者用8.4%碳酸氫鈉、2% 2-CP+8.4%碳酸氫鈉、2% 2-CP以及1%利多卡因+8.4%碳酸氫鈉、1%利多卡因、0.9%氯化鈉分別注射在自愿者前臂手掌側，然后用視覺模擬量表評分，結果顯示,2-CP組與2% 2-CP+8.4%碳酸氯鈉組比較差異無統(tǒng)計學意義，但此兩組與其他組相比較，注射疼痛顯著減輕(P<0.05)[2]。

傅潤喬等[3]在做包塊切除、肛門及拔牙手術時，用1% 2-CP與1%普魯卡因做對比性研究發(fā)現(xiàn),1% 2-CP麻醉起效較快[(1.5±0.4) min vs (1.9±1.1) min,P<0.05]，兩組患者麻醉消失時間大致相同。Cass等[4]對行白內(nèi)障手術患者，雙盲、隨機比較3% 2-CP和2%利多卡因做眼球外周圍麻醉,對外眼肌肉的運動阻斷的持續(xù)時間和手術麻醉的質(zhì)量以及出現(xiàn)運動阻斷發(fā)生時間進行測定,結果發(fā)現(xiàn),3% 2-CP溶液的麻醉起效時間比2%利多卡因顯著加快[(3.9±2.2) min vs (6.1±3.6) min，P<0.05]，麻醉恢復時間亦短[(84.8±20.6) min vs (98.9±18.7) min，P<0.05],所有患者均已獲得足夠的麻醉效應，患者不需要佩戴眼罩即可回家。Philipson等[5]研究發(fā)現(xiàn)，2-CP在作為局部會陰浸潤麻醉后達到胎兒體內(nèi)的量極少，2-CP用于會陰浸潤麻醉優(yōu)于利多卡因，更適合于會陰切開術的正常產(chǎn)婦。Spencer等[6]分別觀察2-CP和利多卡因用于新生兒陰莖背神經(jīng)阻斷的麻醉時效,并對兩組心率、組織氧和啼哭時間進行記錄,發(fā)現(xiàn)2-CP麻醉起效快，可以縮短整個手術時間。Cummings等[7]報道,由于2-CP麻醉起效迅速，比利多卡因更適合用于門診兒童包皮切除手術局部麻醉。

2 局部靜脈麻醉

Marsch等[8]報道150例行四肢手術患者，比較0.5%和1%濃度的2-CP 40 mL麻醉藥物起效時間,0.5%組為(13±1) min，1%組為(11±1) min。止血帶松開后，局部麻醉藥毒性癥狀0.5%組有6例，1%組為28例，顯示1%組麻藥起效快、增加遠端止血帶耐受，但其不良反應增加4倍。文獻報道,非堿化2-CP進行局部靜脈麻醉時，對阿片類輔助藥需求量更大，不良反應也增多，如金屬異味、蕁麻疹等，而堿化的2-CP是一種有效的局部靜脈麻醉藥，麻醉時效與利多卡因相似[9]。

3 骶管和硬膜外麻醉

朱旭等[10]用2%和3%不同濃度的2-CP溶液各20 mL進行骶管阻滯，麻醉起效時間為[(4.4±1.1) min vs (4.1±1.0) min,P<0.05]、痛覺恢復時間為[(73.4±9.0) min vs (78.3±13.5) min,P<0.01],麻醉效果均滿意，尤以低濃度2-CP劑量更利于門診手術患者的麻醉恢復。

Neal等[11]對兩組行門診膝關節(jié)鏡手術患者隨機使用硬膜外3% 2-CP或1.5%利多卡因麻醉，然后對兩組患者需要再次注射、手術時間等情況進行比較,結果發(fā)現(xiàn)，2-CP組患者比利多卡因組患者離院時間提早1 h，需要再注射的次數(shù)較少。

Toledo等[12]對25例門診手術患者使用2-CP硬膜外麻醉，發(fā)現(xiàn)有1例患者出現(xiàn)腰背痛，但無其他神經(jīng)毒性表現(xiàn)，其他24例患者均表示對麻醉效能滿意，愿意再次接受同樣的麻醉藥物和方式。

文獻報道，當2-CP(含乙二胺四乙酸)劑量>40 mL進行硬膜外阻滯，背部會出現(xiàn)燒灼樣疼痛,≤25 mL小劑量注射時會出現(xiàn)背部表淺皮膚的疼痛。硬膜外注射2-CP出現(xiàn)腰背痛等不良反應與注射的劑量成正相關，而聯(lián)合運用芬太尼100～200 μg可以有效緩解腰背痛[13]。

4蛛網(wǎng)膜下隙麻醉(脊麻、腰麻)

近年來有關文獻和研究報道,2-CP用于腰麻比較適合短時間手術，如門診骨科手術等，其麻醉效能較好，恢復較快；而近年腰麻使用布比卡因與利多卡因后，發(fā)生較多與短暫的神經(jīng)癥狀(transient neurologic symptoms,TNS)，因此人們再次對2-CP感興趣[14-15]。有研究認為,神經(jīng)損傷出現(xiàn)的原因是溶液型抗氧劑硫酸氫鈉，因此人們更趨向于使用無抗氧化劑、防腐劑的2-CP[16]。有研究顯示，2-CP比亞硫酸鹽更易致神經(jīng)損傷，甚至認為神經(jīng)損傷很可能來自局部麻醉藥自身的作用，并非防腐劑，由此否定了亞硫酸鹽的神經(jīng)毒性，同時認為亞硫酸鹽相反還有可能緩解由局部麻醉藥引起的神經(jīng)損傷[17]。對于此觀點，還需要通過實驗研究來進一步證實。當使用高濃度、大劑量、重比重2-CP腰麻時，也會出現(xiàn)神經(jīng)毒性，因此脊麻時限制劑量是尤為重要的。

F?rster等[14]在其門診手術中對8例自愿患者使用2%利多卡因和2%2-CP進行腰麻，麻醉劑量均為40 mg，觀察兩組麻醉效能，比較兩組止血帶的耐受程度以及出院時間，結果顯示兩者藥效相似，止血帶耐受時間分別[(46±5) min vs (38±25) min,P<0.05]，2-CP注射后其感覺恢復時間較快[(103±12) min vs (126±16) min,P<0.05],2-CP組出院時間更早[(104±12) min vs (134±14) min,P<0.01],利多卡因麻醉組出現(xiàn)了7例TNS并發(fā)癥，而2-CP組無不良反應出現(xiàn)。Casati等[15-16]在對2-CP脊麻用于門診下肢手術進行一系列隨機、雙盲研究后發(fā)現(xiàn)，2-CP在預期的時間內(nèi)可獲得可靠的感覺和運動阻滯和極小的不良反應而應首選用于門診脊麻。據(jù)文獻報道[17]，局部麻醉藥聯(lián)合腎上腺素運用可以增強其麻醉效能，但麻醉藥物不同對其影響也不盡相同。Simth等[18]研究發(fā)現(xiàn)，腎上腺素聯(lián)合2-CP組與無腎上腺素的對照組同等劑量，將兩組各自分為三個不同劑量組，即30、45、60 mg,結果顯示，各組的麻醉效能與劑量呈正相關，腎上腺素聯(lián)合2-CP組感覺阻滯、運動阻滯恢復時間在30 mg、45 mg時與對照組比較無顯著增加,而麻醉后兩個神經(jīng)節(jié)段的恢復時間沒有延遲，在60 mg時麻醉后兩個神經(jīng)節(jié)段的恢復時間顯著增加。腎上腺素聯(lián)合2-CP組脊麻后多數(shù)患者抱怨出現(xiàn)模糊、非特異的類似流感癥狀,而建議不宜添加。Vath等[19]將2-CP與芬太尼混合，進行脊麻，觀察其麻醉效果、起效時間、持續(xù)時間及麻醉消失時間，結果2-CP與芬太尼20 μg混合注射入蛛網(wǎng)膜下腔，局麻藥的麻醉效能得到了加強，也未見TNS，與其他局部麻醉藥的研究結果一致。Gonter等[20]認為，2-CP 30 mg與普魯卡因80 mg脊麻效果相當。還有研究表明,比較2% 2-CP 40 mg與0.5%布比卡因7.5 mg用于脊麻，2-CP組患者離開醫(yī)院時間的預期要早于布比卡因組[21]。

5 2-CP與其他局部麻醉藥的比較

有報道稱椎管內(nèi)麻醉使用利多卡因后TNS發(fā)生率增加；普魯卡因的麻醉效能不可靠，麻醉失敗率為17%；布比卡因和羅哌卡因與2-CP相比可能產(chǎn)生不可預見的神經(jīng)阻滯而延長麻醉時間，甚至小劑量也可以導致出院時間推遲，不適合短小手術，而2-CP更適合時間短的手術[22]。

6 應用存在的爭議

2-CP可引起TNS和腰背痛,TNS是脊麻后4～5 h開始出現(xiàn)的腰背中等以上疼痛，放射到臀部及小腿，可出現(xiàn)感覺異常，無明顯運動、反射異常，持續(xù)5 d左右,約7 d后可以慢慢恢復，無感覺、運動損傷后遺癥，無神經(jīng)根影像學和電生理異常，也稱為亞臨床神經(jīng)毒性綜合征，其原因不完全清楚。20世紀80年代初期有一些使用含有亞硫酸鹽2-CP硬膜外用藥后引起TNS，當時認為可能是局部麻醉藥誤入蛛網(wǎng)膜下隙，亞硫酸鹽低pH(2.4～4.0)引起TNS[23-25]。20世紀90年代早期,改變局部麻醉藥成分，在2-CP中去除亞硫酸鹽而加入乙二胺四乙酸穩(wěn)定劑 Nesacaine-MPF，而后又有報道[26]稱硬膜外麻醉大容量用藥后嚴重的腰背疼痛與乙二胺四乙酸有關。Fribuch等[27]推測這種背痛可能與乙二胺四乙酸絡合作用引起脊旁兩側低鈣性肌痙攣有關。后來有研究報道，用氯化鈣對癥支持治療后腰背疼痛可緩解，所以這種推測被證實[28]。

國內(nèi)近年有關國產(chǎn)2-CP用于椎管內(nèi)麻醉的研究均未報道嚴重腰背疼痛和并發(fā)癥，但其局部麻醉藥本身的神經(jīng)毒性仍不應忽視。

7 小 結

2-CP起效快，效果確切，不良反應少，麻醉效應消除迅速，適用于手術時間短的手術。現(xiàn)今門診手術日益增多，患者無需長時間留院觀察，可盡早出院。因此，2-CP特別適用于門診手術的麻醉。手術室日間手術應用2-CP麻醉也越來越廣泛。相信隨著進一步的研究和驗證，2-CP在短時間手術麻醉中的使用會成為最佳選擇。

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