郭 佳(綜述)，吳鐘瑜,張志坤(審校)

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，天津 300100)

應(yīng)用胎兒頸項透明層(nuchal translucency,NT)厚度作為評估胎兒染色體異常的早篩方式，已廣泛應(yīng)用于臨床。同時在近二十年的臨床研究中發(fā)現(xiàn)NT增厚與胎兒先天性心臟病(先心病)有著密切的相關(guān)性。隨著超聲診斷儀器的發(fā)展，在合適的超聲診斷模式下可以將部分胎兒嚴(yán)重先天性心臟病的診斷時間提前至早孕晚期。但不可否認(rèn)的是，受諸多因素的影響，在孕早期對部分心臟異常結(jié)構(gòu)的診斷是有困難的，唯有后期進(jìn)行序貫的有針對性的胎兒心臟超聲檢查，才能最終明確診斷。

1 NT增厚與胎兒染色體異常及先心病的關(guān)系

近數(shù)十年來，參照英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會的規(guī)范所執(zhí)行的妊娠早期胎兒染色體篩查(又稱早篩或早孕期血篩)已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。早篩的內(nèi)容包括孕婦年齡、胎兒頭臀徑的長度、NT、胎兒心率、胎兒靜脈導(dǎo)管及三尖瓣血流頻譜的異常與否；另外，還包括對孕婦的血清學(xué)檢查(兩項胎盤生化學(xué)指標(biāo)為游離β-絨毛膜促性腺激素、妊娠相關(guān)蛋白A)，使用相關(guān)的評估計算軟件，計算胎兒染色體異常的風(fēng)險率[2]。

染色體異常的胎兒多伴有嚴(yán)重的先天畸形，胎兒病死率很高?？v使能成活，也合并有胎兒嚴(yán)重的生理缺陷，智力低下，與家人及社會交流困難，生活不能自理，給家庭及社會均帶來負(fù)擔(dān)，及早終止妊娠對家庭及社會都是有益的[3]。

國際上許多知名的產(chǎn)前診斷中心及大樣本的試驗研究證實，妊娠早期NT異常增高時，胎兒染色體異常的發(fā)病率會升高[4]。應(yīng)用NT及其相關(guān)的一系列參數(shù)來評估胎兒染色體異常這一早篩的方式，已廣泛應(yīng)用于臨床實踐中。在其后不斷的臨床實踐中有越來越多的臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，染色體正常胎兒中發(fā)生先天性心臟病的概率與NT的增厚密切相關(guān)[5]。而且NT越厚，胎兒發(fā)生先天性心臟病的概率越大。普通人群中，孕早期NT值增高(≥3 mm)的發(fā)病率為5%，NT≥3.5 mm的發(fā)病率為1%[6]。對于NT≥3.5 mm的這部分人群來說，妊娠結(jié)局半數(shù)以上為自然流產(chǎn)；即使其中少部分孕早期沒有自然流產(chǎn)的病例，經(jīng)實驗室染色體檢查證實后，也會人為流產(chǎn)[7]。對于NT值介于3 mm及3.5 mm之間的的胎兒,妊娠多能維持到18周以后[8]，這其中一部分胎兒經(jīng)介入性染色體檢查后發(fā)現(xiàn)胎兒染色體異常，最終選擇引產(chǎn)。有數(shù)據(jù)顯示，NT的厚度由3 mm升高至5 mm時，先心病的發(fā)生概率可以由3/1000升至125/1000[9]。也就是說，當(dāng)染色體正常時NT增厚，胎兒合并先天性心臟缺陷的概率會明顯增高。換言之，當(dāng)NT>2.5 MoM(比值單位，稱中位數(shù)倍數(shù)，是唐氏篩查中某項檢查的結(jié)果值與正常人群結(jié)果的常數(shù)值的比值)時，胎兒發(fā)生先心病的似然比為22.5；若NT>3 MoM時，胎兒發(fā)生先心病的似然比為35.8，胎兒嚴(yán)重先心病的發(fā)生率達(dá)到49%[10]。當(dāng)胎兒NT增厚同時合并胎兒靜脈導(dǎo)管血流異?；蛉獍攴戳鲿r，先天性心臟病的發(fā)病率會再一次提高至68%[11]。由此可見，NT增厚是胎兒先天性心臟畸形中最高危的一個因素。

2 早孕晚期胎兒超聲心動圖檢查的應(yīng)用

早在20年前，已經(jīng)有在早孕晚期(孕11周+6d)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重先天性心臟病胎兒的病例報道[12]。這之后，隨著胎兒超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，超聲儀器的不斷革新，不斷有妊娠早期發(fā)現(xiàn)患有嚴(yán)重先心病胎兒的病例報道，改變了既往只能等待至妊娠中晚期才能發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形的狀況，將發(fā)現(xiàn)胎兒嚴(yán)重先天性心臟病的時間進(jìn)一步提前。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，孕16周前進(jìn)行定向的胎兒心臟檢查是高危孕婦早期大結(jié)構(gòu)篩查的最早時期。也有部分學(xué)者認(rèn)為11～13周+6d就可以診斷出部分嚴(yán)重的胎兒心臟結(jié)構(gòu)的畸形[13]。大部分超聲醫(yī)師經(jīng)過多年的總結(jié)后認(rèn)為，早孕晚期及中孕早期(14～16周)是進(jìn)行高危孕婦胎兒心臟排查的最早時期[14]。若能配合使用陰道超聲檢查，可以將胎兒嚴(yán)重先心病的診斷時間提前至早孕晚期(孕11～13周+6d)的[15]。多項研究及大量的試驗證明早，在孕12周即可以在四腔心平面觀察到胎兒心臟結(jié)構(gòu)的異常[16]。但此時心臟的左右室流出道過于纖細(xì)，二維灰階圖像顯示欠滿意。彩色多普勒檢查在妊娠早期心臟成像方面有著極大的優(yōu)勢，能將二維超聲中顯現(xiàn)欠清晰的胎兒心臟結(jié)構(gòu)通過血流的充盈較為清晰的表現(xiàn)出來；對于胎兒心腔與大血管之間的瓣膜連接、血流方向也能較清晰地顯示出來；對于血管的解剖位置異常、管腔重度狹窄等問題有很好的輔助診斷作用，是對二維超聲有利的補充，能為臨床提供更多、更為有用的信息，使早期發(fā)現(xiàn)胎兒心臟嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常成為可能[17]。

由此可見，早孕晚期觀察胎兒心臟嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形是適時可行的。對于有高危因素、須行早期胎兒心臟定向檢查的孕婦，心臟篩查的內(nèi)容應(yīng)包括胎兒心軸的方向；四腔心平面的二維灰階圖像及彩色多普勒檢查；左右室流出道，三血管平面，兩條動脈弓平面的二維灰階及彩色多普勒血流檢查[18]；靜脈導(dǎo)管的彩色及脈沖多普勒頻譜圖。

早孕晚期(孕11～13周+6d)，針對NT增厚的胎兒所進(jìn)行的心臟篩查可以發(fā)現(xiàn)或早期診斷心臟畸形，包括單心腔、左心發(fā)育不良、心內(nèi)膜墊缺損、主動脈重度狹窄、閉鎖(其中主動脈狹窄程度與NT呈正相關(guān))、右位主動脈弓、伴有四腔心切面解剖異常的的嚴(yán)重室間隔缺損；室間隔完整性肺動脈閉鎖等[19]。但不可否認(rèn)的是，受胎兒孕周、體位、孕婦腹壁厚度等諸多因素的影響，早孕晚期(孕11～13周+6d)胎兒心臟結(jié)構(gòu)顯示的清晰度的確不如中孕期，準(zhǔn)確率也稍差，漏診率較高。對于早期診斷，如房間隔缺損、中小型室間隔缺損、肺動脈輕微狹窄的法洛四聯(lián)癥、主動脈輕度狹窄、肺靜脈異位引流等疾病是有困難的，還需要后期有針對性的序貫心臟超聲檢查。

3 早期胎兒超聲心動圖的臨床意義

有報道稱，用NT增厚來篩查先心病，在假陽性率為4.9%時靈敏度達(dá)到75%；NT增厚的胎兒中有40%的胎兒合并有先天性心臟病[20]。部分NT增厚的胎兒還會伴隨著胎兒靜脈導(dǎo)管反向A波或胎兒三尖瓣反流等異常改變。在NT增厚胎兒的超聲心動圖檢查中發(fā)現(xiàn)，胎兒NT越厚，伴發(fā)異常靜脈導(dǎo)管血流或三尖瓣反流的可能性越高，胎兒先心病的發(fā)生概率也就會隨之更明顯的增高[21]。因此，靜脈導(dǎo)管反流、三尖瓣反流均是進(jìn)行胎兒早期超聲心動圖檢查的指征，其中妊娠早期NT增厚是最明確的指征。

胎兒NT增厚，不論染色體正常與否，胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)畸形的概率均增高。當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)有心外畸形時，應(yīng)詳細(xì)進(jìn)行胎兒早期超聲心動圖檢查。因為有文獻(xiàn)報道，心臟畸形合并心外畸形的概率達(dá)到50%[22]。對于此類患者所進(jìn)行的早期胎兒心動圖檢查并不能作為最終的診斷，在后面的孕周還需要續(xù)貫的心臟超聲檢查。

針對NT增厚的胎兒，通過妊娠早期所進(jìn)行的超聲心動圖檢查所發(fā)現(xiàn)的胎兒心臟嚴(yán)重畸形，多與胎兒染色體有關(guān)。染色體異常的胎兒還常常合并除心臟畸形以外的其他重要的形態(tài)學(xué)異常。這對于早期發(fā)現(xiàn)胎兒異常，盡早結(jié)束妊娠，減少孕婦及家屬的痛苦有著重要的意義。同時要說明的是，對于NT增厚的胎兒，即使早期心臟檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)異常，也應(yīng)該在其后的檢查中針對心臟進(jìn)行續(xù)貫的專項超聲檢查[23]，因為孕早期胎兒室間隔缺損、瓣膜狹窄、肺靜脈異位引流、左心或右心發(fā)育不良等用心臟超聲檢查是無法診斷的，唯有到妊娠中晚期才能確診。

4 早期胎兒超聲心動圖檢查的利弊和社會意義

超聲作為一種無創(chuàng)性檢查手段，在早孕晚期(孕11～13周+6d)發(fā)現(xiàn)胎兒心臟結(jié)構(gòu)嚴(yán)重畸形方面有著不可比擬的優(yōu)勢。但超聲檢查中所傳遞的生物學(xué)能量是否會對胎兒造成不良影響，還有待進(jìn)一步論證。所以對于早孕晚期進(jìn)行早期心臟超聲心動圖檢查的胎兒，應(yīng)盡量縮短檢查時間。對于檢查對象的選擇也應(yīng)該有明確的指征，將可能造成的、不必要的傷害減至最低。檢查過程中避免使用脈沖頻譜多普勒作為測量胎兒超聲心電圖的手段，因為有資料報道，早孕期(孕14周前)不恰當(dāng)?shù)拿}沖頻譜多普勒會對胎兒的心臟瓣膜造成傷害[24]。

5 小 結(jié)

只要權(quán)衡好利弊，在早孕晚期(11～13周+6天)選擇合適的超聲診斷模式對NT增厚的目標(biāo)胎兒進(jìn)行早期、有針對性的超聲心動圖檢查，是完全適時和可行的。此項超聲檢查不但能將胎兒嚴(yán)重先心病的診斷時間明顯提前，而且能夠為部分在此階段未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)異常的目標(biāo)胎兒其后的序貫心臟檢查提供依據(jù)，對于提高人口素質(zhì)、降低新生兒死產(chǎn)率起到不可估量的作用。

[1] Berger A.Science commentary:what is fetal nuchal translucency?[J].BMJ，1999,318(7176):85.

[2] Bttelbeim D,Deutinger J,Bernaschek G.The value of echogenic foci (′golfballs′) in the fetal heart as a marker of chromosomal abnormalities[J].Ultrasound Obstet Gynecol,1999,14(2):98-100.

[3] Carvalho MH,Brizot ML,Lopes LM,etal.Detection of fetal structural abnormalities at the 11-14 week ultrasound scan[J].2002，22(1):1-4.

[4] Chaoui R,Nicolaides KH.From nuchal translucency to intracranial translucency:towards the early detection of spina bifida[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2010,35(2):133-138.

[5] Cicero S,Curcio P,Rembouskos G,etal,Maxillary length at 11-14 weeks of gestation in futuses with trisomy 21[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,24(1):19-22.

[6] Cicero S,Rembouskos G,Vandecruys H,etal.likelihood ratio for trisomy 21 infetuses with absent nasal bone at the 11-14-week scan[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):218-223.

[7] Faiola S,Tsoi E,Huggon IC,etal.Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with tricuspid regurgitation at the 11 to 13+6-week scan[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2005,26(1):22-27.

[8] Gembruch U,Baschat AA,Knopfle G,etal.Results of chromosomal analysis in fetuses with cardiac anomalies as diagnosed of first-and early second-trimester echocardiography[J].Ultrasound Obstet Gynecol,1997,10(6):391-396.

[9] Leung TY,Chan LW,Leung TN,etal.First-trimester combined screening for trisomy 21 in a predominantly Chinese population[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2007,29(1):14-17.

[10] Nicolaides KH,Spencer K,Avgidou K,etal.Multicenter study of first-trimester screening for trisomy 21 in 75 821 pregnancies:resultsv and estimation of the potential impact of individual risk-orientated two-stage first-trimester screening[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2005,25(3):221-226.

[11] Romosan G,Henriksson K,Rylander A,etal.Diagnostic performance of routine ultrasound screening for fetal abnormalities in anunselected Swedish population in 2000-2005[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2009,34(5):526-533.

[12] Salomon LJ,Alfirevic Z,Berghella V,etal.Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2011,37(1):116-126.

[13] Shulman LP,Phillips OP,Emerson DS,etal.Fetal ′space-suit′ hydrops in the first trimester:differentiating risk for chromosome abnormalities by delineation characteristics of nuchal translucency[J].Prenat Diagn,2000,20(1):30-32.

[14] Sonek JD,Mckenna D,Webb D,etal.Nasal bone length throughout gestation:normal ranges based on 3537 fetal ultrasound measurements[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(2):152-155.

[15] Timmerman E,Pajkrt E,Mass SM,etal.Enlarged nuchal translucency in chromosomally normal fetmal fetuses:strong association with orofacial clefts[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2010,36(4):427-432.

[16] Becker R,Wegner RD.Detailed screening for fetal anomalies and cardiac defects at the 11-13week scan[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2006,27(6):613-618.

[17] Huggon IC,Ghi T,Cook AC,etal.Fetal cardiac abnormalities identified prior to 14weeks gestation[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2002,20(1):22-29.

[18] Abuhamad A.Color and pulsed Doppler in fetal echocardiography[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,24(1):1-9.

[19] Duck FA.Is it safe to use diagnostic ultrasound during the first trimester?[J].Ultrasound Obstet Gynecol,1999,13(6):385-388.

[20] Nikkila A,Bjorkhem G,Kallen B.Prenatal diagnosis of congenital heare defects:a population based study[J].Acta Paediatr,2007,96(1):49-52.

[21] Axt-Fliedner R,Kreiselmaier P,Schawraze A,etal.Deve lopment of hypoplastic left heart syndrome after diagnosis of aortic stenosis in the first trimester by early echocardiography[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2006,28(1):106-109.

[22] Benoit B.Early fetal gender determination[J].Ultrasound Obstet Gynecol,1999,13(5):299-300.

[23] Wald NJ,Morris JK,Walker K,etal.Prenatal screening for serious congenital heart defects using nuchal translucency:a meta-analysis[J].Prenat Diagn,2008,28(12):1094-1104.

[24] Abramowicz JS,Fowlkes JB,Skelly AC,etal.Conclusions regarding epidemiology for obstetric ultrasound[J].J Ultrasound Med,2008,27(4):637-644.