林亦鑫(綜述)，陳偉斌(審校)

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院兒科，上海 200437)

兒童性早熟指女童在8歲前、男童在9歲前出現(xiàn)第二性征發(fā)育異常的性疾病，其青春期的特征較同齡兒童顯著提前[1]。隨著時(shí)間的推移，兒童性早熟的問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重，對(duì)中國(guó)九大城市女童第二性征發(fā)育和初潮年齡的調(diào)查顯示，8歲前出現(xiàn)乳房發(fā)育者>10%，10歲組中有1.65%的女童出現(xiàn)性早熟[2]。性早熟造成患兒青春期提前，因其智力和心理尚未成熟，易引發(fā)社會(huì)問(wèn)題；另一方面，因骨骺提前融合，造成身材較正常人矮?。慌⒊醭碧崆?，還導(dǎo)致行為異常和心理負(fù)擔(dān)。兒童性早熟應(yīng)引起社會(huì)、家長(zhǎng)和醫(yī)學(xué)界的重視[3]。現(xiàn)將性早熟中女童性早熟的中醫(yī)治療情況概述如下。

1 女童性早熟病因病機(jī)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)典籍中對(duì)兒童“性早熟”這一病理現(xiàn)象并無(wú)專(zhuān)門(mén)章節(jié)闡述，概緣于彼時(shí)生活貧苦、多見(jiàn)發(fā)育遲緣，而鮮見(jiàn)該病，但據(jù)性早熟女童發(fā)病初期多有“乳暈部出現(xiàn)疼痛性結(jié)塊”這一癥狀，與《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書(shū)·卷二》中對(duì)“乳疬”的描述相一致(又稱(chēng)“嫁疬”)，故診斷可歸屬于“乳疬”[4]。

《素問(wèn)·上古天真論》記載:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”。反映本病病在沖任，根源是腎； 主要病機(jī)為肝經(jīng)濕熱，脾腎不足，陰不潛陽(yáng)，相火妄動(dòng)。病位主要在脾、肝、腎三臟。

時(shí)毓民等[5]認(rèn)為性早熟的發(fā)病在于患兒飲食不當(dāng)或過(guò)食膏粱厚味，加之陰虛內(nèi)熱體質(zhì)易感，內(nèi)外因互動(dòng)，致陰陽(yáng)失衡，相火妄動(dòng)，從而表現(xiàn)患兒發(fā)育提前。本病系屬腎對(duì)生殖功能調(diào)節(jié)障礙的一種表現(xiàn)。邢燕如等[6]則以為女子以肝為先天，肝經(jīng)循陰部抵少腹，布兩脅，腎陰不足，水不涵木，肝火旺盛，灼津煉液為痰，凝集于上則乳核增大、脹痛，流注于下則為黏稠白帶，所以腎的陰陽(yáng)失衡為病之本，肝火偏旺，痰濕凝聚，血海浮動(dòng)為病之標(biāo)。肝病及脾則脾失健運(yùn)，生濕成痰，積于乳絡(luò)，日久積蓄造成發(fā)育。此病由肝脾腎三臟互為而致。張博等[7]根據(jù)女童性早熟的病機(jī)，將乳疬分為陰虛火旺型、肝郁化熱型及脾虛濕盛型。

2 女童性早熟的病機(jī)及治則

2.1腎陰虧虛，相火旺盛——滋陰瀉火 《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》中朱震亨認(rèn)為:“陰常不足，陽(yáng)常有余，宜常養(yǎng)其陰，陰與陽(yáng)齊，則水能制火，斯無(wú)病矣。小兒乃稚陰稚陽(yáng)之體，陰常不足，陽(yáng)常有余，腎常虛。長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、過(guò)食膏梁厚味或長(zhǎng)期大量攝入含有性激素的藥物、食物易導(dǎo)致腎的陰陽(yáng)失衡，常為腎陰不足，不能制陽(yáng)，相火偏亢則天癸早至，生長(zhǎng)發(fā)育加速，第二性征提前出現(xiàn)。陳祺等[8]選用早熟3號(hào)顆粒，即在大補(bǔ)陰丸的基礎(chǔ)上，易熟地為生地，龜板為鱉甲，取熟地偏重于清熱涼血，鱉甲更有軟堅(jiān)散結(jié)的作用，可消散乳房硬結(jié)，治療50例由陰虛火旺導(dǎo)致的骨蒸潮熱、盜汗遺精、咳嗽咯血、心煩易怒，足膝疼熱、舌紅少苔，脈數(shù)等，總有效率為82%。

陳麗亞[9]研究發(fā)現(xiàn)，以滋陰降火法可顯著緩解下丘腦-垂體-性腺軸的功能亢進(jìn)，消退性征，并抑制成骨細(xì)胞過(guò)度亢進(jìn)的功能活動(dòng)，減慢骨骼生長(zhǎng)，從而改善患兒的身高。王碧霞[10]采用滋陰降火方對(duì)性早熟女童進(jìn)行治療，主要藥物有:知母、黃柏、生地、牡丹皮、澤瀉、夏枯草、制龜板、甘草、麥芽；病情緩解后改用大補(bǔ)陰丸，經(jīng)治療后患兒乳腺均有縮小，子宮及卵巢增大情況好轉(zhuǎn)，骨齡延緩，性激素水平降低。袁震土[11]自擬育陰潛陽(yáng)方(熟地、山茱萸、山藥、龜板、鱉甲等滋陰潛陽(yáng)，黃柏、知母等清熱瀉火，橘核、夏枯草軟堅(jiān)散結(jié))治療67例女童乳房早發(fā)育的總有效率為88.06%。復(fù)幼合劑(夏枯草、炙鱉甲、龍膽草、玄參、地骨皮、生地、昆布)、知柏地黃丸加減等治療性早熟患兒均已取得了較滿意的效果[12-13]。

2.2肝失疏泄，郁而化熱——疏肝解郁 肝常有余，情志因素可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，郁而化火。肝腎同源，腎主閉藏，肝主疏泄，乳房乃肝經(jīng)之分野，喉嚨陰器又為肝經(jīng)所繞，若腎陰不足，水不涵木，則易出現(xiàn)肝失疏泄之證。何雯等[14]通過(guò)觀察青春發(fā)育提前的女童發(fā)現(xiàn)，患兒常伴有煩躁易怒、胸脅脹痛、面赤口苦、噯氣嘆息等癥狀，以性早熟合劑(柴胡、白芍、生地、黨參、炒黃芩、丹皮、郁金、炙香附、炒橘核、炒荔枝核、紫花地丁、甘草)治療，對(duì)肝郁化火型特發(fā)性中樞性性早熟能顯著降低其性激素水平。

湖北以及廣州等南方城市性早熟患兒以陰虛火旺型為多見(jiàn)，北方性早熟患兒以肝郁化火型為主[15]。楊麗珍等[16]從肝臟論治,針對(duì)北方兒童發(fā)病特點(diǎn)，以疏肝解郁、清熱瀉火、軟堅(jiān)散結(jié)為法立方，以梔早顆粒(柴胡、梔子、白芍、瓜蔞、夏枯草等)治療女童特發(fā)性中樞性性早熟46例，發(fā)現(xiàn)其能顯著改善女童血清骨鈣素水平，較好的保護(hù)患兒的生長(zhǎng)潛能、改善患兒最終身高。

嚴(yán)宇仙等[17]自擬疏肝調(diào)沖抗早湯(生地、玄參、知母、鱉甲、赤芍、八月札、夏枯草、天花粉、丹參、麥芽、牡蠣、海蛤殼、陳皮、柴胡)，觀察48例女童性早熟患兒治療前后體征、輔助檢查等方面的變化，結(jié)果顯示治療的總有效率為91.7%，治療后性征消退或不再進(jìn)展，骨齡增長(zhǎng)減緩，血清激素水平下降，乳腺腫塊縮小。臨床實(shí)踐證實(shí)，以龍膽瀉肝湯、柴胡疏肝散等為代表的中藥可使肝失疏泄、郁而化熱型性早熟患兒癥狀顯著改善，且治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)[18-19]。莫珊等[20]證實(shí)上述方藥不但可有效改善患兒的預(yù)測(cè)身高和中醫(yī)證候評(píng)分，還可有效緩解女童的不良心理行為。

2.3脾虛濕盛，痰熱互結(jié)——化痰散結(jié) 李東垣云:“腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖”。患兒多形體肥胖，飲食自倍，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，呈現(xiàn)痰濕體質(zhì)。杜玉林等[21]認(rèn)為小兒生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)早應(yīng)責(zé)之于脾胃，與其他臟器亦有關(guān)系，并通過(guò)調(diào)查115例特發(fā)性性早熟患兒，發(fā)現(xiàn)其均有不同程度的縱食和肥胖，此實(shí)為食傷脾胃、痰濕內(nèi)聚之故也。中醫(yī)認(rèn)為脾為后天之本，主運(yùn)化水谷，化生氣血，脾常不足，脾弱則內(nèi)濕不運(yùn)，聚濕成痰，軀脂滿盈。痰濕泛溢停聚肌膚，則為肥胖；痰聚肝經(jīng)，出現(xiàn)乳房增大；痰凝氣滯，則見(jiàn)乳房脹痛；痰濁下注胞寓，沖任失調(diào)。張雪榮等[22]以溫膽湯加減治療出現(xiàn)第二性征、形體偏胖、怕熱、少動(dòng)懶言、納差口干、煩躁易怒、舌質(zhì)紅、苔膩、脈滑等表現(xiàn)的患兒40例，治以化痰燥濕而不助熱，清涼泄熱而不戀濕，行散而兼顧正氣，其治療的總有效率為85%。

陳褀等[23]以中藥早熟2號(hào)顆粒用于痰熱互結(jié)證型性早熟的治療，結(jié)果顯示中藥早熟2號(hào)顆粒能夠有效緩解女童乳房脹痛、形體肥胖、帶多黏稠、肢體困倦、心煩、大便干結(jié)等癥狀，該方以二陳湯為基本方加減,由制半夏、陳皮、茯苓、夏枯草、黃芩、黃柏、海藻、昆布、柴胡等組成，具有健脾化痰,清熱散結(jié)之功效。姜之炎等[24]采用運(yùn)脾化痰通絡(luò)法，使患兒兩側(cè)乳核較治療前有不同程度縮小，乳房腫痛、經(jīng)血狀況、白帶、大便、舌象等證候顯著改善。

2.4其他療法 采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療療效佳，且價(jià)格便宜，已成為目前性早熟治療的新方向。如可選用甲地孕酮和中藥聯(lián)合治療，發(fā)揮兩者的長(zhǎng)處，既能有效控制提前發(fā)育的生殖器官及性征，又能顯著改善骨骼發(fā)育。馬小旭[25]用知柏地黃丸與甲地孕酮聯(lián)合治療性早熟患者后發(fā)現(xiàn)，此方法可減慢骨骼生長(zhǎng)、延緩骨齡成熟、改善患兒最終身高，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

李偉元等[26]采用耳穴貼壓法配合口服疏肝健脾、軟堅(jiān)散結(jié)的中藥治療，耳穴貼壓治療取交感、內(nèi)分泌、肝、神門(mén)、脾，中藥方以逍遙散加減，內(nèi)服及外治配合，有效減慢單純性乳房早發(fā)育女孩骨齡增長(zhǎng)速度,提高預(yù)測(cè)身高,達(dá)到治療目的。

目前有觀點(diǎn)認(rèn)為，性早熟不僅重在治已病，更應(yīng)注重治未病[27]。研究發(fā)現(xiàn)，小兒體質(zhì)特點(diǎn)與性早熟的發(fā)生關(guān)系密切，患兒本身體質(zhì)的偏頗使得對(duì)相應(yīng)的病邪有明顯的易感性[28]。因此對(duì)易感、亞健康患兒，肖云斌等[29]認(rèn)為應(yīng)當(dāng)倡導(dǎo)健康的生活方式、科學(xué)的飲食習(xí)慣及正確的思想教育，以防止性早熟的發(fā)生，即“未病先防”；另一方面，需同樣重視性早熟的后期調(diào)理，使偏頗體質(zhì)及亞健康狀態(tài)得到糾正，防止可能的復(fù)發(fā)甚至進(jìn)展，即“既病防變”、“病愈防復(fù)”。

3 結(jié) 語(yǔ)

目前西藥治療主要采用促性腺激素釋放激素類(lèi)似物(gonadotropin releasing hormone analogues，GnRHa)治療[30]，可獲得較好的效果，但GnRHa價(jià)格昂貴，患兒家長(zhǎng)依從性差，難以堅(jiān)持全程治療，且作為外源性的激素替代物，治療后不良反應(yīng)大。相對(duì)而言，中藥作為天然藥物，從胃腸消化吸收，比較符合人的生理狀態(tài)[21]，而且臨床實(shí)踐證明，應(yīng)用中醫(yī)藥不僅可減慢性早熟兒童第二性征發(fā)育，而且可明顯延長(zhǎng)骨骼成熟，防止骨骼提前閉合而改善最終身高[31]。

由此認(rèn)為應(yīng)當(dāng)整體看待性早熟發(fā)病前、治療時(shí)、治愈后的三個(gè)階段，以未病先防、既病防變、病愈防復(fù)為治療原則，提早預(yù)防，盡早診斷、盡早治療、綜合治療，防止復(fù)發(fā)，努力挖掘和發(fā)揮中醫(yī)藥治療的特色，相信中醫(yī)藥治療兒童性早熟具有廣闊的前景。

[1] 陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1315-1318.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組青春發(fā)育調(diào)查研究協(xié)作組.中國(guó)九大城市女性?xún)和诙哉靼l(fā)育和初潮年齡調(diào)查[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2010,26(8):669-675.

[3] 周敏,吳冬梅.兒童性早熟的相關(guān)研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(4):141-142.

[4] 王浩,琚瑋.兒童性早熟的中醫(yī)藥治療進(jìn)展[J].江西中醫(yī)藥,2008,39(10):77-78.

[5] 時(shí)毓民,俞建.從肝腎論治兒童性早熟[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2011,3(2):109-110.

[6] 邢燕如,毛三寶.辨證治療女童特發(fā)性性早熟[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2008,10(7):913-914.

[7] 張博,黃偉,王雪峰.中醫(yī)辨證治療女童真性性早熟研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2011,3(2):112-114.

[8] 陳祺,王曄.早熟3號(hào)顆粒治療女童特發(fā)性真性性早熟陰虛火旺證的臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技,2010,17(6):479-481.

[9] 陳麗亞.滋陰瀉火法治療女童單純?nèi)榉吭绨l(fā)育30例療效觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,33(6):781-782.

[10] 王碧霞.滋陰降火方治療女童特發(fā)性中樞性性早熟84例臨床觀察[J].河北中醫(yī),2009,31(8):1161-1162.

[11] 袁震土.育陰潛陽(yáng)湯治療女童乳房早發(fā)育67例[J].浙江中醫(yī)雜志,2010,8(45):485-487.

[12] 劉慧麗.發(fā)揮中藥優(yōu)勢(shì),早期治療女童性早熟[C].北京：中國(guó)學(xué)術(shù)期刊電子出版社,2009.

[13] 李淑英,林晶.中藥知柏地黃丸對(duì)女童性早熟的治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2010,8(15):181.

[14] 何雯,馬永紅,張穎,等.性早熟合劑治療肝郁化火型女童特發(fā)性中樞性性早熟25例臨床研究[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2010,31(3):12-14.

[15] 王琰華.女童特發(fā)性中樞性性早熟中醫(yī)證型及發(fā)病危險(xiǎn)因素的相關(guān)性研究[D].哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),2010.

[16] 楊麗珍,張巍,侯秀剛,等.梔早顆粒對(duì)肝郁痰結(jié)型特發(fā)性中樞型性早熟女童血清骨鈣素的影響[J].吉林中醫(yī)藥,2013,33(2):162-164.

[17] 嚴(yán)宇仙,朱慧萍,王謙信,等.自擬疏肝調(diào)沖抗早湯治療女童性早熟48例[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,34(5):732.

[18] 戚秀中,白玲玲.女童中樞性性早熟的中醫(yī)治療[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,14(7):147-149.

[19] 夏瑋.柴胡疏肝散加減治療女童特發(fā)性性早熟40例臨床觀察[J].新中醫(yī),2007,39(4):24-25.

[20] 莫珊,鄧麗莎,黎燕珊,等.疏肝解郁中藥治療肝郁型特發(fā)性真性性早熟女孩臨床觀察[J].新中醫(yī),2011,43(2):84-85.

[21] 杜玉林,馬偉明.中醫(yī)藥治療特發(fā)性性早熟的探索及其優(yōu)勢(shì)分析[J].中華中醫(yī)藥雜志,2008,23(4):357-358.

[22] 張雪榮,劉曉鷹,向希雄.溫膽湯加減治療女童性早熟40例臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2010,11,17(11):79-80.

[23] 陳祺,王玲.中藥早熟2號(hào)顆粒治療女童特發(fā)性性早熟(痰熱互結(jié)型)的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2011,29(1):91-94.

[24] 姜之炎,石李.運(yùn)脾化痰通絡(luò)法治療女童真性性早熟30例療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2011,3(2):98-99.

[25] 馬小旭.中西醫(yī)結(jié)合治療小兒性早熟[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2011,17(24):210-211.

[26] 李偉元,鄧麗莎,莫珊.耳穴貼壓法配合中藥治療對(duì)單純性乳房早發(fā)育女孩預(yù)測(cè)身高的影響[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,34(5):40-41.

[27] 徐正友,華玉雙.特發(fā)性性早熟的中醫(yī)研究進(jìn)展[J].中醫(yī)兒科雜志,2012,8(5):60-62.

[28] 師翠云.小兒體質(zhì)特點(diǎn)與性早熟的關(guān)系探討[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(17):110-111.

[29] 肖云斌,董勤,陳琪.從“治未病”談性早熟的防治[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,20(3):153-154.

[30] Yazdani P,Lin Y,RamanV,etal.A single sample GnRHa stimulation test in the diagnosis of precocious puberty[J].Int J Pediatr Endocrinol,2012,2012(1):23.

[31] 朱桂玲.柴貝夏枯草湯治療女童特發(fā)性性早熟療效觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2012,29(24):20-21.