任 冰，施建輝，石 平

0 引 言

醫(yī)學(xué)教育包括院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育3個(gè)階段。住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師培訓(xùn)是我國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的主要類型之一，是指本科及以上學(xué)歷醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育之后，在獲得資格認(rèn)定的培訓(xùn)基地以住院醫(yī)師的身份接受以提高相關(guān)學(xué)科臨床能力為主的系統(tǒng)、規(guī)范化培訓(xùn)。該項(xiàng)制度是醫(yī)師培養(yǎng)的有效途徑和必經(jīng)之路，已為各國(guó)醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)。文中結(jié)合我國(guó)開展住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師培訓(xùn)的現(xiàn)狀，對(duì)軍隊(duì)住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師培訓(xùn)的特點(diǎn)做簡(jiǎn)要分析。

1 我國(guó)住院醫(yī)師與專科醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀

1.1 住院醫(yī)師培訓(xùn) 衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱“衛(wèi)計(jì)委”)1993年頒布了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，1995年出臺(tái)了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》，采用的一律5年制培養(yǎng)方案，即“3+2模式”。培訓(xùn)分2個(gè)階段:第1階段培訓(xùn)3年、第2階段培訓(xùn)2年。第1階段以二級(jí)學(xué)科為培訓(xùn)主要內(nèi)容，第2階段以三級(jí)學(xué)科為主要內(nèi)容。培訓(xùn)對(duì)象包括:①高等醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)的臨床醫(yī)師;②醫(yī)學(xué)研究生畢業(yè)后從事臨床工作者，按其臨床實(shí)際水平參加相應(yīng)年度的培訓(xùn)。由衛(wèi)計(jì)委住院醫(yī)師培訓(xùn)委員會(huì)和省住院醫(yī)師培訓(xùn)委員會(huì)組織與管理。受訓(xùn)者是本單位住院醫(yī)師，提倡接收外單位選送人員，人事屬性是單位人。先擇業(yè)、后培訓(xùn)，經(jīng)過“住院醫(yī)師培訓(xùn)基地”培訓(xùn)，使受訓(xùn)者達(dá)到衛(wèi)計(jì)委《專業(yè)技術(shù)人員職務(wù)試行條例》規(guī)定的主治醫(yī)師水平。期間需擔(dān)任總住院醫(yī)師12個(gè)月，由培訓(xùn)單位或省級(jí)培訓(xùn)委員會(huì)考試考核，衛(wèi)計(jì)委授權(quán)給省住院醫(yī)師培訓(xùn)委員會(huì)或相當(dāng)級(jí)別的高等醫(yī)學(xué)院校發(fā)證。文件中己明確作為晉升主治醫(yī)師的條件之一。全科醫(yī)師未列入培訓(xùn)范圍。

1.2 ?？漆t(yī)師培訓(xùn) 衛(wèi)計(jì)委在1993年頒發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》的基礎(chǔ)上，于2006年啟動(dòng)了與國(guó)際醫(yī)學(xué)教育接軌的我國(guó)?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度。按照《衛(wèi)計(jì)委?？漆t(yī)師培訓(xùn)暫行規(guī)定》的要求，醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成院校教育之后，都要在經(jīng)過認(rèn)可的培訓(xùn)基地中以住院醫(yī)師的身份，接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)。依據(jù)2007年衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《?？漆t(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》，將培訓(xùn)分為普通?？漆t(yī)師(含全科醫(yī)學(xué)科)培養(yǎng)和亞專科醫(yī)師培養(yǎng)2個(gè)階段，即“3+X”模式?！?”指普通?？漆t(yī)師培養(yǎng)階段3年，“X”指亞專科醫(yī)師培養(yǎng)階段。根據(jù)各亞?？茖W(xué)科所需培訓(xùn)的知識(shí)技能要求的不同，以及各?？漆t(yī)師的成長(zhǎng)規(guī)律，培訓(xùn)的時(shí)間不同，一般為1～4年。普通?？婆嘤?xùn)階段以臨床二級(jí)學(xué)科為主，三級(jí)學(xué)科為輔，亞?？婆嘤?xùn)階段以三級(jí)學(xué)科為主，接觸部分培訓(xùn)四級(jí)學(xué)科內(nèi)容。培訓(xùn)對(duì)象包括:①高等院校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科及研究生畢業(yè)后擬從事臨床醫(yī)療工作的人員;②取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書并已從事臨床醫(yī)療工作，要求接受培訓(xùn)的人員;③普通?？婆嘤?xùn)合格后要求參加亞專科醫(yī)師階段培訓(xùn)的人員。由全國(guó)與各省級(jí)?？漆t(yī)師培訓(xùn)委員會(huì)組織管理，并分為普通?？坪蛠唽？漆t(yī)師培訓(xùn)基地。受訓(xùn)人是全國(guó)申請(qǐng)者，人事屬性是社會(huì)人，先培訓(xùn)、后擇業(yè)。經(jīng)過培訓(xùn)使受訓(xùn)者達(dá)到普通專科醫(yī)師水平或亞?？漆t(yī)師水平。全科醫(yī)師將作為一種特殊的?？漆t(yī)師接受培訓(xùn)。需擔(dān)任總住院醫(yī)師8～12個(gè)月。普通?？漆t(yī)師培訓(xùn)階段結(jié)束由省級(jí)培訓(xùn)委員會(huì)組織考試考核，培訓(xùn)合格由該委員會(huì)發(fā)合格證書，合格者報(bào)全國(guó)委員會(huì)備案。亞專科醫(yī)師培訓(xùn)階段結(jié)束，由全國(guó)?？漆t(yī)師培訓(xùn)委員會(huì)組織考試考核，培訓(xùn)合格由該委員會(huì)發(fā)合格證書。未明確與晉升主治醫(yī)師掛鉤［1］。

1993年起，各地培訓(xùn)醫(yī)院相繼對(duì)本科、碩士、博士畢業(yè)的“單位人”進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。之后，為適應(yīng)社會(huì)需要，開始面向社會(huì)招收以“社會(huì)人”身份參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的人員。2006年4月，根據(jù)《衛(wèi)計(jì)委辦公廳關(guān)于開展?？漆t(yī)師培訓(xùn)試點(diǎn)工作的通知》，一些醫(yī)院相繼申報(bào)了普通專科和亞?？婆嘤?xùn)基地，同時(shí)將住院醫(yī)師培訓(xùn)與?？漆t(yī)師培訓(xùn)相結(jié)合進(jìn)行。于是，在我國(guó)出現(xiàn)了經(jīng)衛(wèi)計(jì)委認(rèn)定的住院醫(yī)師培訓(xùn)基地和?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地并存，住院醫(yī)師培訓(xùn)和?？漆t(yī)師培訓(xùn)并行的現(xiàn)狀。

住院醫(yī)師培訓(xùn)和?？漆t(yī)師培訓(xùn)都是以臨床能力培養(yǎng)為核心的，是同一項(xiàng)工作。專科醫(yī)師培訓(xùn)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的深化和發(fā)展，兩者培訓(xùn)總體目標(biāo)具有一致性。住院醫(yī)師培訓(xùn)第1階段和?？漆t(yī)師培訓(xùn)的普通?？漆t(yī)師培訓(xùn)階段均為期3年，培訓(xùn)方式均以參加相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)的臨床醫(yī)療實(shí)踐為主。住院醫(yī)師培訓(xùn)第2階段和專科醫(yī)師培訓(xùn)的亞?？漆t(yī)師培訓(xùn)階段，培訓(xùn)方式均以參加相應(yīng)?？频呐R床醫(yī)療實(shí)踐為主，但住院醫(yī)師培訓(xùn)第2階段為期2年，亞?？漆t(yī)師培訓(xùn)時(shí)間則根據(jù)各?？扑枧嘤?xùn)的知識(shí)、技能要求的不同，以及各專科醫(yī)師的成長(zhǎng)規(guī)律而定，定為1～4年［2］。?？漆t(yī)師培訓(xùn)本質(zhì)上是對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的繼承和延續(xù)，是我國(guó)醫(yī)師培訓(xùn)發(fā)展的必然轉(zhuǎn)化，兩者一脈相承。?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度的進(jìn)一步確立，有利于與國(guó)際醫(yī)學(xué)教育接軌。兩者完全實(shí)現(xiàn)并軌尚需時(shí)日，2套體系將在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間并存，并形成并駕齊驅(qū)的局面［3］。目前部分省(市、地區(qū))住院醫(yī)師培訓(xùn)基地在培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)要求和培訓(xùn)計(jì)劃上與?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地并軌，統(tǒng)一參照衛(wèi)計(jì)委《?？漆t(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》制定培訓(xùn)總則和細(xì)則。經(jīng)住院醫(yī)師培訓(xùn)基地培訓(xùn)，第1階段培訓(xùn)合格者頒發(fā)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一階段合格證書》，第2階段培訓(xùn)合格者頒發(fā)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》;經(jīng)?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地培訓(xùn)，前3年培訓(xùn)合格者頒發(fā)《普通?？漆t(yī)師培訓(xùn)合格證書》，后X年培訓(xùn)合格者頒發(fā)《亞?？漆t(yī)師培訓(xùn)合格證書》。

2 軍隊(duì)住院醫(yī)師/專科醫(yī)師培訓(xùn)模式的思考

2.1 軍隊(duì)受訓(xùn)醫(yī)師特點(diǎn)及培訓(xùn)方向 軍隊(duì)受訓(xùn)醫(yī)師主要來(lái)自軍隊(duì)住院醫(yī)師(單位人)和招收的外界住院醫(yī)師(社會(huì)人)，分布在軍隊(duì)各級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中心醫(yī)院、軍區(qū)總醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院。軍隊(duì)的住院醫(yī)師為醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)的本科生、碩士研究生和博士研究生［4］。

軍隊(duì)基層住院醫(yī)師來(lái)自于軍隊(duì)醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的統(tǒng)一分配的應(yīng)屆本科生。因我軍暫無(wú)住院醫(yī)師臨床前規(guī)范化培訓(xùn)制度，造成了這部分人員培養(yǎng)僅有醫(yī)學(xué)院校的基本教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，新畢業(yè)醫(yī)務(wù)人員臨床能力與任職需求不相適應(yīng)。同時(shí)基層單位對(duì)于醫(yī)務(wù)人員要求較高，既需要有扎實(shí)的理論知識(shí)，又要有過硬的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。然而，新畢業(yè)醫(yī)務(wù)人員全科臨床能力較差，不能完全滿足崗位任職需要［5］。由于軍醫(yī)大學(xué)沒有校內(nèi)階段的五年制全科醫(yī)學(xué)教育，所以只能通過全科方向培訓(xùn)才能勝任部隊(duì)基層的衛(wèi)生工作。經(jīng)過3年培訓(xùn)，掌握從事全科化醫(yī)師實(shí)踐所必須的知識(shí)和技能，再進(jìn)入軍隊(duì)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

軍隊(duì)中心醫(yī)院、軍區(qū)總醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院的住院醫(yī)師除來(lái)自軍醫(yī)大學(xué)應(yīng)屆畢業(yè)生和基層軍醫(yī)的選調(diào)外，亦可來(lái)自從外界招聘的(本科、碩士、博士)非現(xiàn)役文職、聘用制醫(yī)師，以及特招入伍醫(yī)師。以上人員與從社會(huì)招收的受訓(xùn)住院醫(yī)師的培訓(xùn)方向應(yīng)為?？漆t(yī)師，通過培訓(xùn)成為能夠獨(dú)立從事某一?？婆R床醫(yī)療工作的?？漆t(yī)師。

2.2 采用“3+X+軍”培訓(xùn)模式 與地方同樣，軍隊(duì)依托軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、軍區(qū)總醫(yī)院和發(fā)展較好的中心醫(yī)院，陸續(xù)展開了住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師培訓(xùn)的相關(guān)探索與實(shí)踐，并相繼成立了規(guī)范化培訓(xùn)基地，接收應(yīng)屆醫(yī)學(xué)畢業(yè)生、碩士、博士等“單位人”和“社會(huì)人“進(jìn)行培訓(xùn)。以往以醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生為實(shí)施對(duì)象的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案》統(tǒng)一年限、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)師“3+2”模式已經(jīng)明顯的不適應(yīng)碩士、博士以及多種學(xué)制的住院醫(yī)師培訓(xùn)?，F(xiàn)行的?？漆t(yī)師培訓(xùn)“3+X”模式亦不完全適用于軍隊(duì)。軍隊(duì)醫(yī)院的使命任務(wù)要求所屬住院醫(yī)師必須具備平戰(zhàn)時(shí)遂行衛(wèi)勤保障能力，以確保關(guān)鍵時(shí)刻能夠做到“拉得出、跟得上、展得開、救得下、治得好”。因此，軍隊(duì)住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師培訓(xùn)應(yīng)采用“3+X+軍”模式，分通科化培訓(xùn)和?？苹嘤?xùn)2個(gè)階段，“3”即1～3年二級(jí)學(xué)科輪轉(zhuǎn)通科化、“X”即1～4年三級(jí)學(xué)科定向?qū)？苹?、“軍”是指在?至3年根據(jù)軍隊(duì)衛(wèi)勤保障能力要求按需培訓(xùn)。本科畢業(yè)醫(yī)師，先按二級(jí)學(xué)科確定方向(軍隊(duì)基層本科畢業(yè)醫(yī)師按二級(jí)學(xué)科中的全科方向)，在二級(jí)學(xué)科的統(tǒng)一安排下進(jìn)行規(guī)范的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，本科3年，碩士、博士視臨床工作經(jīng)歷情況1和2年，輪轉(zhuǎn)結(jié)束后進(jìn)行綜合考核，根據(jù)考核結(jié)果確定下一步培訓(xùn)計(jì)劃。

經(jīng)過3年住院醫(yī)師/專科醫(yī)師(含全科醫(yī)師)的二級(jí)學(xué)科培訓(xùn)后，住院醫(yī)師(社會(huì)人和單位人)可有2個(gè)去向，一是繼續(xù)申請(qǐng)以三級(jí)學(xué)科為主的亞?？婆嘤?xùn);二是按全科方向培訓(xùn)的部分軍人進(jìn)入軍隊(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其他軍人回原單位(培訓(xùn)單位不得留用)，而非軍人可選擇就業(yè)。經(jīng)過三級(jí)學(xué)科培訓(xùn)的住院醫(yī)師，主要面向軍地綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院就業(yè)。

自2013年起，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》及總后勤部的相關(guān)要求，南京軍區(qū)衛(wèi)生部組織專家，制定了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施細(xì)則，并于當(dāng)年開始試行。2013年7月畢業(yè)的各類別醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生，已分配至指定的培訓(xùn)基地進(jìn)行全科化培訓(xùn)，1年后返回原單位進(jìn)行基層部隊(duì)實(shí)踐1年，之后的4年內(nèi)根據(jù)工作安排，再至培訓(xùn)基地進(jìn)行?？苹嘤?xùn)1年。

3 軍隊(duì)住院醫(yī)師/專科醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)制定的思考

3.1 培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)制定應(yīng)科學(xué)合理 目前，軍隊(duì)住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)都由各單位自主制定，考核由培訓(xùn)基地自行組織。然而，在醫(yī)學(xué)教育國(guó)際化的背景下，對(duì)醫(yī)師應(yīng)具有的素質(zhì)和基本能力的要求在世界范圍內(nèi)應(yīng)是一致的［6］。為增強(qiáng)衛(wèi)勤保障能力和可持續(xù)發(fā)展能力，軍隊(duì)醫(yī)院必須建立和完善適合自身的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，此外應(yīng)保持與地方醫(yī)院培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的一致性。衛(wèi)計(jì)委2007年出臺(tái)的《?？漆t(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)組織全國(guó)各地專家制定，并經(jīng)衛(wèi)計(jì)委認(rèn)可，其指標(biāo)具有較強(qiáng)的可操作性。因此，軍隊(duì)住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師培訓(xùn)可參照衛(wèi)計(jì)委《?？漆t(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》的內(nèi)容，參照當(dāng)前軍隊(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的崗位需求，在各醫(yī)院培訓(xùn)方案的基礎(chǔ)上，按照軍事斗爭(zhēng)準(zhǔn)備的要求，在軍區(qū)或全軍層面組織有關(guān)專家制定適合部隊(duì)醫(yī)療保障需求的規(guī)范化培訓(xùn)及考核標(biāo)準(zhǔn)，并統(tǒng)一組織實(shí)施。這是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，必須科學(xué)設(shè)計(jì)，及時(shí)反饋，根據(jù)實(shí)際情況持續(xù)改進(jìn)，逐步完善。同時(shí)要對(duì)各學(xué)科培訓(xùn)開展情況和成果進(jìn)行跟蹤、評(píng)價(jià)，不斷地進(jìn)行反饋和修改，以制定出符合各學(xué)科特色、高專業(yè)性、科學(xué)合理的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)符合崗位需求 《?？漆t(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》設(shè)置了普通專科18個(gè)(含全科醫(yī)學(xué)科)，亞專科16個(gè)，制定了34個(gè)?？频呐嘤?xùn)細(xì)則。據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)2011年《衛(wèi)計(jì)委住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)調(diào)研工作報(bào)告》顯示，大部分專家認(rèn)為?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)學(xué)科劃分過細(xì)，不利于住院醫(yī)師的培養(yǎng)。軍隊(duì)醫(yī)院的特殊性決定了軍隊(duì)醫(yī)院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要適應(yīng)軍事斗爭(zhēng)衛(wèi)勤準(zhǔn)備的要求。培訓(xùn)分科暫可按照衛(wèi)計(jì)委規(guī)定的18個(gè)普通?？坪?6個(gè)亞?？?，根據(jù)軍隊(duì)住院醫(yī)師要求的特點(diǎn)，需加強(qiáng)心理門診、預(yù)防、骨科、皮膚科、急診科的培訓(xùn)。在前3年的培訓(xùn)中需增加軍事理論知識(shí)、醫(yī)療后送、戰(zhàn)(現(xiàn))場(chǎng)急救技術(shù)、戰(zhàn)傷救治基本技術(shù)、瀕海軍事訓(xùn)練傷的防治、核生化傷救治、新概念武器損傷防治、戰(zhàn)斗應(yīng)激干預(yù)、野戰(zhàn)衛(wèi)生裝備、重癥救治技術(shù)的培訓(xùn)內(nèi)容。按照“貼近實(shí)戰(zhàn)需要、逐行多樣化軍事任務(wù)和非軍事任務(wù)實(shí)際需求”以及“缺什么、補(bǔ)什么、要什么、訓(xùn)什么”的原則有針對(duì)性地計(jì)劃進(jìn)行。

按照軍隊(duì)醫(yī)師的特點(diǎn)，內(nèi)、外科醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則必選科室建議增加皮膚科和心理門診，加強(qiáng)急診科的輪轉(zhuǎn)。外科醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則建議增加骨科輪轉(zhuǎn)時(shí)間，對(duì)部分?？迫缧男赝饪?、神經(jīng)內(nèi)外科等培訓(xùn)時(shí)間可適當(dāng)增加。軍隊(duì)皮膚科醫(yī)師需要掌握更多的工作技能，除了要掌握皮膚科相關(guān)疾病，還要掌握熱帶與環(huán)境皮膚學(xué)，并對(duì)生化制劑有所了解［7］。

3.3 輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)應(yīng)體現(xiàn)“通科化” 我國(guó)全科醫(yī)師培訓(xùn)起步較晚，培訓(xùn)基地鳳毛麟角，部隊(duì)系統(tǒng)更是如此。根據(jù)“3+X+軍”模式，前3年是通科化培訓(xùn)階段，無(wú)論全科還是專科方向培訓(xùn)，均需適當(dāng)調(diào)整前3年培訓(xùn)中二級(jí)學(xué)科輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，建議在輪轉(zhuǎn)科室上加強(qiáng)大內(nèi)科和大外科的輪轉(zhuǎn)時(shí)間安排。前3年輪轉(zhuǎn)的培訓(xùn)細(xì)則要體現(xiàn)“通科化”，實(shí)行以臨床培訓(xùn)為主的全面培訓(xùn)，穿插全科醫(yī)師的培訓(xùn)內(nèi)容，避免過早、過度的專科化?；鶎幼≡横t(yī)師培訓(xùn)可根據(jù)基層官兵醫(yī)療需求設(shè)置臨床科室輪轉(zhuǎn)計(jì)劃。

3.4 各專業(yè)培訓(xùn)細(xì)則應(yīng)統(tǒng)一可行 二級(jí)學(xué)科的必選科室和可選科室以及輪轉(zhuǎn)時(shí)間，掌握的疾病技能等細(xì)則應(yīng)詳實(shí)可行，避免出現(xiàn)“過于籠統(tǒng)”的培訓(xùn)細(xì)則。各專業(yè)專家制定培訓(xùn)細(xì)則后應(yīng)交叉進(jìn)行交流，對(duì)所有專業(yè)的培訓(xùn)細(xì)則進(jìn)行跨專業(yè)討論，避免出現(xiàn)“過于?？苹钡呐嘤?xùn)細(xì)則。此外，各專業(yè)對(duì)受訓(xùn)者外語(yǔ)、教學(xué)、科研能力等要求盡可能統(tǒng)一，避免細(xì)則中出現(xiàn)各專業(yè)不同的培訓(xùn)要求。

3.5 亞?？婆嘤?xùn)時(shí)間應(yīng)科學(xué)確定 各亞?？?三級(jí)、四級(jí)學(xué)科)培訓(xùn)時(shí)間的確立需由同行達(dá)成共識(shí)、制定標(biāo)準(zhǔn)。各亞專科培訓(xùn)細(xì)則中應(yīng)注意體現(xiàn)各?？浦g差異，應(yīng)由相關(guān)專家從各專科專業(yè)的角度出發(fā)進(jìn)行設(shè)計(jì)，科學(xué)確定各亞?？频呐嘤?xùn)時(shí)間，使各專科培訓(xùn)年限之間的差異更好體現(xiàn)其培訓(xùn)的專業(yè)性。

3.6 不同學(xué)歷學(xué)位學(xué)制應(yīng)有所區(qū)別 我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育學(xué)制有5年制、6年制、7年制及8年制，學(xué)位有學(xué)士、碩士、博士，碩士、博士又分科學(xué)學(xué)位和專業(yè)學(xué)位2種類型，這就增加了培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)制定的復(fù)雜性。衛(wèi)計(jì)委以醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生為主要實(shí)施對(duì)象的《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案》以及《?？漆t(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》均忽略了培訓(xùn)對(duì)象學(xué)歷層次、學(xué)位和工作經(jīng)歷的個(gè)體性，未針對(duì)不同學(xué)歷、學(xué)位制定相應(yīng)的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，顯然不適應(yīng)當(dāng)前的形勢(shì)。目前的研究生教育在三級(jí)學(xué)科或四級(jí)學(xué)科內(nèi)進(jìn)行，包括專業(yè)學(xué)位的研究生，更多的是被安排在自己科室內(nèi)而不參加輪轉(zhuǎn)。雖國(guó)內(nèi)部分高校已在專業(yè)學(xué)位碩士、博士畢業(yè)同時(shí)發(fā)放第一、二階段住院醫(yī)師培訓(xùn)合格證書，但全國(guó)大部分省(市、地區(qū))住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與專業(yè)學(xué)位碩士、博士教育并未結(jié)合。因此，無(wú)論是科學(xué)學(xué)位還是專業(yè)學(xué)位的碩士或博士，以及本科生均須參加規(guī)范化培訓(xùn)。要面對(duì)所有這些多種學(xué)制、多種類型的培訓(xùn)對(duì)象，需根據(jù)學(xué)歷、學(xué)位與學(xué)制種類多樣性的特點(diǎn)制定適合的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。需以個(gè)性化的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計(jì)劃和目標(biāo)要求，使不同臨床經(jīng)歷的住院醫(yī)師得到適合自身的培訓(xùn)，完成對(duì)不同層次規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)象的培訓(xùn)任務(wù)，提高培訓(xùn)質(zhì)量［8］。

3.7 不同等級(jí)醫(yī)院要求應(yīng)有所差別 一些三級(jí)醫(yī)院普遍缺乏簡(jiǎn)單病種，部分二級(jí)甲等醫(yī)院專業(yè)科室規(guī)模較小，收治病種有限，無(wú)法全面完成培訓(xùn)細(xì)則中要求的各類常見病診治。而三級(jí)?？漆t(yī)院科室病種單一，也無(wú)法獨(dú)立完成二級(jí)學(xué)科通科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。故培訓(xùn)細(xì)則應(yīng)對(duì)不同等級(jí)醫(yī)院有所差別，例如床位數(shù)、病種數(shù)、檢查例數(shù)及小手術(shù)數(shù)量可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況靈活要求?？紤]大醫(yī)院與中小城市醫(yī)院的差別，把握標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)普適性和可操作性。此外，綜合性醫(yī)院無(wú)感染科和精神科，可采取流動(dòng)式培訓(xùn)彌補(bǔ)［9］。

4 結(jié) 語(yǔ)

軍隊(duì)住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師培訓(xùn)應(yīng)在衛(wèi)計(jì)委住院醫(yī)師/?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建適合自身的培訓(xùn)模式，制定符合軍隊(duì)要求的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，以確保規(guī)范化培訓(xùn)的有效性，為軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)輸送合格的醫(yī)學(xué)人才，為國(guó)家培養(yǎng)優(yōu)秀的臨床醫(yī)師，為軍地患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)還需進(jìn)一步從培訓(xùn)考核、評(píng)估、管理、師資、基地和信息化建設(shè)以及住院醫(yī)師/專科醫(yī)師培訓(xùn)與專業(yè)學(xué)位研究生教育的并軌模式等不同角度進(jìn)行探索，并需要得到軍隊(duì)有關(guān)部門相關(guān)政策的支持。

［1］黃俊輝，劉保平，魯燕平.我國(guó)?？漆t(yī)師培養(yǎng)制度與住院醫(yī)師培訓(xùn)的聯(lián)系和區(qū)別［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2005，25(9):8-9.

［2］朱濱海，虞海平，洪新建，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與?？漆t(yī)師培訓(xùn)并軌時(shí)應(yīng)考慮的若干問題［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2008，24(1):19-21.

［3］佟 野，于曉松.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)改革的現(xiàn)狀與思考［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2011，3:48-51.

［4］施建輝，任 冰，林 勇，等.非直屬臨床醫(yī)學(xué)院教學(xué)督導(dǎo)工作存在的問題及對(duì)策［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2012，25(6):641-643.

［5］于 明.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)軍隊(duì)醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)的啟示［J］.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，14:9-10.

［6］周京國(guó)，何 劍.我國(guó)醫(yī)師中長(zhǎng)期培養(yǎng)路徑探討［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2012，3:9-12.

［7］Meffert JJ.A different kind of residency-a different kind of resident［J］.Cutis，2003，72(5):357-359.

［8］王勛英，郭航遠(yuǎn)，洪 濤.?？谱≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐與思考［J］.中國(guó)醫(yī)院，2012，16(9):67-68.

［9］江 蓮，韓琳娜，謝 波，等.全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)有關(guān)問題的思考［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2012，25(12):1299-1301.