魏 萌，陳曉燚，王 楠，宋小駿

0 引 言

近年來，抗菌藥物的不合理使用，使病原菌耐藥率上升、藥物不良反應(yīng)增加、社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重等問題日益凸顯［1－2］。我院為規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用、減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生、降低醫(yī)藥費(fèi)用，在全院范圍內(nèi)開展了“抗菌藥物專項(xiàng)整治”活動(dòng)，明確各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)及圍術(shù)期預(yù)防用藥實(shí)施細(xì)則，主要采用行政干預(yù)、培訓(xùn)教育與監(jiān)督檢查相結(jié)合的方法。為考查整治措施的可行性與有效性，現(xiàn)對(duì)整治前后全院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況和圍術(shù)期預(yù)防用藥的合理性進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從整治前1個(gè)月(2013年6月)出院的Ⅰ類切口手術(shù)患者病案中按隨機(jī)數(shù)字表法抽取病案85份，Ⅱ類切口手術(shù)病案47份，共132份;同法抽取整治后(2013年9月)Ⅰ類切口手術(shù)病案103份，Ⅱ類切口手術(shù)病案64份，共167份。整治前后患者的平均年齡、性別比例、感染高危因素、手術(shù)時(shí)長差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。見表1。

表1 Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)患者基線信息Table1 Baseline characterastics of the patients

1.2 抗菌藥物臨床使用合理性評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.1 治療用抗菌藥物微生物送檢率 根據(jù)《抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》評(píng)價(jià)臨床治療用抗菌藥物微生物送檢的合理性:治療用抗菌藥物微生物樣本的總體送檢率不低于30%，限制級(jí)藥物的送檢率不低于50%，特殊級(jí)藥物的送檢率不低于80%［3］。

1.2.2 抗菌藥物使用指標(biāo)完成情況 從住院抗菌藥物使用率、住院抗菌藥物使用強(qiáng)度、住院人均抗菌藥物費(fèi)用及抗菌藥物占藥費(fèi)比例評(píng)價(jià)抗菌藥物使用指標(biāo)完成情況。根據(jù)《抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》要求:綜合醫(yī)院住院患者的抗菌藥物使用率不超過60%，抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40 DDD/100人天以下［3］。

1.2.3 圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物使用情況 從適應(yīng)證、藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)、用藥療程、用法用量、聯(lián)合用藥、更換藥物等方面評(píng)價(jià)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的合理性。根據(jù)相關(guān)規(guī)定:Ⅰ類切口手術(shù)原則上不需預(yù)防用抗菌藥物(預(yù)防用藥率≤30%);預(yù)防用藥品種選擇 Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)應(yīng)選用第一、二代頭孢菌素作為預(yù)防用藥，不推薦β-內(nèi)酰胺酶復(fù)方制劑及特殊級(jí)抗菌藥物;預(yù)防給藥應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h或麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予;預(yù)防用藥療程Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間≤24 h;Ⅱ類切口手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間亦≤24 h，必要時(shí)可延長至48 h;聯(lián)合用藥 除了涉及口腔黏膜、下消化道及陰道的手術(shù)可聯(lián)用抗厭氧菌藥物以外，其他手術(shù)均無聯(lián)合用藥指征［3－7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 微生物樣本送檢情況 整治后全院治療用抗菌藥物微生物樣本的總體送檢率及特殊級(jí)藥物的送檢率均明顯上升(P＜0.05)。見表2。

表2 整治前后治療用抗菌藥物微生物送檢情況比較(%)Table2 Microorganism submission rate of antibiotics for treatment(%)

2.2 抗菌藥物使用指標(biāo)情況 整治后住院患者的抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、人均抗菌藥物費(fèi)用及抗菌藥物占藥費(fèi)比例較整治前均顯著下降(P＜0.05)。見表3。

表3 住院患者抗菌藥物使用情況Table3 The usage of antimicrobial agents

2.3 圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物情況 整治后圍術(shù)期預(yù)防用藥的不合理率、Ⅰ類切口手術(shù)用藥率、無指征用藥率、品種選擇不合理率、給藥療程不合理率、用法用量不合理率、給藥時(shí)機(jī)不合理率及無指征換藥率均較整治前明顯下降，Ⅰ類切口手術(shù)平均給藥療程也較整治前大大縮短(P＜0.05)。見表4。

表4 手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物情況Table4 Prophylactic application of antibiotics in typeⅠandⅡincisions

3 討 論

3.1 治療用抗菌藥微生物送檢情況 整治后我院治療用抗菌藥物的總體送檢率和特殊級(jí)治療用抗菌藥物送檢率均明顯上升，符合國家要求，但是限制級(jí)藥物的送檢率仍不達(dá)標(biāo)，這可能與醫(yī)師的觀念有關(guān)，認(rèn)為特殊級(jí)抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用，而限制級(jí)藥物抗菌譜廣，臨床使用相對(duì)較安全，根據(jù)藥敏結(jié)果選藥意義不大。

3.2 抗菌藥物臨床應(yīng)用情況 整治前我院住院抗菌藥物使用率已符合國家要求，整治后進(jìn)一步下降，同時(shí)使用強(qiáng)度及抗菌藥物費(fèi)用也趨于合理，使得寶貴的醫(yī)療資源在緊張的環(huán)境中得到了優(yōu)化配置。

3.3 圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物情況

3.3.1 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用指征 經(jīng)整治我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥率明顯下降，但仍存在7例無指征用藥情況。這可能與兩方面因素有關(guān)，一方面是醫(yī)師受傳統(tǒng)用藥習(xí)慣影響，未意識(shí)到嚴(yán)格的消毒滅菌和精細(xì)的無菌操作是抗菌藥物不能替代的，將預(yù)防性用藥視為防止術(shù)后感染的良方;另一方面，在復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境中醫(yī)師擔(dān)心不預(yù)防用藥或縮短給藥時(shí)間，一旦發(fā)生感染，將引起醫(yī)療糾紛。

3.3.2 預(yù)防用藥品種選擇及用法用量 Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，一、二代頭孢菌素為首選藥物［7］。整治后仍有8例選擇了三代頭孢菌素、有3例選擇了頭孢西丁。頭孢西丁為頭霉素類抗菌藥，雖其抗菌譜與二代頭孢菌素類似，但因其兼具較強(qiáng)的抗厭氧菌作用，只推薦用于涉及下消化道和陰道的手術(shù)切口預(yù)防［7］，不宜用于清潔手術(shù)，過度應(yīng)用易引起菌群失調(diào)。

3.3.3 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)和療程 頭孢菌素類藥物大多半衰期較短，術(shù)前0.5～2h給藥即可保證預(yù)防用藥效果。本組有2例提前1天給藥，有1例手術(shù)開始時(shí)給藥，此外有個(gè)別患者用藥時(shí)程超規(guī)范用藥時(shí)間5～10 d。研究表明，延長術(shù)后給藥時(shí)間不僅不能減少感染的發(fā)生機(jī)會(huì)，還可能增加院內(nèi)感染的發(fā)生率［8－9］，同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3.4 聯(lián)合用藥與換藥 本次調(diào)研還發(fā)現(xiàn)11例無指征聯(lián)合用藥情況，主要涉及頜面部、耳鼻喉以及上消化道手術(shù)。另有4例存在術(shù)后換用三代頭孢菌素/酶抑制劑的情況。這些不規(guī)范的用藥習(xí)慣極易誘發(fā)細(xì)菌耐藥或二重感染，增加臨床治療難度。

綜上所述，我院的抗菌藥物專項(xiàng)整治工作已取得階段性成果，抗菌藥物臨床應(yīng)用日趨規(guī)范，但個(gè)別指標(biāo)仍未達(dá)到專項(xiàng)整治要求。今后仍需加強(qiáng)抗菌藥物綜合管理，重視臨床藥師的作用，落實(shí)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，增加合理用藥相關(guān)培訓(xùn)，嚴(yán)防抗菌藥物濫用，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)。

［1］卞蓉蓉，孫 駿.6916例頭孢曲松鈉不良反應(yīng)報(bào)告分析［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2012，25(6):628-630.

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