陳靜

（銅陵市人民醫(yī)院，安徽銅陵244000）

早期護(hù)理干預(yù)對中風(fēng)病人壓瘡的影響

陳靜

（銅陵市人民醫(yī)院，安徽銅陵244000）

目的：探討早期護(hù)理干預(yù)對中風(fēng)患者壓瘡發(fā)生的影響。方法：收集我院神經(jīng)內(nèi)科2008年1月-2010年12月期間共421名中風(fēng)患者為研究對象，將研究對象分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，觀察兩組間壓瘡發(fā)生率是否有差異。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組共232名患者，其壓瘡發(fā)生率為7.76%；而對照組189名患者其壓瘡發(fā)生率為16.9%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析得知P〈0.05，兩組中風(fēng)患者壓瘡發(fā)生率差異有顯著性，實(shí)驗(yàn)組壓瘡發(fā)生率明顯低于對照組。結(jié)論：日常護(hù)理工作中針對中風(fēng)患者采取積極的早期護(hù)理干預(yù)，可有效地降低壓瘡發(fā)病率、提高患者的生存質(zhì)量。

護(hù)理；中風(fēng)；壓瘡

老年患者在住院病人中的比例呈上升趨勢，使得壓瘡易患因素隨之增多。特別是需長期臥床的患者（如大手術(shù)后、昏迷、癱瘓或骨折等患者），給壓瘡的臨床防治帶來了很大壓力，也使之成為臨床護(hù)理工作中較為棘手的護(hù)理問題。壓瘡的發(fā)生將導(dǎo)致病人生活質(zhì)量降低，給患者帶來痛苦、引發(fā)并發(fā)癥、死亡甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛等[1-2]，同時(shí)還需消耗大量的人力、物力、財(cái)力。近年來各級醫(yī)院均不同程度加大了對壓瘡防治的管理力度，但其仍具有發(fā)病率高、發(fā)展快、治愈率低、愈后易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，其發(fā)病率較15年前無明顯下降趨勢[3]，神經(jīng)科慢性病壓瘡發(fā)生率甚至高達(dá)30%-60%[4]。本文收集我院神經(jīng)內(nèi)科2008年1月-2010年12月期間共421名中風(fēng)患者為研究對象，探討早期護(hù)理干預(yù)對中風(fēng)患者壓瘡發(fā)生的影響。

1.資料與方法

銅陵市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2008年1月-2010年12月期間共421名中風(fēng)患者，將研究對象分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，運(yùn)用我院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表對研究對象進(jìn)行壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估（見表1）。對兩組患者施行預(yù)防壓瘡的常規(guī)護(hù)理同時(shí)，增加對實(shí)驗(yàn)組的護(hù)理干預(yù)（詳見后述）。Excel建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS14.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，通過t檢驗(yàn)，X2檢驗(yàn)分析，以P〈0.05為差異有顯著性，分析兩組間壓瘡發(fā)生率的差別。

表1 壓瘡危險(xiǎn)因素評估記錄表（分）

表為我院壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表。該表有6個(gè)指標(biāo)，評分總分范圍6-23分，分值越小，患者器官功能越差，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越大。6項(xiàng)累計(jì)總分〈12分，預(yù)示有壓瘡發(fā)生高度危險(xiǎn)；總分12-14分為中度危險(xiǎn)；15-17分為輕度危險(xiǎn)；≥18分認(rèn)為無壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)。

2.結(jié)果

我院神經(jīng)內(nèi)科2008年1月-2010年12月期間共收住421名中風(fēng)患者，其中男267名，女154名；年齡42-89歲，平均61歲；249名腦出血患者，另172名為腦梗死患者；2008年1月至2009年3月期間189名患者為對照組，2009年4月至2010年12月期間232名中風(fēng)患者為實(shí)驗(yàn)組。兩組在總數(shù)、性別、住院時(shí)間以及風(fēng)險(xiǎn)評估例數(shù)之間無顯著差異（P〉0.05），見表2和見表3。

表2 兩組一般資料比較

表3 兩組中風(fēng)患者壓瘡發(fā)生率比較（n，%）

實(shí)驗(yàn)組壓瘡發(fā)生率為7.76%；而對照組壓瘡發(fā)生率為16.9%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析得知P〈0.05，為兩組中風(fēng)患者壓瘡發(fā)生率差異有顯著性。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，實(shí)驗(yàn)組232名中風(fēng)患者中有18名發(fā)生壓瘡，其發(fā)生率為7.76%；而對照組189名患者中有32名發(fā)生壓瘡，其發(fā)生率為16.9%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析得知P〈0.05，為兩組中風(fēng)患者壓瘡發(fā)生率差異有顯著性，實(shí)驗(yàn)組壓瘡發(fā)生率明顯低于對照組。

3.討論

壓瘡是經(jīng)過局部軟組織持續(xù)受壓—局部血液動(dòng)力學(xué)改變—組織缺血、缺氧、營養(yǎng)代謝障礙—無氧代謝產(chǎn)物堆積，對細(xì)胞的毒性作用—細(xì)胞組織變性、壞死的病理過程。發(fā)生壓瘡的人群主要是長期臥床患者，如大手術(shù)后、昏迷、癱瘓、骨折及營養(yǎng)不良、身體衰弱和高熱等；其好發(fā)部位主要是易于受壓的部位如骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、踝關(guān)節(jié)和足關(guān)節(jié)等。國內(nèi)外有許多學(xué)者從不同角度對壓瘡的管理方法進(jìn)行了探討與研究，雖然壓瘡的發(fā)病率并沒有得到控制，但卻有諸多文獻(xiàn)表明早期正確的護(hù)理干預(yù)對壓瘡的防治有一定的效果。本組資料應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法回顧性分析后證實(shí)，早期進(jìn)行壓瘡高危因素的評估，對壓瘡患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，早期采取積極的干預(yù)措施、提高護(hù)理質(zhì)量等，可有效地降低壓瘡發(fā)病率、提高患者的生存質(zhì)量?，F(xiàn)根據(jù)本組資料結(jié)合臨床實(shí)踐，就壓瘡的早期護(hù)理干預(yù)分析如下：

3.1 積極評估高危人群

壓瘡的高發(fā)人群是老年人及各種疾病導(dǎo)致不能經(jīng)常改變體位的患者。殷杏英[5]認(rèn)為壓瘡發(fā)生的高危人群包括：運(yùn)動(dòng)功能障礙者、抗感染功能障礙者、營養(yǎng)不良者、血液功能障礙者和皮膚環(huán)境差者(兩便失禁)等。壓瘡在針對高發(fā)人群的實(shí)際護(hù)理工作中常常是難以完全避免發(fā)生的，因此難免性壓瘡成為護(hù)理工作中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。王虹等[6]提出以病人的強(qiáng)迫體位并由于病情需要嚴(yán)格限制翻身為基本條件（骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等），同時(shí)滿足大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)可以申報(bào)難免壓瘡。通過臨床實(shí)踐認(rèn)識到壓瘡發(fā)生的特殊危險(xiǎn)因素還包括血白蛋白水平≤35g/L[7]、貧血（血紅蛋白〈8g）、糖尿病史和高熱(連續(xù)3d體溫〉38.5℃)等。另外，患者的年齡、入院體重、異常皮膚狀況、摩擦力和剪切力、手術(shù)影響和認(rèn)知功能損害等都應(yīng)是常規(guī)評估因素。

3.2 制定壓瘡評估量表

壓瘡評估因素的認(rèn)同危險(xiǎn)因素評估量表(Risk Assessment Scale，RAS)是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。目前被世界各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用的壓瘡評估量表主要有Braden積分、Andersen危險(xiǎn)指標(biāo)記分法、Nortor危險(xiǎn)因素評分法、Waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測等。其中Braden量表被認(rèn)為是較理想的壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表。我國對難免壓瘡評估尚沒有統(tǒng)一的規(guī)定，但各及醫(yī)院自制的評估表對壓瘡的防治起了很大的作用[8-10]。任蔚虹[11]報(bào)道：她們自行設(shè)計(jì)的難免壓瘡申報(bào)表，利用危重病人監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、采用實(shí)地審核和網(wǎng)上審核相結(jié)合的方法對難免壓瘡申報(bào)進(jìn)行全程監(jiān)控。我院自制的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表見表1。

3.3 壓瘡的動(dòng)態(tài)管理

加強(qiáng)三級護(hù)理管理網(wǎng)絡(luò)、針對不同病人的個(gè)性化防治、全程動(dòng)態(tài)的評估監(jiān)控管理也是極其重要的環(huán)節(jié)。三級管理網(wǎng)絡(luò)體現(xiàn)了管理的科學(xué)性和有效性[12]，利于臨床護(hù)理人員對患者動(dòng)態(tài)評估，及時(shí)掌握壓瘡高發(fā)人群的病情并及時(shí)施護(hù)，并提供個(gè)性化防治的依據(jù)；護(hù)理管理者在動(dòng)態(tài)監(jiān)測中及時(shí)給予指導(dǎo)和管理，使壓瘡的監(jiān)控處于持續(xù)動(dòng)態(tài)改進(jìn)的過程，使各級護(hù)理人員的護(hù)理水平、工作責(zé)任心均得到不斷提高，從而最大限度的保證壓瘡的預(yù)防和治療。

3.4 壓瘡的評估頻率

愛荷華州州立大學(xué)老年病護(hù)理措施研究中心提出的最新指導(dǎo)方針對各種護(hù)理模式推薦的壓瘡評估時(shí)間間隔如下[13]：急診病人入院時(shí)評估，再于48h后評估1次；ICU病人病情穩(wěn)定者每天1次，病情不穩(wěn)定者每班1次；長期住院的患者入院時(shí)評估，再于第1周每2天1次，第1個(gè)月每周1次，以后每月1次甚至每季1次，直至病人健康狀況好轉(zhuǎn)；家庭病人第1次評估后，在每次護(hù)理人員隨訪時(shí)評估，并指導(dǎo)病人家屬評估方法。我院神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理人員對病情有特殊變化的中風(fēng)患者即時(shí)評估、病情穩(wěn)定者則一般為每周2次。良好的評估是壓瘡的防治措施應(yīng)用得當(dāng)?shù)幕A(chǔ)。

3.5 早期護(hù)理干預(yù)措施

根據(jù)相關(guān)的壓瘡護(hù)理研究文獻(xiàn)，運(yùn)用科學(xué)的評價(jià)方法，結(jié)合臨床實(shí)際，我院對中風(fēng)患者進(jìn)行以下護(hù)理措施：（1）對鑒定難免壓瘡的患者進(jìn)行評估，嚴(yán)格認(rèn)真床頭交接班制度，并交接清楚；（2）盡量避免身體局部長期受壓，鼓勵(lì)和協(xié)助臥床患者經(jīng)常更換體位；不能自主更換體位根據(jù)情況1-2 h翻身一次，應(yīng)用左側(cè)30°－右側(cè)30°－平臥位的翻身方法，避免拖、拉、推等，減少減少摩擦和剪切力；癱瘓患者要睡軟床，床單要平整無皺折；對瘦弱者要用氣墊，在易受壓部位骨骼突出處可用氣圈、水墊、海綿墊或軟枕等；（3）每次翻身用39-40℃溫水擦洗受壓部位皮膚并用干毛巾擦干、爽身粉涂擦，以保持皮膚清潔干燥；內(nèi)衣需用干燥、柔軟、易吸潮的棉織物。床單隨臟隨換，保持清潔、平整；（4）在骨隆突處每天4次用溫水擦裕后，局部涂抹金萬紅軟膏，配以凡士林交替涂抹，以保護(hù)皮膚、促進(jìn)局部血液循環(huán)；（5）昏迷者需加強(qiáng)營養(yǎng)支持；（6）做好健康教育，取得患者及家屬的理解及配合；（7）護(hù)士長重點(diǎn)監(jiān)督，制定交接班流程，指導(dǎo)護(hù)士對每個(gè)患者不同部位的皮膚護(hù)理；（8）加強(qiáng)護(hù)士思想教育，提高護(hù)士的素質(zhì)，在護(hù)理實(shí)踐中體現(xiàn)護(hù)士的愛心與同情心。

4.推論及建議

壓瘡是多因素相互作用的結(jié)果,中風(fēng)患者因其生理和病理特點(diǎn)使之成為壓瘡發(fā)生的高危人群。日常護(hù)理工作中，加強(qiáng)壓瘡的臨床管理，早期進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評估，用壓瘡評估量表進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控和采取積極的干預(yù)措施、提高護(hù)理質(zhì)量可有效地降低壓瘡發(fā)病率、提高患者的生存質(zhì)量。

實(shí)施難免壓瘡預(yù)報(bào)制度,掌握危險(xiǎn)因素,做出正確的判斷,實(shí)施有效的護(hù)理，是預(yù)防壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵；而有效的健康教育也是預(yù)防壓瘡的良好手段[14]。今后對于壓瘡防治的研究，重點(diǎn)仍將是推廣新技術(shù)和新方法，強(qiáng)調(diào)整體護(hù)理的理念，開展綜合護(hù)理、循證護(hù)理、辨證施護(hù)和中西醫(yī)結(jié)合等護(hù)理措施,動(dòng)員患者自主參與，進(jìn)一步降低壓瘡的發(fā)病率和提高治愈率。

[1]Schoonhoven L，H aa lboom JR，Bousem a MT，et al Prospective cohortstudyofroutineuseofriskassessmentscalesforprediction of pressue ulcers[J]．BM J，2002，325(7368)：797-802．

[2]A rm strong D，Bortz P．An integrative review of pressure relief in surgical patients[J]．AORN J，2001，73(3)：645-674．

[3]張慶玲，劉玉馥，謝剛敏，等．壓瘡研究進(jìn)展[J]．護(hù)理研究，2007，21（5）：1319．

[4]陸薇，溫嬪．臨床壓瘡護(hù)理預(yù)防及基礎(chǔ)循證研究[J]．國際護(hù)理學(xué)雜志，2006，25（4）：248．

[5]殷杏英．老年患者發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)因素及預(yù)防[J]．解放軍護(hù)理雜志，2002，19（3）：24．

[6]王虹，陳紅宇．實(shí)施難免褥瘡申報(bào)制度，加強(qiáng)三級管理[J]．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（8）：44．

[7]Fife C，Otto G，Capsuto EG，et al．Incidence of pressure ulcersin a neurologic intensive care unit[J]．Crit Care Med，2001，29(2)：283-290．

[8]席淑華，周立．壓瘡監(jiān)控記錄單臨床應(yīng)用研究[J]．中華護(hù)理雜志，2003，38（2）：114-116．

[9]林鳴芳．實(shí)施三級管理網(wǎng)絡(luò)防治壓瘡的探討[J]．上海護(hù)理，2006，6（2）：59-60.

[10]鄭雅芬，賈云．過程管理理論在壓瘡護(hù)理三級監(jiān)控中的應(yīng)用[J]．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（12）：60-61．

[11]任蔚虹，陶瑩．難免壓瘡評估程序的應(yīng)用與風(fēng)險(xiǎn)管理[J]．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22（12）：60-61．

[12]張鳳英．持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)在壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用[J]．中國誤診學(xué)雜志，2005，5（12）：2372～2373．

[13]趙毅．用Braden積分來預(yù)防壓力性潰瘍[J]．國際護(hù)理學(xué)雜志，2006，25（5）：389～390．

[14]林靜茹.實(shí)施難免壓瘡預(yù)報(bào)制度對預(yù)防難免壓瘡的體會[J]．廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，25（5）：549．

（責(zé)任編輯：夏萬夫）

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1671-752X（2014）03-0031-03

2014-03-26

陳靜（1985-），女，安徽銅陵人，銅陵市人民醫(yī)院護(hù)師。