梁 辰

武漢大學(xué)中南醫(yī)院，武漢，430071

2009年，中共中央國務(wù)院頒布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)指出，公立醫(yī)院是秉承公益性為宗旨的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，它的服務(wù)宗旨是為人民健康服務(wù)。為此，公立醫(yī)院要維護(hù)自身的公益性屬性。然而，伴隨著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源日益向大城市的大醫(yī)院聚集和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的不斷攀升，醫(yī)患雙方因疾病診療、服務(wù)收費(fèi)、服務(wù)態(tài)度等問題引發(fā)的沖突也快速增加[1]。

近年來，因醫(yī)患矛盾引發(fā)的醫(yī)患關(guān)系危機(jī)事件屢有發(fā)生，使醫(yī)務(wù)人員人身安全受到嚴(yán)重威脅，也干擾了醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，而且還損害了醫(yī)院形象。同時(shí)，醫(yī)患糾紛也在社會上造成了惡劣的影響。因此，只有建立醫(yī)患關(guān)系危機(jī)處理機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員的危機(jī)防范意識，才能降低醫(yī)患關(guān)系危機(jī)帶來的不良影響，保證醫(yī)院日常工作順利進(jìn)行。

1 醫(yī)患關(guān)系危機(jī)管理的內(nèi)涵

“危機(jī)”一詞最普遍的定義是突然發(fā)生的嚴(yán)重事件，而醫(yī)患危機(jī)是指能夠?qū)︶t(yī)院正常運(yùn)行或聲譽(yù)造成潛在破壞的事件[ 2]。醫(yī)患矛盾從醫(yī)療市場角度看，是消費(fèi)者對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效果在認(rèn)可度上發(fā)生的差異和糾紛[3]。醫(yī)患糾紛就是醫(yī)患(家屬)雙方對患者的診療護(hù)理結(jié)果及其病因的認(rèn)定發(fā)生的分歧和矛盾，并且患者(家屬)要求追究醫(yī)院責(zé)任，或者要求賠償損失的糾葛[ 4]，醫(yī)患糾紛也是醫(yī)患矛盾進(jìn)一步升級的結(jié)果。危機(jī)管理是指某個(gè)社會系統(tǒng)或個(gè)人在危機(jī)意識的指導(dǎo)下，通過了解危機(jī)的起因、特點(diǎn)、類型等一系列的基本要素，對危機(jī)進(jìn)行監(jiān)控、預(yù)測、科學(xué)解決等管理手段，從而消除危機(jī)，減少危害的過程[5]。

近年來，由于醫(yī)患危機(jī)事件頻發(fā)，部分醫(yī)院開始研究并運(yùn)用危機(jī)管理理論處理醫(yī)患關(guān)系危機(jī)事件，如建立危機(jī)的預(yù)警機(jī)制、建設(shè)危機(jī)管理團(tuán)隊(duì)、加強(qiáng)醫(yī)患溝通等。上述舉措在一定程度上控制危機(jī)的演變和發(fā)酵，減少危機(jī)對醫(yī)院的不良影響等方面，具有不可忽視的作用，但部分醫(yī)院在醫(yī)患關(guān)系危機(jī)管理中仍存在諸多誤區(qū)。

1.1 危機(jī)認(rèn)識的片面性

美國危機(jī)管理專家羅伯特·希斯提出，危機(jī)管理“4R”模式，即縮減力(Reduction)、預(yù)備力(Readiness)、反應(yīng)力(Response)、恢復(fù)力(Recovery)四個(gè)階段[6]。也有學(xué)者將醫(yī)患關(guān)系危機(jī)管理分為醫(yī)患沖突預(yù)防階段的管理、醫(yī)患沖突爆發(fā)階段的管理、醫(yī)患沖突善后階段的管理3個(gè)階段[7]。然而，當(dāng)前的醫(yī)院管理者將醫(yī)患關(guān)系危機(jī)管理的重點(diǎn)放在危機(jī)的爆發(fā)階段，從而忽視了對危機(jī)爆發(fā)前的風(fēng)險(xiǎn)評估管理、危機(jī)的預(yù)防階段和善后階段的管理，這也導(dǎo)致了醫(yī)院不能從根本上防范危機(jī)的爆發(fā)，也不能從危機(jī)的處理中積累經(jīng)驗(yàn)和汲取教訓(xùn)，難以促進(jìn)醫(yī)院管理水平的提高。究其原因，一方面是因?yàn)槟壳艾F(xiàn)有的醫(yī)院管理者大部分職業(yè)路線為臨床醫(yī)師——臨床專家——醫(yī)院管理者，他們普遍缺乏經(jīng)過系統(tǒng)的醫(yī)院管理知識的培訓(xùn)，對危機(jī)管理幾個(gè)階段的認(rèn)識不足。另一方面，是因?yàn)榕R床醫(yī)務(wù)人員工作繁忙，特別是綜合性三甲醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，他們每天面臨巨大的工作壓力和心理壓力，無暇在完成日常的臨床工作的同時(shí)，深刻認(rèn)識危機(jī)管理的各項(xiàng)階段的作用，造成“危機(jī)管理”3個(gè)階段的工作不能有效實(shí)施。為此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對危機(jī)管理中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評估、預(yù)警階段、危機(jī)善后階段重要性的認(rèn)識，從而減少或避免醫(yī)患危機(jī)的暴發(fā)。

1.2 危機(jī)處理的機(jī)械化

醫(yī)患關(guān)系的危機(jī)表現(xiàn)形式是多樣化的，但無論哪一種表現(xiàn)形式，均對醫(yī)院的組織架構(gòu)和醫(yī)療的正常運(yùn)轉(zhuǎn)產(chǎn)生沖擊，而在受到危機(jī)影響的科室中，首當(dāng)其沖的科室是接診的臨床科室和主管醫(yī)療的醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處是醫(yī)院處理醫(yī)院醫(yī)療糾紛的職能部門，在危機(jī)的處理過程中，醫(yī)務(wù)處的協(xié)調(diào)工作質(zhì)量對醫(yī)療糾紛處理有著不容忽視的重要作用。由于醫(yī)患關(guān)系危機(jī)產(chǎn)生原因的復(fù)雜性，以及醫(yī)療糾紛具有波及范圍廣和影響力大的特點(diǎn)，它的處理必然涉及醫(yī)院的各個(gè)職能部門。但是，在危機(jī)的處理中，醫(yī)務(wù)處往往成為主力軍，其他部門，如保衛(wèi)處等則成為了助手和支援力量，并沒有與其他部門共同組建危機(jī)管理團(tuán)隊(duì)，更好的根據(jù)不同的危機(jī)表現(xiàn)特點(diǎn)共同協(xié)調(diào)處理醫(yī)療糾紛。

機(jī)械化危機(jī)處理的方式，容易使危機(jī)處理的決策者產(chǎn)生危機(jī)處理的心理思維定式，并形成危機(jī)處理的模式化，久而久之弊端逐漸出現(xiàn)。如陷入被動(dòng)回應(yīng)模式，不采取積極主動(dòng)姿態(tài)，或者在危機(jī)管理中產(chǎn)生“鴕鳥心態(tài)”，重復(fù)做同樣的事情，期待危機(jī)解決出現(xiàn)不同的結(jié)果等，這種機(jī)械化的危機(jī)處理方式由于對醫(yī)患糾紛處理過于簡單，從而造成醫(yī)院在處理醫(yī)患危機(jī)時(shí)的被動(dòng)狀態(tài)，也使得醫(yī)院面對醫(yī)患關(guān)系危機(jī)時(shí)束手無策。

1.3 危機(jī)歸責(zé)的簡單化

醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生既有現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)水平不能滿足人民的實(shí)際需求、醫(yī)患雙方掌握的醫(yī)療信息不對稱的客觀原因，也有醫(yī)務(wù)人員和患者彼此缺乏信任、溝通和尊重的主觀原因，還有部分醫(yī)務(wù)人員違背醫(yī)務(wù)人員職業(yè)操守的原因，諸多因素的疊加，加劇了醫(yī)生與患者緊張的關(guān)系，引發(fā)醫(yī)療糾紛，產(chǎn)生醫(yī)患危機(jī)。然而，在危機(jī)處理的善后階段，研究危機(jī)發(fā)生的根源時(shí)，容易簡單的的歸因于醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療技術(shù)的失誤、醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心缺失、醫(yī)德的淪喪等，而不是綜合性的從醫(yī)院管理、患者自身情況的各個(gè)方面尋找原因。例如患者前往醫(yī)院就診時(shí)，在掛號、排隊(duì)等候的時(shí)間較長，就診時(shí)間較短等情況都容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。有研究者對廣州地區(qū)醫(yī)患關(guān)系狀況調(diào)查顯示，在針對患方或社會原因的調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，有59.8%的人認(rèn)為，引發(fā)醫(yī)患危機(jī)的根源是醫(yī)療體制不合理造成的；有38.2%的人認(rèn)為，引發(fā)醫(yī)療糾紛的原因是患者不合理的要求造成的；有37.0%的人認(rèn)為，引發(fā)醫(yī)療糾紛的原因是患者期望過高所致；有26.0%的人認(rèn)為是記者夸張報(bào)道引發(fā)的；有17.5%的人認(rèn)為是專門醫(yī)鬧的行為所致[8]。

在醫(yī)患關(guān)系危機(jī)中，醫(yī)護(hù)人員也是受害者。醫(yī)患關(guān)系的緊張，使醫(yī)務(wù)人員人身安全得不得應(yīng)有的保障，心理上長時(shí)間的處于緊張、焦慮的狀態(tài)。因此，作為醫(yī)院的管理者在反思醫(yī)患關(guān)系危機(jī)產(chǎn)生的原因時(shí)，也需要在不違反醫(yī)療行為原則的基準(zhǔn)下，保護(hù)醫(yī)患人員的正當(dāng)權(quán)益，不要使他們成為醫(yī)患關(guān)系危機(jī)的“犧牲品”。

2 加強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系危機(jī)管理的措施

2.1 加強(qiáng)醫(yī)院職工的危機(jī)教育力度

醫(yī)院職工具備的危機(jī)意識以及在面對危機(jī)時(shí)所具備的危機(jī)處理能力是醫(yī)院處理醫(yī)患關(guān)系危機(jī)的基礎(chǔ)，直接關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系危機(jī)處理的直接效果。優(yōu)秀的醫(yī)院管理者應(yīng)在危機(jī)發(fā)生之前將危機(jī)消滅在萌芽狀態(tài)[ 9]，在突發(fā)危機(jī)的第一時(shí)間內(nèi)，醫(yī)院職工的心理狀況、自我保護(hù)能力和協(xié)作、救助他人的能力，對危機(jī)處理的結(jié)果起至關(guān)重要的作用。由于危機(jī)具有突發(fā)性、快速性和破壞性的特點(diǎn)，危機(jī)爆發(fā)時(shí)，醫(yī)院的日常工作不可避免受到干擾，甚至中斷，對醫(yī)院職工和前來就診的患者產(chǎn)生較大的心理沖擊，并誘發(fā)恐懼、悲觀、絕望等心理障礙，帶來不安全感，成為危機(jī)處理潛在的不安定因素。因此，加強(qiáng)醫(yī)院職工的危機(jī)教育是提高醫(yī)患關(guān)系危機(jī)管理取得成效的前提。

加強(qiáng)危機(jī)教育的培訓(xùn)工作，提高醫(yī)院職工危機(jī)的應(yīng)對能力，能有效的降低醫(yī)患關(guān)系危機(jī)帶來的不利影響，以提高醫(yī)院職工在危機(jī)狀態(tài)下的心理素質(zhì)和應(yīng)對危機(jī)能力，勇敢的面對危機(jī)、減少危機(jī)爆發(fā)時(shí)帶來的不必要傷害和損失。醫(yī)院開展危機(jī)教育的目的就是為了強(qiáng)化職工對醫(yī)院的歸屬感，對醫(yī)院文化的認(rèn)同感，激發(fā)他們戰(zhàn)勝危機(jī)的信心。同時(shí)，也是為了培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對危機(jī)的各種能力，即在危機(jī)發(fā)生前，具有對可能發(fā)生危機(jī)的預(yù)見能力；危機(jī)發(fā)生時(shí)要有自助和幫助他人的能力，與患者及患者家屬溝通能力；危機(jī)后應(yīng)具備自我評估、反思和恢復(fù)的能力。醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系危機(jī)教育的方式可以采取定期組織講座和應(yīng)急演練的方式，也可以實(shí)施醫(yī)患溝通模擬訓(xùn)練和患者角色扮演，讓培訓(xùn)者換位思考，以了解患者的真實(shí)想法，達(dá)到從事后救援向事前預(yù)防的危機(jī)管理思維轉(zhuǎn)變的目的。

2.2 建立醫(yī)院危機(jī)協(xié)調(diào)機(jī)制

醫(yī)院危機(jī)管理是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要構(gòu)建一支組織完善、運(yùn)作高效、機(jī)動(dòng)靈活的危機(jī)管理團(tuán)隊(duì)，把醫(yī)院日常運(yùn)作、長遠(yuǎn)發(fā)展戰(zhàn)略與危機(jī)管理有機(jī)地結(jié)合起來[10]。建立醫(yī)院危機(jī)管理的協(xié)調(diào)機(jī)制就是讓醫(yī)院能夠制定具有系統(tǒng)性的危機(jī)管理計(jì)劃，迅速應(yīng)對危機(jī)發(fā)生時(shí)的各種緊急情況，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候協(xié)調(diào)各方面資源，提高醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系危機(jī)管理能力。而建立醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系危機(jī)協(xié)調(diào)機(jī)制需要醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)管理部門、保衛(wèi)處、宣傳部、總務(wù)處和財(cái)務(wù)處的共同參與。醫(yī)院管理者是危機(jī)管理的主要決策者，他們將運(yùn)籌帷幄的協(xié)調(diào)好參與危機(jī)處理時(shí)各部門的關(guān)系：醫(yī)務(wù)管理部門執(zhí)行醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的危機(jī)決策，協(xié)調(diào)臨床科室的專家參與危機(jī)涉及的醫(yī)療事故討論，還原醫(yī)療過程，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考意見；保衛(wèi)處與公安部門要保持信息暢通，防止“醫(yī)鬧”行為發(fā)生，為醫(yī)院的醫(yī)療秩序保駕護(hù)航；宣傳部職責(zé)是與媒體建立良好合作平臺，在危機(jī)爆發(fā)時(shí)，積極主動(dòng)與媒體開展信息交流，化解危機(jī)給醫(yī)院帶來的負(fù)面影響；后勤和財(cái)務(wù)部門保證危機(jī)應(yīng)急事件發(fā)生時(shí)醫(yī)院物質(zhì)和資金的及時(shí)到位。醫(yī)院危機(jī)協(xié)調(diào)機(jī)制建立的關(guān)鍵在于應(yīng)急效果。因此，醫(yī)院要模擬各種突發(fā)醫(yī)患關(guān)系危機(jī)事件進(jìn)行演練，才能在危機(jī)發(fā)生時(shí)根據(jù)實(shí)際情況，適時(shí)做出調(diào)整，否則只是紙上談兵，并未能起到實(shí)際作用。

2.3 提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平

目前，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)功能定位不明確、機(jī)構(gòu)之間缺乏協(xié)調(diào)與互動(dòng)。同時(shí)，由于醫(yī)療資源配置不合理，致使有限的醫(yī)療資源向城市大醫(yī)院集聚。加之，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過度醫(yī)療和重復(fù)檢查等問題，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲．加劇了百姓“看病貴”問題[11]。另外，醫(yī)療資源的配置不均衡，無法滿足人民群眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求，在客觀上誘發(fā)了醫(yī)患關(guān)系危機(jī)的發(fā)生。因此，作為醫(yī)院管理者，在現(xiàn)有條件下，應(yīng)“以患者為中心”，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。這不僅是減少或降低醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系危機(jī)事件的發(fā)生率，更是提升醫(yī)院醫(yī)患關(guān)系危機(jī)管理能力的首要條件。

提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，其核心在于提高醫(yī)療質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)院管理已經(jīng)從原來盲目擴(kuò)大規(guī)模轉(zhuǎn)為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)、以患者為中心的管理模式[12]。參照原衛(wèi)生部頒布的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的要求，提高醫(yī)療質(zhì)量主要采取PDCA質(zhì)量改進(jìn)的方法，以法律法規(guī)為依據(jù)，建立醫(yī)療質(zhì)量管理的框架。在醫(yī)患關(guān)系危機(jī)管理中，提高醫(yī)療質(zhì)量主要以臨床診療指南和操作規(guī)范為指導(dǎo)，重點(diǎn)做好“危機(jī)值班”報(bào)告制度、“醫(yī)療不良反應(yīng)事件報(bào)告制度”、“首診負(fù)責(zé)制”、“會診制度”、“住院超過30天患者管理制度、“手術(shù)分級制度”、抗菌藥物合理應(yīng)用等核心制度的落實(shí)，加強(qiáng)院科兩級“三基三嚴(yán)”的培訓(xùn)與考核機(jī)制，規(guī)范病案首頁的填寫，提高病歷書寫質(zhì)量。同時(shí)，醫(yī)院還需要加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量的督查管理，包括搭建電子質(zhì)控模塊平臺，將醫(yī)療質(zhì)量的實(shí)時(shí)監(jiān)控與現(xiàn)場評價(jià)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)信息化的質(zhì)控平臺。除此之外，醫(yī)院還應(yīng)構(gòu)建醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量管理的考評體系，這也是提高醫(yī)療質(zhì)量不可缺少的內(nèi)容，主要是將質(zhì)控的結(jié)果與個(gè)人醫(yī)療質(zhì)量考評結(jié)果掛鉤，與醫(yī)務(wù)人員薪酬掛鉤，達(dá)到推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)工作質(zhì)量持續(xù)提高的作用。

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