虞 凱 田 侃

1江蘇省中醫(yī)院，南京，210029；2南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京，210046

公平責(zé)任原則是指當(dāng)雙方當(dāng)事人對損害的發(fā)生均無過錯，而法律又無特別規(guī)定該種損害適用無過錯原則時，由法院根據(jù)公平的觀念，在考慮當(dāng)事人雙方的財產(chǎn)狀況及其他情況的基礎(chǔ)上，責(zé)令加害人對受害人的財產(chǎn)損害給予適當(dāng)補(bǔ)償，由當(dāng)事人公平合理地分擔(dān)損失的一種歸責(zé)制度。目前，在醫(yī)療損害賠償案件中，公平責(zé)任原則的適用是較為常見的，對于緩和醫(yī)患矛盾、促進(jìn)社會公平具有一定的積極意義。然而，由于醫(yī)療損害賠償案件的特殊性，在部分案件中法院適用公平責(zé)任原則卻引起了醫(yī)患雙方的較大爭議,實(shí)際上并沒有體現(xiàn)法律公平的價值追求，在一定程度上反而加劇了醫(yī)患雙方在認(rèn)識上的差距。

1 公平責(zé)任原則

公平責(zé)任原則作為一種責(zé)任分配原則，其責(zé)任分配的依據(jù)是一種抽象的價值理念——公平。把價值理念作為調(diào)整具體社會關(guān)系的操作工具，是一種特殊的法律現(xiàn)象，民法通則第一百三十二條以及侵權(quán)責(zé)任法第二十四條是公平責(zé)任原則在我國的立法體現(xiàn)[1]。

公平責(zé)任原則的適用具有補(bǔ)充性，即過錯責(zé)任原則、無過錯責(zé)任原則、公平責(zé)任原則的適用是分層次的，只有在不能適用其他歸責(zé)原則確定責(zé)任或者適用其他歸責(zé)原則會產(chǎn)生不公平后果的情況下，才能適用公平責(zé)任原則。

法學(xué)理論和司法實(shí)踐中一般認(rèn)為，我國法律上公平責(zé)任原則的適用，應(yīng)當(dāng)具備如下3個條件，即在當(dāng)事人雙方都沒有過錯的前提下發(fā)生較為嚴(yán)重的損害后果，且不由雙方分擔(dān)損失，有違公平的民法理念。目前，侵權(quán)責(zé)任法尚無適用公平責(zé)任原則的具體規(guī)定，但民法通則及其相關(guān)司法解釋中列舉了5種法定情形可以適用，如：行為人見義勇為受到損害的、無民事行為能力人致人損害且監(jiān)護(hù)人已盡到監(jiān)護(hù)義務(wù)的。

2 在醫(yī)療損害賠償案件中適用公平責(zé)任原則的問題

依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定，醫(yī)療損害賠償案件所適用的歸責(zé)原則是“過錯責(zé)任原則”，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員在診療活動中沒有過錯的，就無需承擔(dān)民事賠償責(zé)任。醫(yī)療損害賠償案件是一類特殊的案件，由于醫(yī)患雙方的專業(yè)水平存在巨大的差距，導(dǎo)致雙方對于醫(yī)療侵權(quán)行為的理解也有顯著的區(qū)別，在訴訟和鑒定中，有部分案件會出現(xiàn)醫(yī)方完全無過錯的情形。

2.1不能夠真正體現(xiàn)“公平”

“公平”是法律的基本價值追求，公平原則也是我國民法基本原則之一，它要求當(dāng)事人在民事活動中應(yīng)以社會正義、公平的觀念指導(dǎo)自己的行為、平衡各方的利益，要求以社會正義、公平的觀念來處理當(dāng)事人之間的糾紛。在醫(yī)療損害賠償案件中，讓醫(yī)方在無過錯的前提下適當(dāng)補(bǔ)償患方受到的損害，看似符合法律公平的價值追求，實(shí)質(zhì)上是對國家和社會責(zé)任的變向轉(zhuǎn)嫁，并不能夠真正體現(xiàn)民法上公平原則的要求[2]。患者就醫(yī)的前提是因?yàn)樽陨泶嬖诩膊?，而因醫(yī)方的診療行為遭受到其人身、財產(chǎn)損害時，如果排除了醫(yī)療過錯與相應(yīng)的因果關(guān)系，那么所造成損害的原因只能是自身疾病或者其他原因，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)來為患者的生老病死埋單是不合適的，這也有悖于法律公平的價值追求。

案例一，患者許某，因“右上肢無力12小時”入住某醫(yī)院，入院后經(jīng)各項(xiàng)檢查，初步診斷為：腦梗死、高血壓病、2型糖尿病。入院第4天凌晨5時許，患者出現(xiàn)神志不清、嘔吐，伴二便失禁，查血壓為220/120mmHg，雙側(cè)瞳孔縮小呈針尖樣，急查頭顱CT發(fā)現(xiàn)右腦出血并破入腦室，出血量較大，會診、治療和搶救措施均無效，患者最終死亡。經(jīng)兩次鑒定，均認(rèn)為醫(yī)方無醫(yī)療過錯，患者的死亡結(jié)果與醫(yī)療行為之間的因果關(guān)系無法確定。法院最終卻判決從公平合理的角度的出發(fā)，酌情判決醫(yī)方對患方的精神困擾承擔(dān)一定的精神補(bǔ)償，鑒定費(fèi)和訴訟費(fèi)由醫(yī)方承擔(dān)。本案中兩次鑒定結(jié)論均明確了許某死亡系自身疾病發(fā)展所致，也就是說，患者的死亡結(jié)果實(shí)質(zhì)上是由于醫(yī)療行為沒有能夠阻斷疾病的發(fā)展，患者的死亡系疾病發(fā)展的自然轉(zhuǎn)歸，不能歸因于醫(yī)療行為。對這種情況的權(quán)利救濟(jì)，應(yīng)當(dāng)通過建立完善的社會保障和商業(yè)保險體系來實(shí)現(xiàn)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)來承擔(dān)這一類型的義務(wù)顯然是不合適的，實(shí)質(zhì)上并沒有體現(xiàn)出作為民法基本原則之一的公平原則的本質(zhì)和內(nèi)涵。

2.2 不能準(zhǔn)確把握法定的適用前提

公平責(zé)任原則雖然也是民法上對侵權(quán)行為的歸責(zé)原則之一，但是其又是一種補(bǔ)充性的原則，只有在特定的條件下方能使用，而不應(yīng)在裁判案件時廣泛適用。目前，法院在審理醫(yī)療損害賠償案件時，如果鑒定認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有過錯，或者醫(yī)療過錯行為與損害后果之間沒有因果關(guān)系，往往都會援引公平責(zé)任原則進(jìn)行裁判。這種結(jié)果一方面是由于公平責(zé)任原則的內(nèi)涵和外延本身較為模糊，另一方面是由于公平責(zé)任原則在適用上完全依賴于法官的自由裁量。

理論上一般認(rèn)為，公平責(zé)任原則的適用前提有3個：①雙方當(dāng)事人都沒有過錯；②發(fā)生了嚴(yán)重的損害后果；③不在雙方當(dāng)事人之間分擔(dān)損失有悖于公平[3]。此外，從相關(guān)司法解釋來看，適用公平責(zé)任原則還需認(rèn)定損害后果和行為之間的因果關(guān)系，即損害可歸因于一定的行為，但是行為人本身卻沒有過錯。在醫(yī)療損害賠償案件中，救死扶傷是醫(yī)務(wù)人員職責(zé)和醫(yī)療行為也具有社會公益性，對于患方由于自身疾病發(fā)生的損害，讓醫(yī)方來承擔(dān)其所致的后果并不公平。生老病死是人的自然規(guī)律，醫(yī)療行為只能在一定程度上進(jìn)行干預(yù)，并不能完全的阻斷不良后果的發(fā)生，更無法逾越生老病死的自然規(guī)律，況且醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不能夠從醫(yī)療行為本身來獲益。因此，讓醫(yī)方來分擔(dān)患者的損害并不符合法律公平的價值的追求。法院在適用的過程中，沒有準(zhǔn)確的把握公平責(zé)任原則的適用前提。

案例二，患者朱某，因發(fā)熱等癥狀在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)治后效果不佳，遂轉(zhuǎn)至某三甲醫(yī)院就診，經(jīng)多項(xiàng)檢查最終明確病因?yàn)椤傲餍行猿鲅獰帷?，后患者病情惡化，?jīng)搶救無效死亡。本案經(jīng)鑒定認(rèn)為，醫(yī)方在患者入院后的醫(yī)療行為符合診療常規(guī)，但病歷的書寫有一些不規(guī)范之處；患者的死亡結(jié)果系自身疾病發(fā)展所致，與醫(yī)療行為之間沒有因果關(guān)系。最終，法院判決，從公平合理的角度，醫(yī)方應(yīng)賠償患方一定的精神損害撫慰金。從本案的審理就可以看出法官并沒有準(zhǔn)確的把握公平責(zé)任原則的適用前提。一方面死亡結(jié)果與醫(yī)療行為之間沒有因果關(guān)系，不符合司法解釋中列舉的可以適用公平責(zé)任原則的行為基本類型，于法無據(jù)。另一方面，適用公平責(zé)任原則判決精神損害賠償并不恰當(dāng)，沒有法律依據(jù)，一般認(rèn)為公平責(zé)任原則裁決的案件中不能適用精神損害賠償。

2.3 存在過度適用的現(xiàn)象

在醫(yī)患矛盾較為激烈的今天，適用公平責(zé)任原則來分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險是一種值得肯定的做法，對于緩和醫(yī)患矛盾、解決醫(yī)患糾紛都有一定的積極意義。然而，這種廣泛適用也導(dǎo)致了一種對醫(yī)療損害賠償案件不正確的認(rèn)識，即不論醫(yī)院有無過錯，只要采取司法程序，醫(yī)院就要對患者進(jìn)行經(jīng)濟(jì)賠償。通過對江蘇省某三甲醫(yī)院已經(jīng)審結(jié)的醫(yī)療損害賠償案件的分析，近年來該院共有8起案件經(jīng)鑒定認(rèn)為醫(yī)方無醫(yī)療過錯，而這8起案件中只有1起醫(yī)方勝訴，其余7起法院均依據(jù)公平責(zé)任原則進(jìn)行了判決，賠償金額最少的為5000元，最多的達(dá)到35000元。

筆者認(rèn)為，公平責(zé)任原則在醫(yī)療損害案件的審理中存在過度適用的現(xiàn)象。造成這種現(xiàn)象的原因是多方面的，一方面是由于這一歸責(zé)原則的適用很大程度上依賴于自由裁量，而審判人員不能準(zhǔn)確把握公平責(zé)任原則的內(nèi)涵和法定的適用前提；另一方面是社會環(huán)境造成的壓力，導(dǎo)致法院審理案件時往往在情感上偏向患方，這就使得公平責(zé)任原則在醫(yī)療損害賠償案件中被過于廣泛的適用。

3 適度地運(yùn)用公平責(zé)任原則

筆者認(rèn)為，原則上在醫(yī)療損害賠償案件中不應(yīng)適用公平責(zé)任原則，但是在分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險時可以考慮適用。在醫(yī)方無過錯的前提下讓患方承擔(dān)全部的醫(yī)療風(fēng)險顯然有悖于法律公平的價值追求，也不利于緩和醫(yī)患矛盾、實(shí)現(xiàn)社會公平，在醫(yī)患雙方之間適當(dāng)?shù)姆謸?dān)醫(yī)療風(fēng)險符合法律公平的價值追求[4]。

3.1 準(zhǔn)確把握適用的法定前提

3.1.1 損害程度的標(biāo)準(zhǔn)。患者所受的損害必須達(dá)到一定的嚴(yán)重程度。損害后果的嚴(yán)重程度是公平責(zé)任原則適用的客觀基礎(chǔ)，但是法律對此并沒有明確規(guī)定。這就要求法官在審理案件過程中，結(jié)合醫(yī)療行為、患者自身疾病的嚴(yán)重程度來綜合考量，既不能一概而論，又不能脫離實(shí)際。建議法官審理時參照醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)或者人體傷殘等級標(biāo)準(zhǔn)，對于患者存在的可能構(gòu)成傷殘的損害后果，在符合法定的前提條件時，可以考慮適用公平責(zé)任原則。

3.1.2 因果關(guān)系的前提?；颊咚艿膿p害應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療行為之間具有因果關(guān)系。醫(yī)療風(fēng)險是源于醫(yī)療行為而發(fā)生的與治療無關(guān)的不良后果，因而如果患者所受的損害與醫(yī)療行為沒有因果關(guān)系，而是由于自身疾病的發(fā)展所致，則不能適用公平責(zé)任原則，這也符合我國法律關(guān)于公平責(zé)任原則的具體規(guī)定[5]。法定的適用公平責(zé)任原則的幾種特殊情況，都屬于一方所遭受的損害后果是由于另一方的行為所導(dǎo)致的情況。同時，從法理來說，如果損害后果不能歸因于一定的行為，那就不能讓做出行為的人來分擔(dān)其所受的損害。因此，在醫(yī)療損害賠償案件中也應(yīng)把握這一原則，如果患方的損害后果與醫(yī)療行為之間不具有法律上的因果關(guān)系，那么適用公平責(zé)任原則是不恰當(dāng)?shù)摹?/p>

3.1.3 損失的不同類型。醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)的風(fēng)險應(yīng)僅限于患方的直接損失。法學(xué)理論上認(rèn)為，對于間接損失，在適用公平責(zé)任原則時，如果也要求加害人予以分擔(dān)，則對加害人而言過于苛刻，容易導(dǎo)致在追求公平的過程中滑向極端，即完全傾向于保護(hù)受害人的利益，形成事實(shí)上的另一種不公正。因此，在運(yùn)用公平責(zé)任原則裁判醫(yī)療損害賠償案件時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅應(yīng)當(dāng)分擔(dān)患者的直接損失，當(dāng)然也不存在所謂的精神損害賠償。

3.2 幾種特殊的情形

3.2.1 藥物性器官損傷。藥物性器官損傷，臨床上以藥物性肝損傷最為常見。藥物性器官損傷實(shí)質(zhì)是一種與治療目的無關(guān)的不良反應(yīng)，主要與患者自身體質(zhì)有關(guān)。對于此類損害，可以明確系由藥物的使用導(dǎo)致，也就是說與醫(yī)療行為之間具有因果關(guān)系，如果損傷后果嚴(yán)重且患方經(jīng)濟(jì)狀況欠佳，無力承擔(dān)相應(yīng)治療費(fèi)用，特殊情況下可以考慮由醫(yī)患雙方來分擔(dān)由此造成的直接損失。

3.2.2 醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)。嚴(yán)重的醫(yī)療風(fēng)險和并發(fā)癥。醫(yī)療風(fēng)險和并發(fā)癥，由于在治療前醫(yī)方會充分的將此信息告知患者，患方同意治療后，發(fā)生該風(fēng)險的轉(zhuǎn)移，一旦出現(xiàn)相應(yīng)的不良后果應(yīng)當(dāng)由患方來承擔(dān)此后果。但是，鑒于我國現(xiàn)階段的特殊情況，如果發(fā)生嚴(yán)重的醫(yī)療風(fēng)險和并發(fā)癥，可能讓患方增加高額的醫(yī)療費(fèi)用支出，出現(xiàn)“因病返貧”等社會問題，在這種情況下，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)來分擔(dān)部分直接損失有利于實(shí)現(xiàn)社會公平。

3.2.3 無過錯輸血。無過錯輸血導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。無過錯輸血，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)的法定條件之一，醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等相關(guān)法律中均有規(guī)定，但是由于血液問題導(dǎo)致患者發(fā)生血源性的損害，卻是司法實(shí)踐中最為常見的醫(yī)療損害賠償案件之一，血源性的損害往往會造成患者終生需要依賴治療措施，且目前我國法律也沒有規(guī)定由哪一個機(jī)構(gòu)或者社會保險來分擔(dān)由此造成的后果，這對患者來說是極不公平的，在這種前提下，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)部分直接損失也并不違背法律的精神。

案例三，患者張某，因車禍由120急救送至某醫(yī)院搶救，搶救過程中進(jìn)行了輸血，出院后患者檢查發(fā)現(xiàn)被感染丙肝，遂將院方訴至法院，經(jīng)鑒定認(rèn)為醫(yī)方在搶救過程中操作規(guī)范，沒有醫(yī)療過錯行為，法院最終判決依據(jù)公平責(zé)任原則由院方補(bǔ)償患者5000元。本案的判決中法官準(zhǔn)確的把握了公平責(zé)任原則適用的法定前提，即醫(yī)療行為無過錯，但患方的損害后果與醫(yī)療行為之間有因果關(guān)系，且丙肝的感染需要一定時期的醫(yī)療支持，對患者的健康來說也屬于較為嚴(yán)重的損害，故本案適用公平責(zé)任原則進(jìn)行判決較為合適，另一方面法院判決的尺度也把握的十分準(zhǔn)確，以患者所需的醫(yī)療費(fèi)用為必要限度，本案對于公平責(zé)任原則在醫(yī)療損害案件中的適用提供了很好的范例。

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