王舉綱夏向輝

部分肝切除術(shù)與膽腸吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效對(duì)比

王舉綱①夏向輝①

目的：觀察對(duì)比膽腸吻合術(shù)與部分肝切除術(shù)在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中的近、遠(yuǎn)期療效。方法：將120例患者按實(shí)施手術(shù)的方式不同分為觀察組與對(duì)照組各60例，前者接受部分肝切除術(shù)，后者實(shí)施膽腸吻合術(shù)，兩組患者在出院后均接受為期至少3年的隨訪，對(duì)兩種術(shù)式的近期療效（術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后結(jié)石殘留率）和遠(yuǎn)期療效（術(shù)后復(fù)發(fā)率）進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果：觀察組患者的結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率分別為6.7%和15.0%，明顯低于對(duì)照組的23.3% 和31.7%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥7例（11.7%），對(duì)照組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥8例（13.3%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：相對(duì)于膽腸吻合術(shù)，部分肝切除術(shù)具有更好的手術(shù)近、遠(yuǎn)期療效，是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石較為安全和有效的手段。

肝內(nèi)膽管結(jié)石； 肝切除術(shù)； 膽腸吻合術(shù)； 療效

膽管結(jié)石為臨床多發(fā)病之一，按照結(jié)石的發(fā)生部位可將其劃分為肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石多發(fā)生于膽總管下端，肝外膽管結(jié)石則彌散分布于兩葉的肝內(nèi)膽管或僅僅局限于某葉膽管范圍內(nèi)[1]。目前手術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要方法，且術(shù)式種類繁多。近年來(lái)，隨著對(duì)肝臟的解剖特點(diǎn)及膽管結(jié)石分布特點(diǎn)研究逐漸深入，規(guī)則性肝段切除術(shù)日益受到重視，在治療中不斷運(yùn)用發(fā)展，使得肝內(nèi)膽管結(jié)石的治愈率出現(xiàn)較大的提升。肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療術(shù)式主要有部分肝切除術(shù)和膽腸吻合術(shù)等[2-3]。本研究選取本院收治的120例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，以分析對(duì)比部分肝切除術(shù)與膽腸吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年1月-2010年12月收治入院的120例肝內(nèi)膽管結(jié)石病患者。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均經(jīng)X線造影確診；（2）研究前確?；颊咧獣匝芯康闹饕獌?nèi)容，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并膽腸吻合術(shù)和部分肝切除術(shù)禁忌證的患者；（2）在隨訪過(guò)程中丟失的患者。將120例患者按實(shí)施手術(shù)方式不同分為對(duì)照組與觀察組，每組60例，分別采取不同的術(shù)式治療。兩組患者在性別、年齡及病情等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 觀察組實(shí)施部分肝切除術(shù)，其中左外葉切除術(shù)28例（46.7%），左半肝切除術(shù)17例（28.3%），右前葉切除術(shù)2例（3.3%），右后葉切除術(shù)4例（6.7%），右半膽切除術(shù)5例（8.3%），左外葉及右前葉切除術(shù)2例（3.3%），左外葉及右后葉切除術(shù)2例（3.3%）。對(duì)照組實(shí)施膽腸吻合術(shù)，手術(shù)術(shù)式均為皮下空腸盲袢型膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)。具體方法如下：切開(kāi)肝外膽管，如發(fā)現(xiàn)肝門部有狹窄，予以膽管整形術(shù)；通過(guò)膽道鏡取石，切除病變的肝臟；將膽腸吻合的輸入空腸袢移至皮下，以銀夾標(biāo)記。

1.3 隨訪 患者在術(shù)后進(jìn)行膽道造影和/或膽道鏡檢查及其他影像學(xué)檢查，將術(shù)后結(jié)石殘留率作為手術(shù)的近期效果指標(biāo)。另外對(duì)患者進(jìn)行隨訪，時(shí)間為3個(gè)月～6年。術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)情況均以膽道造影或膽道鏡檢查等檢查結(jié)果作為判斷依據(jù)，將結(jié)石復(fù)發(fā)率作為手術(shù)的遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)效果指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為11.7%，對(duì)照組為13.3%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.972，P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

2.2 兩組結(jié)石殘留率及結(jié)石復(fù)發(fā)率比較 觀察組的結(jié)石殘留率與復(fù)發(fā)率為6.7%和15.0%，明顯低于對(duì)照組的23.3% 和31.7%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后結(jié)石殘留率與復(fù)發(fā)率比較 例（%）

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石?。℉epatolithiasis）的發(fā)病具有顯著的地域差異，亞太國(guó)家發(fā)病率較高，而在西方國(guó)家則較少見(jiàn)。中國(guó)大陸和臺(tái)灣是此病的高發(fā)地區(qū)。臺(tái)灣地區(qū)的肝膽管結(jié)石病發(fā)病率占到了全部膽石病的30%～50%。在大陸，20世紀(jì)80年代經(jīng)普查數(shù)據(jù)為16.1%，90年代降至4.7%[4]。肝膽管結(jié)石病因復(fù)雜，病程常呈明顯的階段性，且容易反復(fù)，最后往往導(dǎo)致肝硬化甚至肝功能衰竭，同時(shí)肝膽管結(jié)石病和肝內(nèi)膽管癌的發(fā)病已被證明具有顯著的相關(guān)性。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病原因復(fù)雜，肝內(nèi)感染、膽汁淤積和膽道蛔蟲等均可導(dǎo)致肝內(nèi)膽管結(jié)石病的發(fā)生。其發(fā)病部位既可局限于某個(gè)肝葉或肝段內(nèi)，亦可彌漫整個(gè)肝內(nèi)膽管。其中由于左肝管較長(zhǎng)，呈水平走向，且與肝總管之間角度較小，容易引發(fā)膽汁潴留，因此肝內(nèi)膽管結(jié)石以肝左葉最為常見(jiàn)。由于右后葉的膽管彎曲度較大，膽管易發(fā)生引流不暢，因此發(fā)生于右葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石多見(jiàn)于右后葉[5]。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要病理特點(diǎn)為結(jié)石、感染及狹窄，三者相互促進(jìn)，互為因果，導(dǎo)致本病的發(fā)病病程長(zhǎng)，病情易反復(fù)，且治療難度較大。肝膽管結(jié)石常呈節(jié)段性分布，病變區(qū)域常伴有肝組織的纖維化或萎縮，與正常肝組織分界明顯，因此部分肝切除術(shù)對(duì)本病治療有良好療效[6]。同時(shí)由于肝內(nèi)膽管結(jié)石較少局限于某一肝葉或肝段，而通常情況下對(duì)于肝臟的切除范圍有限，因此對(duì)于病變較輕的肝葉或肝段治療原則上應(yīng)在取盡結(jié)石的前提下予以保留，因此膽道鏡在治療中發(fā)揮著重要作用，如術(shù)中B超聯(lián)合應(yīng)用則更加有利于結(jié)石的清除。

隨著近年來(lái)對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石病研究的深入，其治療方法有了明顯改進(jìn)，但治療原則已得到初步統(tǒng)一。通常認(rèn)為，在治療過(guò)程中，解除梗阻是肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)的重要組成部分，清除病灶則是根本，其中包括清除膽管內(nèi)的結(jié)石和產(chǎn)生結(jié)石并發(fā)病理變化的膽管和肝組織[7]。部分肝切除術(shù)與膽腸吻合術(shù)均符合以上手術(shù)原則。自1957年黃志強(qiáng)將肝切除術(shù)應(yīng)用于療肝內(nèi)膽管結(jié)石以來(lái)，肝切除術(shù)在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中的作用已逐漸被認(rèn)可，并成為目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效方式[8-9]。在本研究中，筆者將120例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者分為觀察組與對(duì)照組，分別施以不同的手術(shù)方式，結(jié)果顯示兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；由此可見(jiàn)部分肝切除術(shù)更適用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療。但同時(shí)應(yīng)注意，對(duì)于復(fù)雜性的結(jié)石患者，單純肝切除并不能滿足治療需求，而需要聯(lián)合其他術(shù)式以達(dá)到“通暢引流，解除狹窄”的目的[10-11]。即使在術(shù)中恪守“取盡結(jié)石、祛除病灶、解除梗阻、通暢引流”的原則，仍有部分患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)現(xiàn)象。針對(duì)于此，在行膽腸吻合術(shù)時(shí)可預(yù)留皮下盲袢，為結(jié)石的復(fù)發(fā)處理做好準(zhǔn)備[12-13]。目前，此種方法的有效性已得到認(rèn)可。

綜上所述，部分肝切除術(shù)是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石較為安全有效的術(shù)式，術(shù)中應(yīng)用膽道鏡等輔助手段可提升結(jié)石清除率，預(yù)留皮下盲袢可為結(jié)石復(fù)發(fā)的處理提供便利性。

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The Clinical Effects Comparison of Partial Hepatectomy and Choledochojejunostomy in Treatment of Hepatolithiasis

/WANG J u-gang，XIA Xiang-hui.//Medical Innovation of China，2014，11（08）：075-077

Objective：To observe and compare the short and long term clinical effects of partial hepatectomy and choledochojejunostomy in treatment of hepatolithiasis.Method：One hundred and twenty patients were divided into the control group and the observation group， each group of 60 cases according to different surgical methods. The former was given partial hepatectomy while the latter was given choledochojejunostomy. Both groups were given at least 3 years follow-up visits after discharge. Short term clinical effects （postoperative complications， postoperative residual rate of stones） and long term clinical effects （postoperative reoccurrence rate） of the two groups were compared.Result：Residual rate of stone and reoccurrence rate of the observation group were respectively 6.7% and 15.0%， obviously lower than 23.3% and 31.7% of control group，and the difference between the two groups were all statistically significant（P＜0.05）. Seven cases （11.7%） of postoperative complications occurred in the observation group while 8 （13.3%） occurred in the control group， and the difference between the two groups were no statistically significant（P＞0.05）.Conclusion：Compared with choledochojejunostomy， partial hepatectomy has better short and long term clinical effects， and it is a safe and effective method for treatment of hepatolithiasis so far.

Hepatolithiasis； Hepatectomy； Choledochojejunostomy； Clinical effect

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.033

2014-01-09） （本文編輯：黃新珍）

①吉林省吉林市中心醫(yī)院 吉林 吉林 132001

王舉綱

First-author’s address： The Central Hospital of J ilin City， J ilin 132001，China