胡彬吳仲燁李玲霞劉磊薛鵬秦妮娜任斐陳彬張兆偉

臨床測(cè)量頜面部部分解剖距離

胡彬①吳仲燁①李玲霞①劉磊①薛鵬①秦妮娜①任斐①陳彬①?gòu)堈讉ア?/p>

目的：探討頜面部部分解剖距離與鼻、口、咽腔解剖結(jié)構(gòu)方面的關(guān)聯(lián)，以便為經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管做前期準(zhǔn)備。方法：選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，擬行氣管內(nèi)麻醉患者100例，對(duì)所有患者快速誘導(dǎo)，普通彎喉鏡經(jīng)口明視下測(cè)量口咽部解剖距離，麻醉平穩(wěn)后測(cè)量頜面部部分解剖距離。結(jié)果：鼻耳距（BEJ）男女直距分別是10.9、10.2 cm，弧距分別是12.1、11.3 cm；鼻壁距（BBJ）男女分別8.5、8.4 cm；腭壁距（EBJ）男女分別3.0、2.8 cm；杓高度（SGD）頭端約0.3～0.4 cm、尾端1.4～1.6 cm；鼻后距（BHJ）男女分別5.4、5.3 cm；孔喉距（KHJ）男女分別是12.4、11.9 cm；杓壁距（SBJ）男女分別是1.5、1.4 cm?？缀砭嗯c鼻耳距的弧距長(zhǎng)度相當(dāng)（P＞0.05）；男女各參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：鼻翼根部至耳垂根部的弧線距離大約等于鼻后孔下緣至喉口的距離；按照這一長(zhǎng)度和導(dǎo)管前端略翹起塑形導(dǎo)管，形成兩個(gè)彎曲有利于從下鼻道經(jīng)鼻后孔拐彎到口咽腔；導(dǎo)管進(jìn)入咽腔導(dǎo)管頭已接近喉口；導(dǎo)管前端略翹起有利于越過(guò)杓狀軟骨間切跡至食道后壁這一“臺(tái)階”進(jìn)入聲門(mén)。

臨床測(cè)量； 頜面部； 解剖距離； 經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管

資料報(bào)道，50%以上的嚴(yán)重麻醉相關(guān)并發(fā)癥是由氣道管理不當(dāng)引起的[1]，困難氣道是主要原因，雖然其發(fā)生率不高，但后果嚴(yán)重[2]。氣管內(nèi)插管是最好的氣道管理方式，它不但可以正壓通氣，而且可以防止誤吸[3]。困難插管是麻醉中最具有挑戰(zhàn)性的操作之一。所以，麻醉醫(yī)生每天都面臨著一項(xiàng)“艱巨”的任務(wù)，判斷患者是否出現(xiàn)困難插管以及如何處理，這是氣道管理操作之前臨床氣道管理工作的重中之重[2，4]。經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管（鼻插管）是處理困難氣道的一個(gè)好的選擇，測(cè)量頜面部一些解剖距離有利于鼻插管。通過(guò)多年臨床工作發(fā)現(xiàn)，實(shí)際測(cè)量與資料報(bào)道的數(shù)據(jù)有出入，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行分析與探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年11月-2012年12月本院ASAⅠ～Ⅱ級(jí)、擬行氣管內(nèi)麻醉患者100例，男女各50例，均是較為標(biāo)準(zhǔn)的國(guó)人，并剔除特別高大、矮小、肥胖、肢端肥大癥、困難插管、肺部疾患的患者。將患者按性別分為兩組，兩組患者均為陜北出生，一般資料情況見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入室開(kāi)放靜脈通路，地佐辛5 mg、咪唑安定1～2 mg靜脈注射，給以鎮(zhèn)靜。去氮5 min后，咪唑安定20～40 μg/kg，舒芬太尼0.6 μg/kg，維庫(kù)溴銨80 μg/kg，異丙酚 2 mg/kg 靜脈注射快速誘導(dǎo)，普通彎喉鏡經(jīng)口明視插管。

1.2.2 測(cè)量方法 利用氣管導(dǎo)管（導(dǎo)管）、管芯及尺子測(cè)量。

1.2.2.1 鼻翼至耳垂距離（鼻耳距、BEJ） 弧線距離（弧距）和直線距離（直距）。測(cè)量雙側(cè)鼻耳距，取平均值。管芯頭從鼻翼根部外側(cè)緣至同側(cè)耳垂根部塑形管芯如面部正常形態(tài)，并在耳垂根部處管芯上做標(biāo)記，不能改變面部正常形態(tài)。此時(shí)管芯為弧線形，從管芯頭至做標(biāo)記點(diǎn)直線測(cè)量，為直距；將管芯塑形直，再?gòu)墓苄绢^至做標(biāo)記點(diǎn)測(cè)量，其為弧距。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2.2.2 鼻后孔至喉口的距離（孔喉距、KHJ） 利用上述同一根管芯，將管芯從頂端開(kāi)始做成一把精確的尺子進(jìn)行測(cè)量；恢復(fù)管芯如塑形面部正常形態(tài)狀態(tài)，管芯前端形成一個(gè)彎曲；管芯在耳垂根部標(biāo)記點(diǎn)處折彎成90度如“J”型，管芯形成第二個(gè)彎曲；有兩處彎曲的管芯有利于從下鼻道經(jīng)鼻后孔拐彎到口咽腔[5]，塑形管芯不改變形態(tài)。使管芯折彎成90度處處在鼻后孔下緣處，下鼻道內(nèi)的管芯緊貼鼻腔底部，測(cè)量管芯耳垂根部標(biāo)記點(diǎn)折彎處至喉口小角結(jié)節(jié)之間的距離，即為孔喉距。

1.2.2.3 鼻孔至鼻后孔水平的鼻咽腔后壁垂直距離（鼻壁距、BBJ） 硬腭后緣至鼻咽腔后壁的距離（腭壁距、EBJ），鼻孔至鼻后孔的距離（鼻后距、BHJ）：管芯前端0.5 cm折彎成90度，從下鼻道垂直置入到鼻咽腔后壁，不能改變其解剖結(jié)構(gòu)，在鼻孔鼻唇處的管芯上標(biāo)記，該標(biāo)記處至管芯折彎處外緣（頂在鼻咽腔后壁處）即為“鼻壁距”；管芯頭指向口腔方向，回退有阻力再不能回退時(shí)，管芯折彎處內(nèi)緣已鉤住軟腭，再次在管芯鼻唇處標(biāo)記，該標(biāo)記點(diǎn)與前標(biāo)記點(diǎn)之間的距離加上管芯的直徑即為“腭壁距”；鼻壁距與腭壁距之差即為“鼻后距”。

1.2.2.4 杓會(huì)厭襞喉口外側(cè)高度（杓高度、SGD） 梨狀窩會(huì)厭谷端（頭端）高度（頭高）、食道口端（尾端）高度（尾高）：管芯前端用厘米尺標(biāo)記，使其變成一把尺子，將其伸入梨狀窩，測(cè)量梨狀窩頭端和尾端二處底部至杓會(huì)厭襞緣之間的高度。

1.2.2.5 杓狀軟骨間切跡喉口內(nèi)緣至食道后壁之間的距離（杓壁距、SBJ、簡(jiǎn)稱(chēng)：杓臺(tái)階） 管芯前端2 cm折彎成90度并標(biāo)記刻度使其變成一把短尺子，將其伸入咽喉腔測(cè)量杓壁距。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

鼻耳距男女直距分別是10.9、10.2 cm，弧距分別是12.1、11.3 cm；鼻壁距男女分別8.5、8.4 cm；腭壁距男女分別3.0、2.8 cm；杓高度頭端約0.3～0.4 cm、尾端1.4～1.6 cm；鼻后距男女分別5.4、5.3 cm；孔喉距男女分別是12.4、11.9 cm；杓壁距男女分別是1.5、1.4 cm。

鼻耳距男弧距最長(zhǎng)、最短分別是13.1、9.6 cm，直距最長(zhǎng)、最短分別是12.1、9.0 cm；女弧距最長(zhǎng)、最短分別是13.0、9.4 cm，直距最長(zhǎng)、最短分別是11.7、8.8 cm?？缀砭嗯c鼻耳距的弧距長(zhǎng)度相當(dāng)（P＞0.05）；男、女組各參數(shù)之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），頜面部部分解剖距離測(cè)量見(jiàn)表2。

表2 兩組頜面部部分解剖距離測(cè)量情況（±s） mm

表2 兩組頜面部部分解剖距離測(cè)量情況（±s） mm

*與孔喉距比較，P＞0.05

組別 鼻耳距 孔喉距 鼻壁距 鼻后距 腭壁距 杓壁距 杓高度直距弧距 頭高尾高男組（n=50） 109±8 121±7* 124±11 85±11 54±8 30±6 15±2 4±2 16±5女組（n=50） 102±5 113±6* 119±11 84±10 53±6 28±5 14±1 3±2 14±4

3 討論

將一根精致、細(xì)而光滑（以防組織損傷）的管芯，制作成一把特殊的尺子，它可以很方便地從鼻孔插入到口咽腔、從口腔插入到口咽腔，便于測(cè)量而不損傷組織?？缀砭?、杓高度、杓壁距需要在快速誘導(dǎo)后喉鏡下測(cè)量，口腔、口咽腔、喉咽腔、喉口有良好的顯露（剔除不能良好顯露的患者），可以清楚地看到杓狀軟骨間切跡、小角結(jié)節(jié)、梨狀窩；放置喉鏡、喉鏡顯露喉咽腔及測(cè)量時(shí)不能改變解剖結(jié)構(gòu)、形態(tài)；測(cè)量這3個(gè)數(shù)據(jù)需要20～30 s，純氧充分去氮后，可以使無(wú)通氣時(shí)間延長(zhǎng)到4～5 min[6]，插管前測(cè)量這3個(gè)數(shù)據(jù)有足夠的時(shí)間，根據(jù)資料報(bào)道：中斷呼吸的時(shí)間以1 min為宜[7]，因?yàn)楸窘M病例均為非困難插管、非肺部疾患患者，所以，風(fēng)險(xiǎn)較小。剩余的4個(gè)數(shù)據(jù)可以在插管完成麻醉平穩(wěn)后測(cè)量。根據(jù)近來(lái)資料報(bào)告的國(guó)人成人男女體重、身高的標(biāo)準(zhǔn)[8]，本組這兩項(xiàng)指標(biāo)在該范圍之內(nèi)，雖均為陜北出生但有一定的代表性。

鼻插管主要是以盲探形式進(jìn)行的，插管時(shí)鼻、口、咽腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)不清楚，如果在頜面部找到一些與鼻、口、咽腔有關(guān)聯(lián)的解剖結(jié)構(gòu)或解剖距離，則有助于插管，提高成功率，降低風(fēng)險(xiǎn)。鼻耳距是經(jīng)常采用的一個(gè)參數(shù)[9]，本組實(shí)際測(cè)量：男女直距分別是10.9、10.2 cm，弧距分別是12.1、11.3 cm?？缀砭嗍潜窘M實(shí)際測(cè)量的另外一個(gè)參數(shù)，男女分別是12.4、11.9 cm?？缀砭嗯c鼻耳距的弧距長(zhǎng)度相當(dāng)（P＞0.05），也就是說(shuō)鼻翼至耳垂的弧線距離大約等于鼻后孔至喉口的距離，上述已塑形如面部正常形態(tài)如“J”型的管芯，插入鼻腔至口咽腔，折彎成90度在鼻后孔下緣處時(shí)，管芯頭已接近喉口；如果將管芯置換為導(dǎo)管，只要略調(diào)整導(dǎo)管頭，導(dǎo)管頭即可對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)，有利于成功插管。腭壁距反映的是鼻咽腔底部口咽腔頂部前后徑。本方法測(cè)量該距離要考慮管芯的直徑、管芯回退有阻力時(shí)既停止后退，以防組織損傷、過(guò)度后退改變解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)；測(cè)量鼻壁距是管芯前端折彎0.5 cm處外緣貼在鼻咽腔后壁，測(cè)量腭壁距是回退該管芯前端折彎0.5 cm處內(nèi)緣貼在軟腭鼻咽腔壁。所以，中間相差一個(gè)管芯的直徑，應(yīng)該加上管芯直徑；腭壁距男女分別3.0、2.8 cm與資料報(bào)道長(zhǎng)度相近[10]，距離較寬，給導(dǎo)管通過(guò)留下了較大的回旋余地。梨狀窩從頭端至尾端是一個(gè)由淺逐漸加深的槽狀解剖結(jié)構(gòu)，頭端約0.3～0.4 cm、尾端約1.4～1.6 cm，盲探插管時(shí)導(dǎo)管頭往往落入梨狀窩。所以，稍?xún)?nèi)旋、稍后退，導(dǎo)管頭滑過(guò)或越過(guò)杓會(huì)厭襞（產(chǎn)生落空感）即可對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)，有利于插管。

喉口與食道后壁之間不是緊貼著，而是有一定的距離，即杓壁距。測(cè)量時(shí)應(yīng)該注意從食道后壁至杓狀軟骨間切跡喉口內(nèi)緣直線距離，男女分別是1.5、1.4 cm。這一距離好似一個(gè)“臺(tái)階”，一般稱(chēng)其為“杓臺(tái)階”，導(dǎo)管要插入聲門(mén)一定要越過(guò)這個(gè)杓臺(tái)階。盲探插管時(shí)導(dǎo)管頭翹起高于杓臺(tái)階，才有利于進(jìn)入喉口插入聲門(mén)，否則，容易插入食道。

資料報(bào)道鼻耳距：10～14 cm或12～14 cm，相當(dāng)于鼻孔至鼻后孔（中長(zhǎng)度）的距離[9，11]。本組實(shí)際測(cè)量的鼻耳距較之短：弧距男女最長(zhǎng)者難以達(dá)到14 cm、最短者難以達(dá)到10～12 cm；而且，鼻后距（男、女分別5.4、5.3 cm）較之更短，即使鼻壁距（男、女分別8.5、8.4 cm）也難以達(dá)到資料報(bào)道的長(zhǎng)度。所以，一則資料報(bào)道的鼻耳距長(zhǎng)于國(guó)人，二則鼻耳距要長(zhǎng)于鼻孔至鼻后孔的距離，而且差距較大，鼻耳距不能代替鼻孔至鼻后孔（鼻后距）的距離。所以，鼻翼至耳垂的弧線距離不能代替鼻孔至咽后腔的距離。資料報(bào)道的“鼻耳距、鼻耳距相當(dāng)于鼻孔至鼻后孔的距離、鼻耳距相當(dāng)于鼻孔至咽后腔的距離”值得認(rèn)真考究。

綜上所述，鼻翼根部至耳垂根部的弧線距離大約等于鼻后孔下緣至喉口的距離；按照這一長(zhǎng)度和導(dǎo)管前端略翹起塑形導(dǎo)管，形成兩個(gè)彎曲有利于從下鼻道經(jīng)鼻后孔拐彎到口咽腔，進(jìn)入咽腔的導(dǎo)管頭已接近喉口；導(dǎo)管前端略翹起有利于越過(guò)“杓臺(tái)階”進(jìn)入聲門(mén)。

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The Anatomical Distance of Maxillofacial in Clinical Measurements

/HU Bin，WU Zhong-ye，LI Ling-xia，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（08）：122-124

Objective：To investigate the anatomical distance between maxillofacial， nose， mouth and pharynx. Prepare for nasotracheal intubation.Method：100 common Chinese of ASA I-II patients （50 cases of men and women）who underwent endotracheal anesthesia were chosen. After rapid induction， measure the anatomical distance between maxillofacial， nose， mouth and pharynx when anesthesia stable by general curved laryngoscope.Result：The distance of BCJ on men and women were respectively 10.9， 10.2 cm. Arc distance were 12.1， 11.3 cm； the BBJ were 8.5， 8.4 cm； the EBJ were 3.0， 2.8 cm； the SGD in headend about 0.3-0.4 cm and in end were about 1.4-1.6 cm； the BHJ were 5.4， 5.3 cm；the KHJ were 12.4， 11.9 cm； the SBJ were 1.5， 1.4 cm. Pore throat and nose ears away from the length of arc distance quite （P＞0.05）； Men and women each parameter comparison difference had no statistical significance （P＞0.05）.Conclusion：The arc distance of BCJ is approximately equal to the KHJ； According this length to bending tube which headend slightly cocked， formed two bend which conducive the tube turn off to pharyngo-oral cavity through choana； the tube head is nearing throat when the tube into cavity of pharynx； the tube which headend slightly cocked conducive to get into glottis over the “step”from incisura interarytenoidea laryngis to esophagus posterior wall.

Clinical measurement； Maxillofacial； Anatomical distance； Nasotracheal intubation

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.08.053

2014-01-16） （本文編輯：蔡元元）

①延安大學(xué)附屬醫(yī)院 陜西 延安 716000

胡彬

First-author’s address：Yan’an University Affiliated Hospital，Yan’an 716000，China