原茹艷 耿保偉

◆臨床醫(yī)與法

淺析新型醫(yī)患關(guān)系視角下的患者“知情不同意”

原茹艷 耿保偉

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，在當(dāng)前新型醫(yī)患關(guān)系背景下，患者的自我權(quán)利保護(hù)意識(shí)越來越強(qiáng)烈，加之其對高質(zhì)量個(gè)體化醫(yī)療服務(wù)的要求，使得在醫(yī)療實(shí)踐中由于患者知情不同意導(dǎo)致醫(yī)方診療過程受阻的情況不斷出現(xiàn)，給臨床醫(yī)師帶來了新挑戰(zhàn)。本文從“知情不同意”的法律內(nèi)涵著手，歸納其類型并分析其原因，指出對不同醫(yī)療模式下患者知情不同意的規(guī)制對策，并對患者的知情不同意提出一些法律方面的思考。

知情同意權(quán)；患者決定權(quán)；知情不同意；法律思考

患者的知情同意權(quán)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《侵權(quán)責(zé)任法》以及《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》中均有相應(yīng)的規(guī)定，《侵權(quán)責(zé)任法》則首次從基本民事法律層面明確予以規(guī)定，但它們均未對患者知情不同意以及應(yīng)當(dāng)如何處理作出明確規(guī)定。

一、患者“知情不同意”的法律內(nèi)涵

（一）知情同意權(quán)

“患者決定權(quán)”是指患者在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的一項(xiàng)基本權(quán)利，[1]是指患者在充分知情的基礎(chǔ)上對某一醫(yī)療行為作出同意與否的權(quán)利。在具體的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中，患者決定權(quán)的基礎(chǔ)是醫(yī)方要如實(shí)、詳盡地告知患者疾病的相關(guān)信息。從這個(gè)意義上來說，患者決定權(quán)往往被限定為知情同意權(quán)。

知情同意權(quán)的首次提出可以追溯到18世紀(jì)，后來直到1957年美國法院的一則判決才最終將患者的知情同意權(quán)利明確下來，創(chuàng)造了“知情同意”這一基本民事法律詞匯。很快這一法律概念被美國各個(gè)州所接受，并傳輸?shù)狡渌麌?，其所指現(xiàn)已成為民法學(xué)理論上承認(rèn)的一項(xiàng)患者權(quán)利。[2]在我國，患者的“知情同意權(quán)”是指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診療的過程中能夠了解所有必要的相關(guān)信息，并對這些信息作出自主選擇、自主決定的一項(xiàng)法律權(quán)利，其實(shí)質(zhì)是向醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)委托服務(wù)的行為。

（二）知情不同意

醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中，知情同意權(quán)有兩種表現(xiàn)形式，一種為患者在知情、理解的基礎(chǔ)上簽字同意，即所謂“知情同意”；一種為患者在知情、理解的基礎(chǔ)上拒絕治療，即所謂“知情不同意”。具體而言，“知情不同意”是指患者、患者家屬或其他法定代理人全部或部分不同意醫(yī)方對疾病的診斷、診療措施安排和治療方案。知情不同意是患者自主行使知情同意權(quán)的另一種表達(dá)形式，從某種程度上也體現(xiàn)了患者對診療過程參與要求的提升。知情不同意，既可以是診治起始階段的不同意，也可以是診治后續(xù)階段的不同意。

二、患者知情不同意的類型及原因分析

患者出現(xiàn)知情不同意的類型很多，原因涉及患方心理、社會(huì)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件、宗教信仰、醫(yī)患溝通、受教育程度等。

（一）患方期待更好的治療方案

患者或其家屬希望獲得更好的治療方案而對原有治療方案提出意見，或要求使用其他不同的藥物或治療方法，甚至要求轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院就診。此類型知情不同意產(chǎn)生的原因主要與患方心理因素有關(guān)，即患方對高質(zhì)量的個(gè)體化醫(yī)療服務(wù)提出不同的要求。

（二）醫(yī)患誠信缺失

醫(yī)患之間的誠信缺失是引發(fā)知情不同意的主要導(dǎo)火索。幾十年前，在患者心目中，醫(yī)療行業(yè)有較高的可信度，患者愿意按照醫(yī)囑接受治療。然而，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用逐年上漲，加之患者已有一定的醫(yī)學(xué)常識(shí)，對醫(yī)生的醫(yī)療措施開始產(chǎn)生懷疑，從而導(dǎo)致患者在醫(yī)療過程中“知情不同意”。如2007年轟動(dòng)全國的“肖志軍拒絕在《手術(shù)知情同意書》上簽字而導(dǎo)致妻子李麗云死亡”一案中，[3]丈夫肖志軍認(rèn)為醫(yī)院是出于賺錢的目的進(jìn)行治療，因而拒絕簽字。

（三）醫(yī)患溝通不到位

充分告知的另一方面就是要求醫(yī)方采用患者或其家屬能夠理解的方式進(jìn)行告知。在已發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，因醫(yī)患溝通不到位而引起的醫(yī)療糾紛所占比例很大。不良的醫(yī)患溝通，使得患者或其家屬無法理解和接受醫(yī)方所告知的相關(guān)信息，也就無法對是否接受治療作出準(zhǔn)確的判斷，從而作出不同意的選擇。

（四）患方經(jīng)濟(jì)困難

經(jīng)濟(jì)條件受限也是導(dǎo)致患者或其家屬知情不同意的一個(gè)常見原因。在我國臨床實(shí)踐活動(dòng)中，常有患者及其家屬出于經(jīng)濟(jì)困難、負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療費(fèi)用而不同意醫(yī)方的診治安排。

（五）患方有宗教信仰

據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)研究記載，韓國一對夫婦因宗教信仰而拒絕醫(yī)院為其幾個(gè)月大的女兒輸血，最終導(dǎo)致女嬰死亡。[4]此案例即是因宗教信仰而不同意醫(yī)方診療方案的典型。

（六）其他原因而拒絕或放棄治療

在國外，患者的知情不同意主要集中在因放棄治療、新生兒嚴(yán)重缺陷等而選擇拒絕治療。在我國，因疾病本身原因（如目前無明確治療方案的疑難雜癥或晚期癌癥）而放棄治療的情況比較突出。

三、不同醫(yī)療模式下患者知情不同意的規(guī)制

患者利益最大化是醫(yī)方所有醫(yī)療行為的著眼點(diǎn)。在不同的醫(yī)療行為下，患者的最佳利益往往有著不同的表現(xiàn)。根據(jù)醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)，醫(yī)療模式一般可以劃分為常規(guī)醫(yī)療、特殊醫(yī)療與急危醫(yī)療三種類型。

（一）常規(guī)醫(yī)療模式下的患者知情不同意解決機(jī)制

“常規(guī)醫(yī)療”主要指操作相對簡單、診療危險(xiǎn)小、一般不會(huì)對患者產(chǎn)生不良后果且不會(huì)承擔(dān)巨額醫(yī)療費(fèi)用的診療行為。例如，醫(yī)生在常規(guī)性的門診治療活動(dòng)中，進(jìn)行處方開藥、常規(guī)檢查、外傷縫合等，這些應(yīng)以尊重患者決定權(quán)為患者最佳利益；如果患者不同意醫(yī)療方案，則醫(yī)生應(yīng)積極改進(jìn)醫(yī)療方案或采取替代方案。如果醫(yī)生在充分告知醫(yī)療信息，并經(jīng)過交流溝通后，患者仍知情不同意時(shí)，則醫(yī)生應(yīng)當(dāng)尊重患者的選擇；在這種情況下，患者如果因此而出現(xiàn)危險(xiǎn)情況，則不應(yīng)該由醫(yī)生承擔(dān)法律責(zé)任。

（二）特殊醫(yī)療模式下的患者知情不同意解決機(jī)制

依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，“特殊醫(yī)療”主要是指診療風(fēng)險(xiǎn)較大、可能對患者造成更大損害甚至危及生命且承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用較大的診療行為，例如各類手術(shù)、臨床實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療、特殊檢查及特殊治療等。相比常規(guī)醫(yī)療模式，它的風(fēng)險(xiǎn)性增大，這就對醫(yī)生的告知義務(wù)提出了更高的要求；而較急危醫(yī)療模式，它又有充足的時(shí)間來保障醫(yī)患之間進(jìn)行充分的溝通交流。在特殊醫(yī)療模式下，因診療行為本身存在一定的風(fēng)險(xiǎn)且對患者具有侵襲性，故醫(yī)方仍應(yīng)以尊重患者決定權(quán)為患者最佳利益，應(yīng)將診療行為對患者的侵襲范圍、程度及危險(xiǎn)發(fā)生的可能性等相關(guān)診療信息向患者進(jìn)行充分告知，在取得患者的有效同意后方可實(shí)施診療行為，否則不得實(shí)施。

（三）急危醫(yī)療模式下的患者知情不同意解決機(jī)制

“急危醫(yī)療”是指患者的身體健康有急迫的重大危險(xiǎn)，如果不及時(shí)診治將會(huì)給患者帶來嚴(yán)重危害以致危及到生命的醫(yī)療行為。[5]《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條規(guī)定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。鑒于目前《侵權(quán)責(zé)任法》等相關(guān)法律只作了概括性的規(guī)定，而未對“緊急情況”作詳細(xì)界定，本文認(rèn)為即使不是搶救生命垂危的患者，當(dāng)患者家屬替代作出的拒絕決定與患者的最佳健康利益相沖突而有可能造成患者健康嚴(yán)重受損甚至有生命危險(xiǎn)的后果、經(jīng)充分告知后仍堅(jiān)持拒絕治療時(shí)，“醫(yī)生的合理選擇只能是從尊重和維護(hù)患者更根本的權(quán)利（生命健康權(quán)）出發(fā)，以更為根本的臨床倫理原則（不傷害患者并且對患者最有利）去化解生命健康權(quán)與知情同意權(quán)的沖突”[6]。在此前提下，醫(yī)方如經(jīng)過衛(wèi)生主管部門或醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，即使是在違背患者家屬意愿的情況下所進(jìn)行的治療行為，不應(yīng)被認(rèn)為是違法行為，無須承擔(dān)侵犯患者同意權(quán)的法律后果。

四、對患者知情不同意的法律思考

由于現(xiàn)代醫(yī)療活動(dòng)日趨復(fù)雜，在實(shí)踐中如何平衡醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，并兼顧整體醫(yī)療服務(wù)水平的提高，涉及到具有高度復(fù)雜性和專業(yè)性的判斷問題。筆者認(rèn)為，按照《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，醫(yī)方在處理患者知情不同意時(shí)應(yīng)注意以下問題：

（一）充分尊重患者的自主權(quán)，正確權(quán)衡生命權(quán)與知情同意權(quán)

醫(yī)方尊重患者的自主權(quán)，絕不意味著放棄或減輕自己的道德責(zé)任，更非無原則地聽命于患者；當(dāng)知情同意權(quán)與生命權(quán)發(fā)生沖突時(shí)，生命權(quán)最大、最重要。因此，在面臨這種兩難情形時(shí)，醫(yī)方應(yīng)正確權(quán)衡，以盡力搶救患者生命為先，這樣才能避免悲劇的發(fā)生，同時(shí)也是對我國憲法所賦予公民的生命權(quán)的充分尊重。

（二）患者的知情不同意應(yīng)受條件限制

患者表示的“不同意”符合下列條件時(shí)，醫(yī)方應(yīng)認(rèn)真對待：第一，患者具有完全民事行為能力,能對自己的行為負(fù)責(zé)；第二，患者對診療情況已有充分的知情和理解；第三，患者所表示的“不同意”是經(jīng)過理性的判斷后作出的負(fù)責(zé)任的決定，而不是由于外界干預(yù)而產(chǎn)生的不同意；第四，患者的不同意決定不侵害他人和社會(huì)利益。對于無行為能力或限制行為能力患者所表示的“不同意”、精神處于極不穩(wěn)定狀態(tài)下作出的“不同意”、在藥物對思維能力產(chǎn)生影響下所表示的“不同意”、由外力不正當(dāng)?shù)母深A(yù)所產(chǎn)生的“不同意”，醫(yī)方可以不予考慮。

（三）加強(qiáng)醫(yī)患溝通，增進(jìn)理解與互信

有學(xué)者對知情不同意的原因進(jìn)行研究顯示，除極少數(shù)固執(zhí)、堅(jiān)持己見的患者外，大多數(shù)患者在醫(yī)師充分解釋溝通后，基本都能接受醫(yī)師的建議，雙方就診療方案達(dá)成一致。[7]事實(shí)上，充分有效的溝通解釋是和諧醫(yī)患關(guān)系的中心環(huán)節(jié)，是消除患者對簽署知情同意書疑慮及認(rèn)知知情同意書內(nèi)容的關(guān)鍵。醫(yī)方在溝通過程中應(yīng)始終堅(jiān)持有利、自主、客觀及充分的原則，用通俗易懂、簡單明了的語言對疾病的診治加以描述?！坝欣奔粗甘且磺袕幕颊叩那猩砝娉霭l(fā)，以患者健康安危為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)；“自主”是指在法律和社會(huì)倫理道德的框架內(nèi)，充分尊重患者的自主權(quán)；“客觀”指要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)始終保持客觀公正的立場，向患者提供病情、治療方案、各自風(fēng)險(xiǎn)和效果等方面的信息，保證信息的正確性；“充分”即指隨著生活質(zhì)量的提升，患者在求醫(yī)過程中除有治愈身體疾病的要求外，也希望醫(yī)師能重視他們的心理需求，希望能有更多機(jī)會(huì)同醫(yī)師充分進(jìn)行溝通，而作為醫(yī)方應(yīng)鼓勵(lì)患方提出自己的疑惑，讓其而通過醫(yī)方耐心、仔細(xì)的解釋而對自身疾病有更充分的認(rèn)識(shí)。

（四）完善立法缺失，更好地指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐

我國當(dāng)前的衛(wèi)生法律法規(guī)沒有將患者知情同意權(quán)的保護(hù)范圍覆蓋到所有的醫(yī)療過程，僅在特殊醫(yī)療模式下保護(hù)患者的同意權(quán)；而當(dāng)因患者知情不同意導(dǎo)致患者自主權(quán)與醫(yī)生執(zhí)業(yè)診療權(quán)發(fā)生沖突時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)無法可依的狀態(tài)。鑒此，完善我國相關(guān)法律制度，對醫(yī)院和醫(yī)生在診療活動(dòng)中如何處理患者“知情不同意”就具有非常重大的指導(dǎo)意義。美國《醫(yī)療法：緊急施救手術(shù)法規(guī)》規(guī)定:“醫(yī)生有權(quán)在患者面臨生命危險(xiǎn),或有導(dǎo)致身體殘疾的危險(xiǎn)時(shí),在未征得患者同意以及未得到其他任何人允許的情況下,對患者實(shí)施救治?！盵8]借鑒美國的立法，我國在完善相關(guān)法律制度時(shí)，應(yīng)確立適用的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避原則，從而使醫(yī)務(wù)人員在面對“知情不同意”、但又出現(xiàn)生命危險(xiǎn)的患者時(shí)，能夠全心全意、無后顧之憂地投入到搶救工作之中，避免出現(xiàn)“防御性醫(yī)療”的不良現(xiàn)象。

[1]楊自根.患者自主決定權(quán)與醫(yī)生執(zhí)業(yè)診療權(quán)的沖突分析——基于知情不同意的思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2013,300(6):448-450.

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[7]姜蘭姝,杜治政,趙明杰,等.尊重自主權(quán):如何面對患者的知情不同意[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué):（人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版）,2011,32(4): 37-40.

[8]張兆峰.多視角下“醫(yī)療知情同意”法律研究[J].今日中國論壇（理論論壇）,2012(3):179-182.

（責(zé)任編輯：先妮）

Analysis on Patients'"Informed Discontent"from the Perspective of New Doctor-patient Relationship

Yuan Ruyan Geng Baowei

With the development of social economy,under the background of the current new doctor-patient relationship,patients'self consciousness of right protection is becoming more and more intense.Combined with the demand for high-quality individualized medical care,the process of diagnosis and treatment is hindered due to informed discontent in medical practice,which puts forward new challenges to the clinicians.Starting from the legal connotation of"informed discontent",this paper summarizes its types and analyzes its reasons,points out some regulation measures for informed discontent in different medical modes,and puts forward some legal reflection on patients'"informed discontent".

informed consent；patients'decision right；informed disconsent；legal reflection

原茹艷，重慶市涪陵中心醫(yī)院工作人員，主要研究方向?yàn)獒t(yī)院管理與醫(yī)事法學(xué)；耿保偉，重慶市涪陵中心醫(yī)院神經(jīng)外科住院醫(yī)師，主要研究方向?yàn)轱B腦損傷。