朱亞杰 張艷清

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京，100069

以中國傳統(tǒng)文化為根基的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在發(fā)展過程中形成了醫(yī)乃仁術(shù)的基本醫(yī)學(xué)價值觀和大醫(yī)精誠的醫(yī)學(xué)職業(yè)理念，構(gòu)成了傳統(tǒng)醫(yī)德的基本內(nèi)涵。傳統(tǒng)醫(yī)德是千百年來古代醫(yī)學(xué)家行醫(yī)實踐的基本道德規(guī)范。在新的社會文化環(huán)境和醫(yī)療條件下準確把握傳統(tǒng)醫(yī)德思想的特點并與時代精神、醫(yī)學(xué)職業(yè)精神相結(jié)合，實現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)德思想的現(xiàn)代轉(zhuǎn)化，煥發(fā)傳統(tǒng)醫(yī)德思想的時代價值，既是傳統(tǒng)醫(yī)德傳承和發(fā)展的需要，也是目前醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的現(xiàn)實需求。

1 傳統(tǒng)醫(yī)德的成就及其局限性

醫(yī)學(xué)道德是社會道德的一部分，其形成發(fā)展與所處的社會文化密不可分。以仁為核心的儒家文化是中國傳統(tǒng)文化的主體，深刻影響著傳統(tǒng)醫(yī)德思想，甚至在某種程度上說，傳統(tǒng)醫(yī)德主要就是儒家倫理思想的職業(yè)化[1]。儒家文化以道德為本位，這也體現(xiàn)在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對醫(yī)德的高度重視中。清代醫(yī)學(xué)家吳鞠通認為“天下萬事，莫不成于才，莫不成于德。無才固不足以成德，無德以統(tǒng)才，則才為跋扈之才，實足以敗，斷可無成”[2]。事實上，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對醫(yī)德的重視程度之高，醫(yī)德法典成文之早，論述涵蓋面之廣，在世界傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)史上，中國醫(yī)學(xué)堪稱之最[3]。在儒家文化影響下，傳統(tǒng)醫(yī)德表現(xiàn)出美德倫理的特征，強調(diào)醫(yī)者仁心，晉代陽泉明確指出“夫醫(yī)者，非仁愛之士不可托也”，唐代醫(yī)學(xué)家孫思邈也強調(diào)醫(yī)生行醫(yī)必須“先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”[4-5]。宋代《小兒衛(wèi)生總微論方·醫(yī)工論》說：“為醫(yī)之道，必先正己，然后正物”，清代醫(yī)學(xué)家徐大椿在《慎疾芻言》更明確提到“醫(yī)之為道，全在自考”[6]。把行醫(yī)者內(nèi)在的德性和自律看做是醫(yī)療行為的基礎(chǔ)，傳統(tǒng)醫(yī)德醫(yī)乃仁術(shù)的基本原則更多的是體現(xiàn)在強調(diào)醫(yī)生自身的道德修養(yǎng)和自我規(guī)范方面[7]。

在傳統(tǒng)社會步入現(xiàn)代社會的過程中，儒家這一傳統(tǒng)醫(yī)德的文化根基在適應(yīng)社會和制度的變遷過程中舉步維艱，在自身的傳承和發(fā)展上出現(xiàn)了斷裂，傳統(tǒng)社會以德性為基礎(chǔ)的倫理道德出現(xiàn)了動搖?，F(xiàn)代社會在以醫(yī)院為基本單位的行業(yè)化行醫(yī)模式下，政府管理決策機構(gòu)及醫(yī)療行業(yè)組織對現(xiàn)代醫(yī)德提出了諸如資源分配、社會公平等方面的訴求，這些恰恰是傳統(tǒng)醫(yī)德的盲點?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)進步帶來的許多技術(shù)倫理的問題也是以調(diào)節(jié)醫(yī)患關(guān)系為主要內(nèi)容的傳統(tǒng)醫(yī)德很少涉及的領(lǐng)域。同時，傳統(tǒng)醫(yī)德通過對倫理規(guī)范和道德義務(wù)的強化不可避免地彌漫著理想主義色彩，不少具體的道德要求轉(zhuǎn)化為脫離實際的純粹義務(wù)論，一方面使醫(yī)家占據(jù)了道德和倫理的高點，另一方面也使他們被迫犧牲了應(yīng)有的權(quán)利。傳統(tǒng)醫(yī)德規(guī)范已經(jīng)無法完全適應(yīng)目前社會經(jīng)濟文化及醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的實際，更不足以解決現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的所有道德問題，所以探求傳統(tǒng)醫(yī)德的現(xiàn)代轉(zhuǎn)化成為了一種必然要求。

2 傳統(tǒng)醫(yī)德現(xiàn)代轉(zhuǎn)化的立足點

2.1 社會主義核心價值體系

黨的十七屆六中全會提出了推動社會主義文化的大發(fā)展和大繁榮，建設(shè)社會主義文化強國的宏偉目標(biāo)，具體到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域很重要的一個方面就是醫(yī)德文化建設(shè)，就是要用先進的醫(yī)德文化引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)德建設(shè)。社會主義核心價值體系是社會主義先進文化的精髓，醫(yī)德文化的建設(shè)必須以社會主義核心價值體系為指導(dǎo)。

以社會主義核心價值體系引領(lǐng)醫(yī)德文化建設(shè)，就是要通過營造良好的文化氛圍，其中很重要的一個方面就是要以高度的文化自覺培養(yǎng)對傳統(tǒng)醫(yī)德的文化認同，更好地吸收和利用傳統(tǒng)醫(yī)德思想精華，發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)德的現(xiàn)代價值。包括傳統(tǒng)醫(yī)德在內(nèi)的傳統(tǒng)文化和傳統(tǒng)道德是社會主義核心價值體系構(gòu)建和發(fā)揮作用的基礎(chǔ)，傳統(tǒng)醫(yī)德思想中包含著豐富的人文和道德資源，是社會主義核心價值體系倡導(dǎo)的愛國主義民族精神及社會主義榮辱觀的重要理論淵源和在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的具體體現(xiàn)[8]。弘揚傳統(tǒng)道德文化精華，發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)德在社會理想、價值理念、道德修養(yǎng)等方面的積極作用，使之與中國特色社會主義理想、愛國主義民族精神、改革創(chuàng)新時代精神及社會主義道德觀相結(jié)合，發(fā)掘傳統(tǒng)醫(yī)德現(xiàn)代精神，突出傳統(tǒng)醫(yī)德時代內(nèi)涵，使之適應(yīng)時代要求，無論是對傳統(tǒng)醫(yī)德自身的傳承和發(fā)展還是對推動國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高人民群眾健康水平，促進經(jīng)濟和社會全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展都可謂意義深遠。

2.2 醫(yī)學(xué)職業(yè)精神

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為一個高度技術(shù)化、專業(yè)化和職業(yè)化的行業(yè)，無論是在技術(shù)上、倫理上還是現(xiàn)實可能性上都更趨向于高度的專業(yè)自治，這就要求所有從事這一專業(yè)的人，都遵守一種專業(yè)的精神[9]。2002年由美國內(nèi)科學(xué)委員會等多家機構(gòu)聯(lián)合推出的《新世紀醫(yī)師專業(yè)精神——醫(yī)師宣言》是最新被廣泛接受的關(guān)于醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的文獻，代表了當(dāng)今醫(yī)學(xué)界對醫(yī)學(xué)職業(yè)精神的最新共識[10]。中國醫(yī)師協(xié)會于2005年正式加入并推行這一醫(yī)學(xué)職業(yè)精神。就傳統(tǒng)醫(yī)德而言，從醫(yī)乃仁術(shù)到大醫(yī)精誠，從《醫(yī)家五戒十要》到《醫(yī)門法律》，傳統(tǒng)醫(yī)德思想的不少價值理念和道德規(guī)范，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)職業(yè)精神所要求的患者利益至上的基本原則及提高業(yè)務(wù)技能、對患者誠實、為患者保密、提高醫(yī)療質(zhì)量等職業(yè)責(zé)任內(nèi)容存在思想上的一致，這也成為傳統(tǒng)醫(yī)德思想向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)職業(yè)精神轉(zhuǎn)化的思想基礎(chǔ)。

然而，儒家思想主導(dǎo)下的傳統(tǒng)文化重道輕器，作為行業(yè)的醫(yī)學(xué)在傳統(tǒng)社會事實上沒有得到應(yīng)有的重視，加上在個體開業(yè)的行醫(yī)模式下，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)始終沒有形成真正意義上獨立的醫(yī)學(xué)行會或組織，因此實際上傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并沒有形成也不可能產(chǎn)生嚴格意義上的職業(yè)精神。從醫(yī)學(xué)職業(yè)精神倫理特點看，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)職業(yè)精神反映的是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下西方醫(yī)學(xué)對醫(yī)學(xué)基本原則和職業(yè)責(zé)任的理解和訴求，本質(zhì)上是西方社會倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，與傳統(tǒng)醫(yī)德思想形成和發(fā)展的社會文化背景及倫理道德基礎(chǔ)有很大的差別?！夺t(yī)師宣言》指出“醫(yī)師專業(yè)精神是醫(yī)學(xué)與社會達成承諾的基礎(chǔ)”、“醫(yī)學(xué)與社會達成承諾的本質(zhì)是公眾對醫(yī)師的信任，這種信任是建立在醫(yī)師個人以及全行業(yè)的正直基礎(chǔ)上”[10]。西方社會的契約觀念和專業(yè)自治理念盡顯無遺，這與傳統(tǒng)醫(yī)德宣揚的以美德倫理為基礎(chǔ)的個體自律有很大不同。由此可見，傳統(tǒng)醫(yī)德思想與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)職業(yè)精神雖在基本原則和職業(yè)責(zé)任上有不少共通之處，但就具體的社會責(zé)任、價值觀念、行為規(guī)范、科學(xué)作風(fēng)等內(nèi)容上都存在很大差異，只有將醫(yī)學(xué)職業(yè)精神納入傳統(tǒng)醫(yī)德現(xiàn)代轉(zhuǎn)化的視野，建立傳統(tǒng)醫(yī)德思想與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)職業(yè)精神交流與融通的平臺，才能使傳統(tǒng)醫(yī)德的內(nèi)涵得到進一步發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)德才會更具時代性和應(yīng)用性。

3 傳統(tǒng)醫(yī)德現(xiàn)代轉(zhuǎn)化的基本路徑

3.1 權(quán)利與義務(wù)的結(jié)合

權(quán)利與義務(wù)不僅在現(xiàn)代倫理規(guī)范中是一組相互依存的概念，而且在更強調(diào)醫(yī)生對患者道德義務(wù)的傳統(tǒng)醫(yī)德思想中也列舉了不少病家需履行的義務(wù)。扁鵲提出的“六不治”原則，其中“驕恣不論于理”、“輕身重財”、“衣食不能適”、“信巫不信醫(yī)”等原則就對病人就診需要遵守的規(guī)范提出了明確要求。明朝中后期以后，醫(yī)學(xué)隨著經(jīng)濟發(fā)展越來越成為謀生的職業(yè)，醫(yī)患之間權(quán)利義務(wù)對等觀念逐漸顯露，不少醫(yī)德文獻都對病家提出了明確具體的要求。龔?fù)①t在《萬病回春》中列出“醫(yī)家十要”的同時也列出了“病家十要”，徐大椿《醫(yī)學(xué)源流論》也分別從醫(yī)家和病家角度論述各自在醫(yī)療過程中所持的醫(yī)德態(tài)度和行為。但是，在德性論的規(guī)約下，傳統(tǒng)醫(yī)德多數(shù)時候還是會模糊權(quán)利和義務(wù)的邊界。

在醫(yī)學(xué)職業(yè)化、專業(yè)化程度不斷提高和市場經(jīng)濟觀念深入人心的今天，現(xiàn)代醫(yī)療領(lǐng)域已由傳統(tǒng)醫(yī)德倫理中以醫(yī)患關(guān)系為主要內(nèi)容的社會關(guān)系，發(fā)展成為醫(yī)生與患者、醫(yī)生與社會、患者與社會、醫(yī)療行業(yè)與社會之間多重全方位的復(fù)雜關(guān)系。確保醫(yī)患雙方享有各自權(quán)利和履行各自義務(wù)已成為維系現(xiàn)代醫(yī)療體系良性運轉(zhuǎn)的基本要求。在權(quán)利和自主意識不斷增強的情況下，醫(yī)患之間、醫(yī)患雙方與社會之間都存在高度互動的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，只有充分認識和尊重醫(yī)患雙方的權(quán)利，將傳統(tǒng)醫(yī)德下的純粹義務(wù)論與現(xiàn)代社會的權(quán)利意識相結(jié)合，才能有效地克服傳統(tǒng)醫(yī)德的弊端，適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過多種形式加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、職業(yè)紀律及行動規(guī)范教育，落實以病人為中心的服務(wù)理念，同時加強醫(yī)患雙方溝通，促進雙方理解包容[11]。

3.2 美德倫理與規(guī)范倫理的結(jié)合

傳統(tǒng)醫(yī)德建立在當(dāng)時的社會結(jié)構(gòu)、文化觀念及由此形成的價值觀念、道德標(biāo)準上，更多強調(diào)醫(yī)生個人美德的培養(yǎng)，關(guān)注人格完善與境界提升的人文傳統(tǒng)，從而成為高揚內(nèi)在之善和人格境界的德性文化的典型形態(tài)[12]。但在經(jīng)濟文化多元化的現(xiàn)代社會醫(yī)療關(guān)系日趨復(fù)雜化，醫(yī)療行業(yè)內(nèi)充滿了不同的價值觀和利益訴求，個體的美德已無法成為醫(yī)德評價的統(tǒng)一標(biāo)準。尋找新的普遍化、標(biāo)準化、規(guī)范化的醫(yī)德評價標(biāo)準成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的內(nèi)在要求?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高度專業(yè)化和職業(yè)化使現(xiàn)代醫(yī)療行業(yè)成為一個高度規(guī)范化和制度化的行業(yè)，也促使現(xiàn)代醫(yī)德建設(shè)更多地著眼于規(guī)范和制度建設(shè)。

然而，這并不意味著現(xiàn)代醫(yī)德建設(shè)已經(jīng)無需美德倫理的介入。如果遵守規(guī)范只是出于外在要求，而不是主觀愿望，無論是其外在效果還是內(nèi)在價值都會大打折扣。首先，規(guī)范畢竟是外在的，再完善的規(guī)則、制度也不可能涵蓋醫(yī)療領(lǐng)域中所有的道德問題，更不可能應(yīng)對層出不窮的新的道德倫理問題。而美德是屬于個體內(nèi)在的，即使在沒有外在的規(guī)范、制度約束的情況下，個體的美德也會指引其作出正確的價值判斷和道德行為。其次，片面強調(diào)對規(guī)范的遵守與服從會使人變成只會執(zhí)行規(guī)則的機器，這是規(guī)范對人的異化，與現(xiàn)代社會所追求的人的全面發(fā)展目標(biāo)背道而馳。相反，美德倫理是主體根據(jù)自己的德性做出的價值判斷和道德選擇，在其判斷和選擇過程中，個體自身同時獲得了情感上的滿足、精神上的愉悅和道德境界上的提升，實現(xiàn)了自我的發(fā)展。最后，規(guī)范倫理代表的只是道德的底線，對規(guī)范的恪守雖可避免道德的滑坡，卻無益于道德的提升，而美德倫理則代表了道德的方向，為道德提升提供了無限可能。對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)道德建設(shè)而言，若不設(shè)底線就等于沒有起點；若放棄終極就等于丟掉了本質(zhì)。只有把美德倫理與規(guī)范倫理相結(jié)合，既堅守規(guī)范倫理，把守住醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的底線，避免醫(yī)德水準的滑坡，又弘揚傳統(tǒng)醫(yī)德的美德倫理，將外在規(guī)范內(nèi)化為個體的道德品質(zhì)，提升醫(yī)德境界，從而實現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的根本改善[12-13]。

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