王立洋 蔡叢青 龔 彬 肖 黎 吳榮海 張治國

1華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；2江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院， 宿遷，223600；3華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院病案科，武漢，430030

未成年人是祖國未來的建設(shè)者，是中國特色社會主義事業(yè)的接班人。我國現(xiàn)有未成年人約3．67億人。他們的健康狀況，直接關(guān)系著國家和民族的前途和命運。衛(wèi)生服務(wù)利用(Health Services Use or Utilization)是需求者實際利用衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量(即有效需求量)，直接反映衛(wèi)生系統(tǒng)為人群健康提供衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量，是人群衛(wèi)生服務(wù)需要量和衛(wèi)生資源供給量相互制約的結(jié)果[1]。住院率是衛(wèi)生服務(wù)利用的重要指標之一，反映了未成年人住院衛(wèi)生服務(wù)的利用情況。本文通過分析未成年人住院率及其影響因素，為今后更好地提升未成年人健康水平提供政策依據(jù)。

1 資源來源與方法

1.1 研究對象

根據(jù)2010年社會經(jīng)濟發(fā)展(人均國內(nèi)生產(chǎn)總值)和地理位置等特點，把唐山市的5個區(qū)分為兩層，在每層中分別選擇一個樣本區(qū)作為研究對象。①按照分層隨機整群抽樣原則，在每個樣本區(qū)，隨機選擇一個街道，并根據(jù)醫(yī)療保險辦公室工作人員提供的家庭未成年人名單，進行入戶調(diào)研。②采用入戶調(diào)查的方法，對每個參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險未成年人的關(guān)鍵知情人進行問卷調(diào)查。③采用多階段隨機整群抽樣的方法，對樣本區(qū)域1670個家庭進行調(diào)查，共計調(diào)查1585個未成年人。通過對調(diào)查問卷進行篩選，最終回收有效調(diào)查問卷為1527份，有效回收率為91.4%。

此次共調(diào)查了1527戶居民(其中有270戶的城中村居民)，共1585名未成年人。調(diào)查對象中戶口所在地屬于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險覆蓋范圍的為89.9%，其中路北區(qū)和路南區(qū)各占55.4%、26.4%，開平、古冶、高新3區(qū)共占7.8%，外來打工者占3.3%，其他占5.9%。

1.2 研究內(nèi)容

調(diào)查問卷內(nèi)容主要由家庭基本情況調(diào)查表、未成年人兩周病傷及診療情況調(diào)查表、未成年人住院情況調(diào)查表、未成年人參保及支付意愿調(diào)查表4個部分組成，本研究選取其中有關(guān)未成年人住院率(用每千人口年住院人次數(shù)表示)及其影響因素的相關(guān)內(nèi)容進行統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有現(xiàn)場調(diào)查數(shù)據(jù)使用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫，兩次錄入數(shù)據(jù)并進行查錯糾正。采用SPSS12.0對數(shù)據(jù)統(tǒng)計描述及相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 住院率水平及構(gòu)成

2.1.1 總體水平。住院率用每千人口年住院人次數(shù)表示。本調(diào)查的未成年人中住院人次數(shù)為128，總?cè)藬?shù)為1585，調(diào)查地區(qū)樣本點年住院率為80.76‰，其中，非城中村為82.13‰，城中村為74.07‰；男性為97.94‰，女性為64.28‰。

2.1.2 疾病系統(tǒng)別住院率。從疾病系統(tǒng)別來看，構(gòu)成比前5位的依次為呼吸系統(tǒng)疾病(58.6%)，消化系統(tǒng)疾病(13.3%)，損傷和中毒(6.3%)，傳染病(2.3%)，皮膚和皮下組織疾病(1.7%)，前5種疾病占疾病總住院總?cè)舜蔚?2.2%。其中城中村未成年人所患疾病前3位的依次為呼吸系統(tǒng)50%，損傷和中毒10%，消化系統(tǒng)5%，3類系統(tǒng)疾病占疾病總數(shù)的65%。其中非城中村未成年人所患疾病前3位的依次為呼吸系統(tǒng)(61.0%)，消化系統(tǒng)(15.2%)，損傷和中毒(5.7%)，3類系統(tǒng)疾病占疾病總數(shù)的81.9%。

2.1.3 疾病別住院率。從疾病別來看，排在前5位的依次為流行性感冒(24.2%)、肺炎(17.2%)、骨折(3.1%)、手足口病(2.3%)、哮喘(2.3%)，5類疾病占疾病總數(shù)的49.1%。其中城中村未成年人最常見的疾病為流行性感冒、肺炎、哮喘等，非城中村最常見的疾病為流行性感冒和肺炎。

2.2 住院率分布特征

2.2.1 不同性別年齡段住院率。本次調(diào)查的1585名未成年人中，男性占49.4%，女性占50.6%，男女比例為0.98：1?？鄢挲g缺失值，對剩下的未成年人1400人次按照年齡進行分段。住院率隨年齡增長呈遞減趨勢，其中0-3歲住院率最高，男孩住院率高于女性(χ2=0.495，P=0.019<0.05)，見表1。

表1 不同性別年齡段住院率

2.2.2 城鄉(xiāng)不同年齡段住院率。在這項研究中，“城中村”是指在城市快速發(fā)展的過程中，由于農(nóng)村土地被征用，農(nóng)村集體成員由農(nóng)民改變成居民的身份，但仍然生活在由前村重建演變成的住宅區(qū)。隨著年齡增長，未成年人的住院率有所下降，城中村的住院率高于非城中村(χ2=166.369，P<0.05)，見表2。

表2 城鄉(xiāng)不同年齡段住院率

2.2.3 不同醫(yī)保類型住院率。本次調(diào)查的未成年人中，有60.4%(923人)參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，4.6%(71人)參加了新農(nóng)合，5.7%(87人)參加了商業(yè)保險， 29.2%(446人)參加了其他保險。由表3可知，不同參保人群的住院率存在差異(P<0.05)，其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的未成年人住院率高于參加其他險種的人群。

表3 不同醫(yī)保類型住院率

2.2.4 不同家庭年收入住院率。此次調(diào)查的家庭收入是指2010年稅后收入的總和(未扣除開支)，包括定期或固定收入和可支配收入，如固定工資、股票回報、贈送的贍養(yǎng)費、政府補助等。

在調(diào)查總住戶中，年收入10000元以下者占3.2%(49戶)、10000元-20000元者占11.3%(173戶)、20001元-40000元者占22.1%(337戶)、40001元-60000元者占28.2%(430戶)、60001元-80000元者占14.8%(226戶)、80001元-100000元者占10.1%(154戶)、100000元以上者占10.2%(156戶)。隨著收入的增加，未成年人的住院率有所提高(P<0.05)，見表4。

表4 不同家庭年收入住院率%

3 討論與建議

3.1 加強未成年人常見疾病的治療與預(yù)防

從疾病系統(tǒng)類別來看，排在前5位的依次為呼吸系統(tǒng)疾病58.6%，消化系統(tǒng)疾病13.3%，損傷和中毒6.3%，傳染病2.3%，皮膚和皮下組織疾病1.7%，5類系統(tǒng)疾病占疾病總數(shù)的82.2%。肺炎在呼吸系統(tǒng)疾病排名僅次于感冒，位居第二位。據(jù)報道，在亞洲國家每年大約有800-900名兒童死于肺炎，與發(fā)達國家相比高出幾十倍[2]。唐山地區(qū)作為資源大區(qū)，擁有極為豐富的礦產(chǎn)資源，大量的礦產(chǎn)資源開采，使環(huán)境污染日益嚴重，而呼吸道易受空氣影響，因此，減少唐山市兒童肺炎的預(yù)防肺炎的發(fā)病率是一個重要而緊迫的任務(wù)。同時，這與世界衛(wèi)生組織將兒童疾病的急性呼吸道感染個案管理作為決策的中心的戰(zhàn)略目標也是一致的，這也從另一方面證明了1990年衛(wèi)生部根據(jù)兒童肺炎的發(fā)展特征制定的“全國兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃”仍然符合中國的國情，加強預(yù)防和治療肺炎仍是臨床工作的重點。醫(yī)療和防疫水平的提高，可以使許多呼吸系統(tǒng)疾病得以預(yù)防，衛(wèi)生工作者應(yīng)加強相關(guān)疾病的病原學(xué)監(jiān)測，研究疫苗，加強預(yù)防保健，以達到盡量減少呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率的目的，同時通過提高家長對兒童健康重視程度，讓生病的孩子得到及時的早期治療，從而使呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率得到有效的控制[3]。

3.2 男性未成年人與女性未成年人住院率的差異值得關(guān)注

本研究結(jié)果顯示男孩的住院率高于女孩。一般認為，導(dǎo)致男孩住院多于女孩的原因可能是因為男孩比女孩免疫力差，男性比女性抵抗病毒和細菌的侵襲能力弱[ 2，4-7]。某些疾病的發(fā)病率確實在不同性別中存在差異，但目前的性別失衡作為影響未成年人性別住院率不同的因素同樣不可忽視，千百年來人們的心目中(尤其是農(nóng)村)存在嚴重的重男輕女思想，男孩生病，父母送他們住院的比例較大，女孩生病，父母可能更多地選擇門診治療或自我醫(yī)療[5，8]。為此，政府和有關(guān)部門要大力推進維護女童權(quán)益的法律，法規(guī)，政策，出臺有利于女孩健康成長的優(yōu)惠政策，關(guān)愛女孩，關(guān)心女孩健康成長，讓所有的孩子在生病時都能享受到同等待遇的醫(yī)療服務(wù)[8-9]。

3.3 地域差異未成年人的住院率的影響不容忽視

本研究中，城中村的住院率高于非城中村。王亮通過對農(nóng)村和城市同齡兒童的體質(zhì)對比得出，農(nóng)村兒童和城市兒童在體重、肺活量、胸圍等指標的差異程度顯著，綜合評價農(nóng)村兒童的發(fā)育水平比同期同齡的城市兒童晚1-2年[10]?？梢?，農(nóng)村兒童的體質(zhì)弱于城鎮(zhèn)兒童也是導(dǎo)致城中村未成年人住院率大于非城中村的原因之一。同時城中村的生活環(huán)境相較于非城中村差，衛(wèi)生條件也是造成住院率不同的原因之一。為此，相關(guān)部門應(yīng)重視城中村和農(nóng)村地區(qū)未成年人的健康教育工作，貫徹落實《學(xué)校體育衛(wèi)生工作條例》，為未成年人創(chuàng)造鍛煉身體、增強體質(zhì)的條件。同時應(yīng)注重對城中村和農(nóng)村未成年人家長的宣傳教育，使未成年人養(yǎng)成健康的生活方式，降低生病住院的次數(shù)。

3.4 完善未成年人醫(yī)療保險制度

本次調(diào)查的未成年人中，有60.4%(923人)參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，4.6%(71人)參加了新農(nóng)合，5.7%(87人)參加了商業(yè)保險， 29.2%(446人)參加了其他保險。不同參保人群的住院率存在差異。完善未成年人的醫(yī)療保障制度可以在一定程度上減少此差異，但目前我國專門針對未成年人醫(yī)療保險的法律法規(guī)還沒有出臺。2001年，中國紅十字基金會和兒童醫(yī)院開展的醫(yī)療互助基金項目中，0-5名未成年人每年需要支付60元，6-18名未成年人需要每年交50元。一旦參與者受傷或因疾病住院，持兒童醫(yī)院基金醫(yī)療證和一張的結(jié)算住院費用單作為證明就可報銷，每人每年最高累計支付額為10萬美元，但由于缺乏相關(guān)的法律和制度保護，未成年人家庭醫(yī)療支出仍然占有較大的比例。建立和完善未成年人醫(yī)療保險制度，關(guān)鍵是通過法定途徑界定未成年人健康保險的資金來源和組織機構(gòu)，因為未成年人的年齡不同，所在地區(qū)不同，家庭收入水平差異造成實際的醫(yī)療費用存在某種程度的差異，因此相關(guān)政府部門急需制定出一整套針對未成年人的繳費、報銷與支付的醫(yī)療保險政策[11]。

3.5 加大政府醫(yī)療投入

研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)查總住戶中，隨著收入的增加，未成年人的住院率有所提高。在一個家庭中，家長是家庭的主導(dǎo)者，未成年人父母的收入水平勢必會對兒童生病時是否住院，去哪里住院產(chǎn)生影響[12]。有研究表明，大多數(shù)人(尤其是老年人，失業(yè)人員和低收入人群等)把住院醫(yī)療費用當(dāng)作其是否住院的一個重要影響因素。因此，從醫(yī)院角度來講，首先要改善醫(yī)院環(huán)境，加強醫(yī)療設(shè)備建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量，增強醫(yī)院對高收入人群的吸引力;同時應(yīng)積極響應(yīng)國家的有關(guān)政策，取消藥品加成，盡量使用低收入人群負擔(dān)的起的基本藥物，增強醫(yī)院對低收入人群的吸引力[13]。從政府角度來講，對于低收入兒童的父母，政府應(yīng)該根據(jù)新醫(yī)改政策，適當(dāng)增加政府的醫(yī)療保健支出，提高醫(yī)療保險和醫(yī)療補助制度，提高基本醫(yī)療保險的覆蓋面，使人人都有獲得基本衛(wèi)生保健的機會，同時應(yīng)重視兒童的健康，提高兒童的醫(yī)療保險待遇，從而減輕低收入家庭醫(yī)療支出，在一定程度上緩解“看病難、看病貴”問題。

[1]盧祖詢.社會醫(yī)學(xué)[M].北京.科技出版社，2003.

[2]王曉茵，劉雅婧，張春妍.1994-2001年我院兒科住院患兒疾病及死亡原因分析[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2003，5(3):253-255.

[3]黃湘雯，郴州市2008-2010年住院兒童疾病構(gòu)成及家長擇院影響因素研究[D].衡陽：南華大學(xué)，2012.

[4]王曉雯， 王鋒， 劉鵬，等. 烏魯木齊市兒科7年住院病例分析[J]. 實用臨床醫(yī)學(xué)， 2005， 6(5): 115-117.

[5]韋祁山， 汪玉堂. 婦幼保健院兒科住院患者疾病譜分析[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2007， 9(17): 163.

[6]朱紅雨， 陳昌禮. 2000-2005年28717例住院兒童疾病譜分析[J]. 中國兒童保健雜志， 2007， 15(5): 549-551.

[7]蔣萍. 社會統(tǒng)計學(xué)[M]. 北京: 中國統(tǒng)計出版社， 2009.

[8]林立， 李昌崇， 謝作楷. 1998-2005年住院兒童病例分析[J]. 中國兒童保健雜志， 2007，15(5): 526-528.

[9]楊建南，郭小林。四川省106649例5-14兒童住院疾病譜分析[J]. 信息分析利用，2011，8(6)：54-55.

[10]王亮，湖南省農(nóng)村留守兒童與城市兒童體質(zhì)比較分析——以湘北地區(qū)為例[J]. 運動，2012(2):12.

[11]龔勛，武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險未成年人適宜繳費水平模型研究[D]，武漢：華中科技大學(xué)，2011.

[12]彭奕華，徐新，高凌俊，等.韶關(guān)市居民就醫(yī)傾向影響因素分析[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，13(1):64-65.

[13]邢永杰，呂愛芝.關(guān)于醫(yī)院服務(wù)營銷的分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2003， 19(1):34-35.