陳 龍，張瑞宏，王 凱，馮 蕾

（1.云南大學公共管理學院，云南 昆明，650091；2.美國國際人口服務組織，云南 昆明，650000）

歐洲公立醫(yī)院公私伙伴關系改革研究*

陳 龍1，張瑞宏1，王 凱2，馮 蕾1

（1.云南大學公共管理學院，云南 昆明，650091；2.美國國際人口服務組織，云南 昆明，650000）

文章對歐洲近期的公立醫(yī)院公私伙伴關系改革進行了回顧總結，首先介紹了歐洲公立醫(yī)院公私伙伴關系的分類。其次分析其關鍵成功因素，最后總結歐洲公立醫(yī)院公私伙伴關系對我國公立醫(yī)院改革的啟示。

歐洲；公立醫(yī)院；公私伙伴關系

20世紀70年代歐洲的經(jīng)濟增長減緩使一些國家在醫(yī)療衛(wèi)生費用支出上面臨雙重挑戰(zhàn)，一方面，隨著醫(yī)療費用的過快增長加大了財政支出的負擔，政府不得不慎重安排自己的公共開支，另一方面，老齡化帶來的醫(yī)療需求壓力，又迫使政府不得不增加預算。因此，一些歐洲國家的政府紛紛將目光投向私人部門，期望從私人部門獲得更多的幫助和支持，例如資金和改進服務質量，以便建設和翻新醫(yī)療服務基礎設施和開發(fā)先進的醫(yī)療技術。

一、歐洲公立醫(yī)院公私伙伴關系運用背景

在歐洲許多國家，大部分的醫(yī)院都是在19世紀建造的，意大利醫(yī)院的平均使用時間為65年，而愛爾蘭75%的急診公立醫(yī)院建造于1960年之前，只有17%的醫(yī)療機構“非常適合”衛(wèi)生保健的提供標準，這些公立醫(yī)院已經(jīng)無法適應日趨變化的新形式，上世紀90年代，歐洲許多公立醫(yī)院急需進行現(xiàn)代化更新。

在歐洲，政府提供全民免費醫(yī)療是消除政治不滿的主要手段，同時也是其標榜福利國家的政策體現(xiàn)。歐盟80%的醫(yī)療服務成本的融資來自公共部門，或者是通過全民醫(yī)療保險，或者是國家直接支付。［1］然而，上世紀90年代，歐洲部分國家面臨日益緊縮的財政預算限制，新建或翻新公立醫(yī)院面臨巨大的資金缺口。在英國，決策者意識到對醫(yī)院持續(xù)投資的必要性，并且認識到對老醫(yī)院的修繕比建造新醫(yī)院更昂貴和不適宜。［2］在此背景下，1992年，英國財政部啟動了一個計劃，私人融資倡議（Private Financial Initiative，PFI），其目的在于將財政資金限制對公共建設的影響降到最低。PFI在英國很快推廣使用，在公立醫(yī)院基礎設施建設上體現(xiàn)最為明顯，很快PFI成為歐洲公立醫(yī)院實現(xiàn)現(xiàn)代化的一個理想工具。由于PFI的實質就是公私伙伴關系 （Public Private Partnerships，PPP），因此，各國更多使用PPP這個概念描述這種合作關系。

二、歐洲公立醫(yī)院公私伙伴關系的主要類型

PPP是公共部門和私人部門之間的一種合作關系，它建立在雙方各自經(jīng)驗的基礎上，通過適當?shù)馁Y源分配、風險分擔和利益共享機制來滿足事先清晰界定的公共需求。［3］

PPP在英國獲得的廣泛成功推動了歐盟將PPP作為解決社會發(fā)展項目的重要手段。20世紀90年代末，歐盟要求其境內(nèi)所有超過500萬歐元的項目都必須向公共部門和私人部門公開招標以提高效率。［4］世界銀行2006年總結了歐洲多個國家的公立醫(yī)院PPP案例，認為PPPH（PPP in Health Sector）的主要類型為：業(yè)務外包、特許經(jīng)營、PFI和私有化。

（一）業(yè)務外包

業(yè)務外包，指公共部門與私人部門通過服務合同、管理合同、建設和維護合同、混合合同和租賃合同等聯(lián)合提供一種特定的服務。例如，IT系統(tǒng)、消毒、餐飲、人力資源管理、藥品采購等合同。業(yè)務外包可以分為臨床業(yè)務外包和非臨床業(yè)務外包。［5］臨床服務外包案例：西班牙瓦倫西亞政府與托雷維耶哈臨時金融財團合作的托雷維耶哈醫(yī)院項目，醫(yī)療服務由私人部門提供。歐洲PPP大部分外包合同是非臨床服務外包。案例有德國衛(wèi)生與社會事務部與IBM公司聯(lián)合建設的遠程健康信息系統(tǒng)（IT系統(tǒng)），幫助公立醫(yī)院實現(xiàn)共享信息和控制醫(yī)療服務質量。丹麥政府與MedCom和IBM聯(lián)合開發(fā)的國家電子健康門戶網(wǎng)站，通過該門戶實現(xiàn)病患與全科醫(yī)生（GP）的交流。奧地利福拉爾貝格州衛(wèi)生部門與SteriLog公司合作為當?shù)厝夜⑨t(yī)院提供消毒服務。德國理查德診所的餐飲服務由私人餐飲公司Zehnacher提供。［6］

（二）特許經(jīng)營

特許經(jīng)營主要是對現(xiàn)有的基礎設施和新基礎設施進行管理、運營。在不同的合同中，私人部門負責設計、建設和運營新醫(yī)院或翻新醫(yī)院。特許經(jīng)營是PPP的基本形式，包括了TOT（轉讓-運營-移交）、BOT（建設-運營-移交）和其他類型。在公立醫(yī)院的改擴建中，DBFO（設計、建造、融資和運營）合同最為常見，私人部門投資，然后從運營中來收回投資和獲得回報。特許經(jīng)營最大的好處是將風險從公共部門完全轉移到私人部門，但是通常這種情況，政府會給私人部門做擔保人。2006年，西班牙瓦倫西亞政府與托雷維耶哈臨時金融財團合作的托雷維耶哈醫(yī)院項目，該項目被稱為“阿爾西拉模式”（Alzira model），就是一個典型的DBFO模式，私人財團負責醫(yī)院的設計、建造、融資和運營。［7］

（三）私人融資倡議

PFI通常包括了特許經(jīng)營。公共衛(wèi)生部門往往通過私人部門獲得資金來投資醫(yī)療服務。這種方式主要在英國運用，私人財團進入政府長期融資計劃中，融資、建造和管理（較少）新項目，例如，一個財團資助醫(yī)療設施的建設，再租給政府的合作伙伴關系。PFI項目中，一直有一個持續(xù)的成本效益問題備受關注，作為一項長期項目，政府每年（分期）向私人部門支付當初的建設成本，還有私人部門提供的非臨床服務成本，這就需要和傳統(tǒng)的政府采購進行比較，才能評估政府采用PFI的做法在經(jīng)濟上是否妥當，英國財政部為此開發(fā)了一個指標叫公共部門比較值（PSC），其就是用來衡量PFI的資金最佳使用價值（VFM）的指標。2001年，英國國家醫(yī)療衛(wèi)生服務體系（NHS）與Bywest公司合作建設西米德爾塞克斯大學醫(yī)院項目。Bywest公司負責設計、重新開發(fā)、建設、融資和運營這個醫(yī)院設施35年，有可能延長至60年。同時提供支持服務，包括餐飲、搬運、安全、保潔、維護和物品供給。NHS將繼續(xù)管理醫(yī)院，通過公共部門籌集資金并提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，例如護理、臨床醫(yī)護人員、藥品和治療診斷服務等。當然，這些服務都是政府買單。［8］

（四）其他類型

私有化指將公共基礎設施的所有權轉移或出賣給私人部門，同時包括所有風險。私有化往往包括部分私有化和全部私有化。部分私有化又包括股權轉讓、資產(chǎn)轉讓等。2003年，羅馬尼亞將8家公立醫(yī)院的透析門診私有化，首先向私人部門租賃醫(yī)院的透析門診，私人部門負責將原有的工作場地升級建設、添置新設備，然后為醫(yī)院的病人服務，透析服務由政府定價。完全私有化即政府將公立醫(yī)院賣給私人部門，由私人部門進行經(jīng)營。例如，瑞典的公立醫(yī)院私有化。1994-1998年，瑞典斯德哥爾摩郡議會將圣戈蘭醫(yī)院轉變?yōu)橐患曳菭I利公共控股公司，1999年后正式出售給以營利為目的的民營股份公司Capio。成為瑞典第一家私立醫(yī)院。［6］

免費進入指私人部門不需要合同就可以參與到項目中來，這樣運營和投資的成本都轉移到了私人部門。而且，政府不需要做任何的擔保，政府只需要提供支持即可，這種支持主要體現(xiàn)在財務激勵措施上，例如，稅收減免。

三、歐洲公立醫(yī)院公私伙伴關系關鍵成功因素

要讓公立醫(yī)院從公私伙伴關系中受益，PPP整個過程必須有充分的準備、強有力的執(zhí)行和監(jiān)控，還必須要有靈活的調(diào)整機制。本文將從主體因素和治理工具兩個關鍵分析點分析歐洲公立醫(yī)院公私伙伴關系的關鍵成功因素。

（一）準備階段

1.主體

（1）政府主導。在政策支持和土地獲得上，政府發(fā)揮著無可替代的作用。（2）明確政府與醫(yī)院的關系。PPP項目的進展完全取決于政府的決心和政策出臺的速度和方向。（3）政府必須解決PPP過程中產(chǎn)生的超出醫(yī)院控制能力范圍的問題。（4）早期的協(xié)商中，盡可能地讓所有利益相關方參與。

2.治理工具

（1）建立一個專門的負責機構貫穿PPP項目始終。（2） 確定一系列的項目目標和質量指標。（3）評估風險和制定緩解風險的計劃。（4）項目價值評估對比值。例如英國財政部使用的公共部門比較值（PSC），用來衡量資金的最佳使用價值（VFMB）。（5）確保投標過程的透明和有效。建立一個有效的監(jiān)督和評估機制。（6）試點方案。在完全展開之前可以通過試點來確保成功。

（二）實施階段

1.主體

（1）確保在競爭的環(huán)境下選擇私人合作伙伴。PPP項目向市場進行招標，如果沒有三個以上的競爭者，則無法通過競爭來降低成本，如果少于三個，則需要調(diào)整方案增加項目的吸引力。（2）招標過程向私人部門公開公共部門比較值，讓私人部門明確公共部門的資金最佳使用價值（VFMB），從而有一個投標參考。（3）兩個關鍵過程的控制，即尋求報價（RFQ）和平衡成本效益（RFP）。在RFQ過程，聽取私人部門的利益述求，了解其情況，通常包括物業(yè)發(fā)展、設施設計、建造、租賃和融資能力。RFP的目的是決定醫(yī)院打算購買什么，規(guī)定合作的內(nèi)容和形式，設置評估成果的標準，制定適當?shù)奶幜P措施。（4）合作的私人部門必須有較強的承擔社會責任的愿望和能力。

2.治理工具

（1）通過制定詳細的質量、性能標準和目標來確保效率的實現(xiàn)。（2）提供以病患為中心的醫(yī)療服務。（3）透明的問責制和風險管理。（4）直接用于臨床的資金保障。在合同開始以前的過渡時期，政府必須提供過渡資金，保證醫(yī)院的正常運行。（5）宣傳計劃。政府必須向社會宣傳該計劃，回應社會關切。

（三）評估調(diào)整階段

1.主體

（1）公共部門和私人部門溝通暢通，并引入獨立的第三方作為評估主體。成功的PPP需要專家和專業(yè)咨詢機構的參與，同時也是很好的評估方。（2）相對獨立的審計。

2.治理工具

（1）平衡成本和效益。合作雙方設置評估標準和結果處置辦法。（2）質量保證和性能監(jiān)控必須是持續(xù)不斷的，并有一個不斷改進的管理機制。（3）設置合同終止條款。一般合同終止的原因有三種情況，一方出現(xiàn)阻礙；政府政策變動和不可抗力。（4）開發(fā)PPP項目指南。（5）在網(wǎng)絡上公布執(zhí)行和進展情況。

以上三個階段的治理，關鍵在于選擇適宜的方案?？偟膩碚f，主要還是遵循公共管理的基本原則，程序合法、透明、中立、聽取向對方的意見、合理可行。

四、歐洲公立醫(yī)院公私伙伴關系對我國公立醫(yī)院建設的啟發(fā)

2009年，我國提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保成為了改革的三個重要組成部分。醫(yī)療改革方面，公立醫(yī)院是主要對象，目的是為了緩解“看病難、看病貴”。歐洲公立醫(yī)院PPP在某種程度上解決的是“看病難”的問題，政府通過PPP融資，新建或擴建公立醫(yī)院，目的是使醫(yī)院實現(xiàn)現(xiàn)代化，同時緩解公立醫(yī)院排隊就醫(yī)問題，同時，利用專業(yè)的醫(yī)療公司，提供更優(yōu)質的臨床和非臨床服務，值得我國的公立醫(yī)院借鑒。

（一）轉變政府角色

通過PPP可以實現(xiàn)政府在醫(yī)療服務提供的角色轉變。首先，作為基本醫(yī)療服務的提供者，政府不再是直接的生產(chǎn)者，不再是劃槳者，而轉變?yōu)楣吆驼贫嫒恕Ｆ浯?，讓政府從管理責任中抽離出來，不再管理醫(yī)院的日常事務和發(fā)展問題，而是專心于制定政策，將精力主要投向全局性的戰(zhàn)略。

（二）提供資金加大醫(yī)療服務供給

PPP能幫助政府在較短時間內(nèi)通過私人部門籌集資金新建、改建和擴建大批公立醫(yī)院，全面改善醫(yī)院就診條件和就醫(yī)環(huán)境，加大政府醫(yī)療服務供給，從根本上解決“看病難”問題。隨著我國城鎮(zhèn)化建設的不斷推進，政府推動的城市化建設壓力越來越大，許多地區(qū)政府完成了純公共物品建設，例如公共交通和水電工程，已經(jīng)背上了巨大的財政負擔，而一些準公共物品，例如教育和醫(yī)療，則已經(jīng)力不從心，政府能提供的只剩土地供給和政策優(yōu)惠了。此時，PPP恰恰能解決資金的困難，為城鎮(zhèn)化建設提供醫(yī)療基礎設施。

（三）引入私人部門技術和管理經(jīng)驗，提高項目投資效率

私人部門的專業(yè)技術和經(jīng)驗可促進降低建設成本、縮短時間、提高功能設計，私人部門的高效管理模式可以改善建筑和設施的管理，從而保證建筑質量。由于任何超出預算的成本和時間都由私人部門承擔后果，因此能從機制上有效遏制在傳統(tǒng)公共投資中普遍存在的超預算、工程逾期、機制不靈活等弊端。英國國家審計署研究了英國所有的公立醫(yī)院PPP項目后發(fā)現(xiàn)，采取PPP模式新建的醫(yī)院基本沒有工程超預算和工期拖延現(xiàn)象，這些醫(yī)院比按常規(guī)由政府投資的醫(yī)院更快地投入運作。另外，建筑工程的差錯率下降了20%。投資方的利益與建筑的質量和醫(yī)院的經(jīng)營狀況緊緊捆綁在一起，這使得投資方在建造過程中不會偷工減料，建筑工程質量從機制上得到了有效保證。［9］

（四）合作雙方各自分擔了最適合分擔的風險

政府承擔土地使用風險和政策風險，而公立醫(yī)院的投資、設計、建造以及建筑物的長期運營等風險從政府部門轉移到私人部門。政府必須確保有足夠的政治意愿推動PPP項目的實現(xiàn)，這是政府必須承擔的風險，主要表現(xiàn)為政策的持續(xù)性和穩(wěn)定性。私人部門則承擔其他風險，例如建造風險、融資風險和運營風險。

（五）提供優(yōu)質的臨床服務和非臨床服務

歐洲PPP中，臨床服務大多由政府提供，只有西班牙PPP中，私人醫(yī)療集團除了設計建造醫(yī)院外，還提供臨床服務。非臨床服務的提供轉由專業(yè)的私人部門承擔，可以使醫(yī)院專心于臨床服務提供。在我國，這種管理合同已經(jīng)非常普遍，被稱為“后勤服務社會化”，但是其運用范圍比較局限，例如餐飲、綠化和安保。歐洲PPP的非臨床服務使用范圍廣泛，方法靈活，例如IT系統(tǒng)和消毒服務。除此之外，還包括一些臨床支持服務，例如血液透析和腹膜透析，這種模式對于醫(yī)院大型設備購買可以提供借鑒。

（六）引入競爭機制

PPP項目從開始到結束都體現(xiàn)了競爭機制的作用。首先，項目開始招投標階段就實現(xiàn)了“在競爭中授予項目”［8］。項目從多家投標的私人部門中選擇適宜的合作伙伴，使得項目成本得到很好的控制，實現(xiàn)了資金的最優(yōu)使用價值。其次，在提供服務的過程中，公立醫(yī)院、私人醫(yī)院和公私合作的醫(yī)院形成了競爭，使病患有了更多的選擇。最后，市場競爭機制決定了PPP項目的未來走向。滿足不了市場需求的項目必然走向失敗，合同終結。而成功滿足市場需求的項目可能還要繼續(xù)延期。

五、總結

PPP在歐洲運用的時間已經(jīng)近二十年，一些項目的效益已經(jīng)表現(xiàn)出來。PPP幫助歐洲國家較快地實現(xiàn)了公立醫(yī)院的現(xiàn)代化建設，同時改善了醫(yī)療服務質量和效率，滿足了公眾的需求，對我國現(xiàn)階段的公立醫(yī)院提供了一個值得參考的改革路徑。

［1］威廉·考克漢姆.醫(yī)學社會學［M］.中國人民大學出版社，2012：226.

［2］叢晶，等.歐洲公立醫(yī)院私有化的模式及啟示［J］.中國衛(wèi)生資源，2006，（9）.

［3］Barrie Dowdeswell，Michael Heasman.Public Private Partnerships in Health:A Comparative Study.University of Durham，2004.

［4］黃二丹，趙翃雯.公私合作的私人部門回報方式及其在醫(yī)療行業(yè)應用的分析［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2010，（10）.

［5］公立醫(yī)院服務包括臨床服務（例如膽結石手術服務）、臨床支持服務（例如醫(yī)學X光影像）和非臨床服務（例如住院服務）、非臨床支持（例如餐飲、清洗）服務。

［6］Irina A.Nikolic， Harald Maikisch.Public-Private Partnerships and Collaboration in the Health Sector:An Overview with Case Studies from Recent European， The World Bank.2006.

［7］Public-Private Investment Partnerships for Health:An Atlas of Innovation， The Global Health Group University of California， San Francisco August 2010.

［8］達霖·格里塞姆，莫文·K·劉易斯.公私合作伙伴關系：基礎設施供給和項目融資的全球革命［M］.北京：中國人民大學出版社，2008.

［9］郭永瑾.公私合作模式在我國公立醫(yī)院投資建設領域中應用的探討［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2005，（21）.

（責任編輯 李保林）

D035-3

A

1671-0681（2014）03-0140-03

陳龍（1979-），男，貴州鎮(zhèn)寧人，昆明醫(yī)科大學人文學院講師；馮蕾（1981-），女，昆明醫(yī)科大學護理學院講師。

2013-10-09

階段成果：1.國家社會科學基金青年項目“醫(yī)療服務公私伙伴關系研究”（13CGL140）；2.云南省科技廳應用基礎研究計劃自籌項目“公立醫(yī)院公私伙伴關系改革績效評價體系研究”（2013FZ073）；3.云南省教育廳科學研究基金一般項目“昆明市公立醫(yī)院引入社會資本改革研究”（2013Y266）。